危重患者的液体管理课件

危重患者的液体管理李百强南京军区南京总医院普外研究所SICU正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？出入量统计方式水平衡调节通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑尿量↓下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏发热

500ml/d/C(38C以上)胃肠道丢失

腹泻或肠梗阻--常被低估呼吸机/气管切开

湿化不良--很容易被忽略

毛细血管渗漏综合征

重症急性胰腺炎、严重全身性感染组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分液体治疗目的维持机体有效循环血容量--保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体补液细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克

正常血浆蛋白水平200ml血管内容量

低血浆蛋白水平下血管内容量增加>200ml

补液&血管内容量晶体or胶体？晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅20％存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％GS等胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加。晶体与胶体的比较：

a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的2－4倍，扩容时间需2倍；b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。晶体or胶体？争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体补充功能性细胞外液胶体维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!

确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！晶体or胶体?恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理

系统化动态化个体化液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等

导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力-呼吸机影响CVP的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：

液体负荷试验&持续测量对照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside

液体管理—动态化年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理—个体化容量负荷试验

用于血流动力学不稳定患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验-液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验-意义定量的客观指标替代了主观判断

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主张限制输液者的观点EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

强调对脓毒症的早期认识及早期干预在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的益处明显推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）

SSC2008指南2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期脓毒症:血流动力学比较DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT结果能否用于ICU临床？EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同：急诊就诊者ScvO2为49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2>65%时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-复苏前期：患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出现指导临床当患者出现“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到来了。临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症、呼吸功能不全、机械通气接踵而来。ICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263

在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600

液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。危重症患者初期治疗的目标

尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2/VO2平衡。严重的组织缺氧是致命的组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）治疗过程-动态

对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。治疗再评估调整治疗评估液体复苏--负面影响胸腹腔积液组织水肿ＡCSAKI低体温凝血功能异常让病人活下来！

危重患者液体治疗-常见误区CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使CVP达到12mmHg,以除外低血容量《医学参考报--重症频道》小结液体管理是危重症患者救治成功的基础液体管理需要系统化、动态化、个体化休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响

科学评估

谨慎处理

动态观察

群策群力

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。61HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡62如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通66做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前