欧洲指南要点解读培训课件

高血压病是一种独立的慢性病,是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病的重要危险因素。血压从110/75mmHg(1mmHg=01133kPa)起,每升高20/10mmHg，心血管病风险增加1倍。世界范围内,每年710万人死于高血压,占所有死亡人数13%。我国高血压的患病率高达18.8%,每年用于高血压的医疗费达366亿元。我国高血压的知晓率、服药率和控制率分别仅为30.12%、24.17%和6.11%。1欧洲指南要点解读7/29/2023背景2003年,欧洲高血压学会和欧洲心脏学会(ESH/ESC)联合公布了高血压的诊治指南,被广泛接受和引用。随着近年来大量循证医学证据的出现,ESH/ESC于2007年公布了新的高血压指南。新指南在保持了2003年指南的框架的同时,总结近年来的高血压领域的新进展,对高血压的诊断和治疗策略方面的进行了相应的更新,更加重视事件的预防,强调高血压不是孤立性疾病,需要总体的评估和预防。2欧洲指南要点解读7/29/2023一、高血压诊断3欧洲指南要点解读7/29/2023高血压定义和分类分类收缩压

舒张压理想血压<120和<80正常血压120-129和/或80-84正常高值血压130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110ISH≥140和<90*为避免和总的心血管危险性量化相混淆,新指南去除了轻、中和重度高血压的说法。*ISH:单纯收缩期高血压

