传染病学-霍乱课件

霍乱

（Cholera)传染科朱勇根2020年10月2日1全球霍乱流行现状

2006年全球共有56个国家和地区向WHO正式报告霍乱101383例，死亡2345例，其中非洲95560例，占94%，病例数较２００5年下降９％，但死亡数增加２４％。2020年10月2日21995-2004年全球报告霍乱的国家/地区数和例数引自:2020年10月2日3

我国卫生部公布了2007年全国报告霍乱164例,死亡0例较2006年上升2.46%据估计：报告的例数大约为发病数的１０％左右

2020年10月2日4历史回顾&16世纪已有对印度大陆霍乱流行的描述&1817始从印度传往世界各地，造成6次世界大流行（古典生物型）&1961年始第七次大流行（埃尔托生物型）&1992年始“第八次”大流行（O139）?2020年10月2日5概述霍乱弧菌引起烈性肠道传染病发病急，传播快亚洲、非洲腹泻的重要原因国际检疫传染病我国两种甲类传染病之一临床特点：剧烈腹泻、呕吐重者脱水、休克及肾衰2020年10月2日6病原学病原体：霍乱弧菌分三群：

O1群

古典生物型埃尔托生物型（较轻）是主要的致病菌不典型O1群一般不引起霍乱非O1群O139型1992年发现新血清型2020年10月2日7病原学霍乱弧菌（vibriocholera）

1883年由Koch从霍乱病人粪便中分离出。特点：G-，弧形或逗点状，兼性厌氧。鞭毛、菌毛、荚膜（O139）运动极活跃，呈穿梭状或鱼群样运动碱性环境生长繁殖快对干燥、加热、消毒剂敏感

自然环境中存活时间长2020年10月2日81883年由RobertKoch首先发现霍乱弧菌2020年10月2日9图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛，运动活跃2020年10月2日10图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛2020年10月2日11图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状2020年10月2日12病原学致病因素

霍乱肠毒素（CT）最主要的致病因素粘蛋白溶解酶粘附素毒素协同菌毛（定居因子）内毒素2020年10月2日13流行病学传染源病人和带菌者(carrier)传播途径消化道传播

传播方式

污染水源和食物（最主要）生活接触、苍蝇传播细菌污染鱼、虾等水产品易感性(susceptibility)普遍易感。隐性感染多，显性感染少。病后有一定的免疫力，可再感染。2020年10月2日142020年10月2日15流行特点流行久，范围广，七次世界大流行新的血清型（O139）流行季节性夏秋季，7~10月为多。地区性印度为古典生物型霍乱的发源地，印尼为EI-Tor型的发源地。我国沿海地区多见。2020年10月2日16O139霍乱流行特征无家庭聚集性发病以成人为主（74%），男多于女主要经水和食物传播为新的流行株，人群普遍易感与O1群无交叉免疫现有霍乱菌苗对O139无保护作用2020年10月2日17我国霍乱流行情况七次世界大流行均受波及外来性古典生物型被控制EI-Tor型流行应警惕O139型的流行2020年10月2日18发病机制及病理解剖发病相关因素机体免疫力食入弧菌的数量、生物型

霍乱肠毒素是主要致病因素

2020年10月2日19发病机制

霍乱弧菌经口入胃后，一般可被人体正常的胃液杀灭，但当胃酸分泌减少，或因侵入的弧菌量足够多，胃酸不能将其全部杀灭时，霍乱弧菌通过胃进入小肠并保持活力。通过定居因子吸附于小肠粘膜，当霍乱弧菌到达富有营养和胆盐的小肠碱性环境大量繁殖，借鞭毛运动及其蛋白酶的作用，穿过肠粘膜上粘液层，在毒素协同调节菌毛A和粘附因子作用下，粘附于小肠粘膜上皮细胞的刷状缘上迅速繁殖，产生霍乱肠毒素。2020年10月2日20发病机制霍乱的剧烈腹泻是由霍乱肠毒素所引起的。霍乱肠毒素由A、B两个亚单位组成。B亚单位与小肠上皮细胞膜的特异性受体神经节苷脂结合后，A亚单位进入到细胞内，激活腺苷酸环化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）变成环磷酸腺苷（cAMP），由于细胞内cAMP浓度急剧增高，促进细胞内一系列酶促反应的进行，刺激隐窝细胞过度分泌氯化物、水和碳酸氢盐，同时抑制肠粘膜绒毛细胞对钠的正常吸收，以至出现大量水和电解质聚集在肠腔，超过肠道的正常吸收功能，因而出现剧烈的水样腹泻及呕吐。2020年10月2日21发病机制

霍乱肠毒素作用于肠道杯状细胞，分泌大量粘液，此外，腹泻导致的失水，胆汁分泌减少，形成米汤样或米泔状大便。O139霍乱弧菌的霍乱肠毒素产量与O1群相当或多于O1群，故O139霍乱病情较重。体液的大量丢失，导致严重脱水及周围循环衰竭、电解质紊乱以及酸碱平衡失调。霍乱的发病机制并非小肠上皮细胞的器质性损伤和明显炎症存在，而是肠粘膜生理功能失调的结果。2020年10月2日22发病机制B—与细菌粘附AC活性增强H2O、CL-、HCO3-分泌增强Na+

重吸收减少大量水、电解质丢失脱水、休克、急性肾衰CTA—毒素活性返回细胞内cAMP增加2020年10月2日23病理生理水和电解质紊乱脱水，循环障碍肾功衰竭，代谢性酸中毒2020年10月2日24病理解剖病人死亡后尸体解剖主要为严重脱水表现，尸体迅速僵硬，皮肤干而有许多紫红色斑点。皮下组织及肌肉干瘪。心、肝、脾等脏器缩小。肠腔内充满米泔水样液体，偶见血水样物。胆囊内充满粘稠胆汁。小肠粘膜肿胀、充血、松弛，主要位于十二指肠、空肠及回肠。肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮细胞浊肿、变性及坏死。其它内脏及组织亦可见有出血及变性。2020年10月2日25临床表现潜伏期短1～３天短者３～６小时长者７天古典型重型较多，轻型较少埃尔托型轻型较多，重型较少多数突然起病2020年10月2日26典型病人临床表现1.泻吐期2.脱水虚脱期3.反应期及恢复期2020年10月2日27泻吐期剧烈腹泻首发多无腹痛、里急后重及发热

大便次数数次甚至数十次，重者溢出

性状黄水样或清水样

米泔样，洗肉水样粪质少，无粪臭，略带鱼腥无脓细胞呕吐喷射状。呕吐物性质与大便相仿2020年10月2日28脱水虚脱期脱水表现口渴、眼眶凹陷、声嘶、舟状腹、“洗衣工”手急性肾衰少尿或无尿电解质紊乱（尤其低血钾）代谢性酸中毒肌肉痉挛循环衰竭本期持续2～３天2020年10月2日29示霍乱患者舟状腹2020年10月2日30示霍乱患者洗衣工脚2020年10月2日31脱水程度轻度失水1000ml,儿童70~80ml/kg中度失水3000~3500ml。

儿童80~100ml/kg重度

脱水程度>体重的8%（儿童>10%)成人4000ml。儿童100~120ml/kg。2020年10月2日32反应期及恢复期症状消失，尿量增加，体温回升正常反应性发热T38~39°C儿童多见，持续1~3天。与肠毒素吸收有关。2020年10月2日33临床类型分型依据：脱水程度、血压、脉搏及尿量分型：

轻型（〈10次，无脱水）

中型（10-20次，失水、BP下降,少尿）

重型（循环衰竭、血压下降、无尿）

中毒性霍乱（干性霍乱）2020年10月2日34O139型临床特点病情重有发热、腹痛、血便可有菌血症2020年10月2日35并发症急性肾功能衰竭急性肺水肿低钾综合征循环衰竭2020年10月2日36实验室检查血液检查（血液浓缩）尿液检查粪便检查（最重要）血清学检查：双份血清滴度增加4倍有意义2020年10月2日37粪便检查常规1/2有粘液，镜检见少数白细胞细菌学检查：

直接镜检染色悬滴检查制动试验

分离培养增菌培养鉴定分型血清学检查，PCR检测

大便返回快速诊断2020年10月2日38

霍乱弧菌培养菌落2020年10月2日39

示悬滴检查霍乱弧菌2020年10月2日40诊断标准有下列情况之一者，可诊断为霍乱：有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可诊断。疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。2020年10月2日41疑似诊断具备以下之一者：具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者。返回2020年10月2日42鉴别诊断

（尤其是轻症患者）非O1群霍乱弧菌性肠炎急性细菌性胃肠炎病毒性胃肠炎急性细菌性痢疾返回2020年10月2日43预后影响因素：霍乱弧菌的生物型病情轻重治疗是否及时和正确年龄及体质并发症2020年10月2日44死亡原因循环衰竭急性肾功能衰竭返回2020年10月2日45原则严格隔离

及时补液（关键）辅以抗菌和对症治疗治疗2020年10月2日46治疗方法消毒隔离及时补液抗菌治疗对症治疗2020年10月2日47治疗——消毒隔离按甲类传染病严格隔离确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物严格隔离，彻底消毒症状消失后6天并隔日连续三次粪便培养阴性才能解除隔离返回2020年10月2日48补液治疗—关键治疗目的：及时补充液体和电解质原则：早期、迅速、足量，先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾。补液方式

静脉补液—主要为重度及不能口服的中度患者，是主要的补液方式

2020年10月2日49口服补液—适用于轻型及中、重型经静脉补液后纠正休克者。

用来纠正部分累积丢失量、全部继续丢失量和生理需要量。2020年10月2日50静脉补液—液体选择液体选择：541溶液为主。或321溶液541溶液成份：氯化钠5g碳酸氢钠4gL氯化钾1g50%G.S20ml2020年10月2日51静脉补液—液体选择3:2:1溶液：5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠1份2020年10月2日52静脉补液—补液量液体量根据失水程度而定

成人：轻度失水3000～4000ml/d中度失水4000～8000ml/d重度失水8000～12000ml/d2020年10月2日53静脉补液—补液量

儿童：轻型100～150ml/kg中型150～200ml/kg24小时内重型200～250ml/kg返回2020年10月2日54静脉补液—速度中度以上病人最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体。注意出现心衰及急性肺水肿2020年10月2日55口服补液（ORS）成份葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g水1000ml2020年10月2日56抗菌治疗—辅助治疗液体疗法的辅助治疗目的：缩短病程减少腹泻次数迅速清除病原菌2020年10月2日57诺氟沙星（Norfloxacin)成人200mgt.i.d疗程3日

环丙沙星（Ciprofloxacine)成人250～500mgb.i.d疗程3日注意：儿童不宜服用抗菌治疗—药物选择2020年10月2日58抗菌治疗—药物选择多西环素（Doxycycline）成人200mgb.i.d疗程3日儿童3mg/kgb.i.d疗程3日注意：<8岁不宜服用2020年10月2日59抗菌治疗—药物选择复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）成人2片/次，每日2次，疗程3日儿童30mg/kg/日，分2次服用氨苄西林(Ampiciline)

2020年10月2日60抗菌治疗—O139型药物选择敏感药物四环素氨苄西林氯霉素红霉素头孢唑啉环丙沙星耐药株SMZ-TMP链霉素呋喃唑酮返回2020年10月2日61对症治疗纠正酸中毒纠正休克和心力衰竭纠正低血钾急性肾功能衰竭返回2020年10月2日62预防控制传染源切断传播途径提高人群免疫力2020年10月2日63预防—控制传染源

及时发现病人并隔离治疗，作好疫源检索是控制霍乱流行的重要环节。措施：建立腹泻肠道门诊密切接触者行粪检和预防性服药国境卫生检疫和国内交通