4欧洲指南要点解读7/29/2023血压的测量24h动态血压监测(ABPM)能更好地预测高血压患者远期心血管事件的风险。推荐在以下情况进行ABPM检查:诊室血压差异较大、总体心血管危险性低而诊室血压高、家庭自测血压与诊室血压有明显的差异、药物治疗反应差、怀疑患者存在低血压(尤其老年和糖尿病患者)以及孕妇高血压疑诊先兆子痫。24h平均血压125～130/80mmHg,白天平均130～135/85mmHg,晚上平均120/70mmHg的动态血压和诊室测量140/90mmHg均为诊断高血压的临界水平。5欧洲指南要点解读7/29/2023监测血压目的白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性,而晚上的血压诊断价值更优于白天的血压水平。鼓励患者在家中自行测量血压,可以根据患者在家庭的自测血压对治疗方案进行自我调整,提高降压治疗的效果。家庭自测诊断高血压的水平由2003年指南的135/85mmHg变为130～135/85mmHg。6欧洲指南要点解读7/29/2023高血压分级当患者的收缩压和舒张压分别处于不同分级时，应采用较高的分级进行总体心血管危险的量化，决定药物治疗以及评估治疗效果；应根据收缩压-舒张压高血压中相同的收缩压数值对单纯收缩期高血压进行分级（1、2、3级）。然而，舒张压较低（如60～70mmHg）应被认为是一种额外风险。高血压的阈值（以及是否需要药物治疗）应根据总体心血管危险程度灵活掌握，例如，某一血压值在高危情况下可能难以接受，需要进行治疗，但在低危患者中则是可以接受的。7欧洲指南要点解读7/29/2023二、危险分层8欧洲指南要点解读7/29/2023新指南高血压定义、诊断评估的要点观察性研究提示收缩压（SBP），舒张压（DBP）和脉压（PP）均与心血管危险相关。但DBP低于60-70mmHg可能增加危险。指南强调根据心血管总危险进行危险分层，以决定治疗措施。总危险包括了血压水平，伴发心血管危险因素，靶器官损害（TOD）、糖尿病，心脑血管病及肾脏病。9欧洲指南要点解读7/29/202307指南对高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层10欧洲指南要点解读7/29/2023代谢异常的危险因素和亚临床器官损害在高血压患者中很常见所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据由并存的各种危险因素、靶器官损害和疾病所引起的总体心血管危险进行分类治疗方案的决定（起始药物治疗，血压阀值和治疗目标，联合治疗，他汀类药物和其他非降压药物的使用）应主要依据最初的危险水平。有几种方法可用于总体心血管危险的评估，每一种方法都有各自的优点和局限性。总体危险被分类为危险低度增加、危险中度增加、危险高度增加和危险极度增加，这种分层方法较简单，故建议使用。“危险增加”是指在平均危险的基础上额外增加的危险。总体危险通常以10年内发生心血管时间的绝对危险表示。因其与年龄密切相关，故年轻患者的绝对总体危险较低，即使在血压水平很高且有其他危险因素的情况下也是如此，然而，如果未进行充分的治疗，在数年以后这种情况可能会导致部分不可逆的高危情况。因此在年轻患者中最好使用相对危险（即与该人群平均危险相比增加的危险）以指导治疗。11欧洲指南要点解读7/29/2023危险分层的临床指标危险因素（人口统计学、人体测量学、早发心血管疾病家族史、血压、吸烟习惯、血糖和血脂）靶器官损害→亚临床器官损害糖尿病相关的临床情况12欧洲指南要点解读7/29/2023危险因素收缩压和舒张压水平脉压水平（在老年人群中）年龄（男性>55岁，女性>65岁）吸烟血脂异常：TC>5.0mmol/L（190mg/L）或LDL-C>3.0mmol/L（115mg/L）或HDL-C:男性<1.0mmol/L（40mg/L），女性<1.2mmol/L（46mg/L）或TG>1.7mmol/L（150mg/L）空腹血糖5.6～6.9mmol/l（102～125mg/dL）糖耐量试验异常腹型肥胖（男性腰围>102cm，女性腰围>88cm）早发CV疾病家族史（发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）13欧洲指南要点解读7/29/2023亚临床器官损害心电图提示LVH（sokolow-Lyon>38mm，Cornell>2440mm*ms）或超声心动图提示LVH（LVMI：男性≥125g/m2，女性≥110g/m2）颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm）或有斑块颈动脉-股动脉脉搏波传导速度>12m/s踝肱指数<0.9血浆肌酐轻度增加：男性：115～133umol/l（1.3～1.5mg/dL）女性：107～124umol/l（1.2～1.4mg/dL）估算的肾小球滤过率下降（<60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率下降（<60ml/min）微量白蛋白尿30～300mg/24h或白蛋白-肌酐比值≥22mg/g肌酐（男性）；或≥31mg/g肌酐（女性）14欧洲指南要点解读7/29/2023糖尿病重复测量空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL），或负荷后血糖>11.0mmol/L（198mg/L）注意：在下述5种危险因素中，同时存在3种即表明有代谢综合征：腹型肥胖，空腹血糖异常，BP≥130/85mmHg，HDL-C降低和TG升高（根据上述标准）15欧洲指南要点解读7/29/2023明确的CV或肾脏疾病脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血性发作心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血清肌酐：男性>133umol/L，女性>124umol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周动脉疾病进展性视网膜病变：出血或渗出物，视乳头水肿16欧洲指南要点解读7/29/2023高危/极高危人群收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压>160mmHg而舒张压较低（<70mmHg）糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个下述亚临床器官损害：--心电图（尤其是负荷心电图）或超声心动图提示（尤其是向心性）左室肥厚--超声显示颈动脉壁增厚或有斑块--动脉僵硬度增加--血清肌酐中度增加--估算的肾小球滤过率或肌酐清除率下降--微量白蛋白尿或蛋白尿明确的心血管或肾脏疾病**不再将C反应蛋白作为危险因素。17欧洲指南要点解读7/29/2023三、降压治疗时机的选择和降压治疗的目标18欧洲指南要点解读7/29/2023降压治疗时机的选择根据患者的危险分层来确定降压治疗的时机。高危患者血压处于正常高值(130～139/85～89mmHg),也应该在生活方式改变的基础上进行药物治疗;极高危患者血压在正常水平(120～129/80～84mmHg)即应立即开始药物治疗。19欧洲指南要点解读7/29/2023降压治疗的目标降压治疗的主要目标是最大限度地降低患者远期心血管疾病的总体风险和死亡风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者,血压应至少降至140/90mmHg以下,如能耐受,还应降至更低;对高危和极高危患者,推荐的降压治疗的目标至少<130/80mmHg。联合用药将收缩压降至140/90mmHg以下可能仍有难度,而将收缩压降至130/80mmHg则更加困难,对老年、糖尿病以及合并心血管疾病的患者而言,还应考虑其降压治疗的额外难度。为了更快达到目标血压，在发生明显的心血管损害之前即应开始降压治疗。20欧洲指南要点解读7/29/2023四、高血压的治疗21欧洲指南要点解读7/29/2023改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：–戒烟–减重(及维持体重)–减少酒精过量摄入–体育锻炼–减少盐的摄入–增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。改善生活方式22欧洲指南要点解读7/29/2023降压治疗药物选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身。五大类降压药物：-噻嗪类利尿剂-钙拮抗剂-血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂-血管紧张素受体阻滞剂(ARB)-β-阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。23欧洲指南要点解读7/29/2023降压治疗药物选择代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。24欧洲指南要点解读7/29/2023选择特定的药物时应考虑：1.患者既往使用某类药物的有利或不利经验2.药物对患者心血管危险因素的影响3.患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物4.合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用5.与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性6.无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑25欧洲指南要点解读7/29/2023降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。26欧洲指南要点解读7/29/2023降压治疗：首选药物一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平。应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时。避免或尽量减少副作用。亚临床器官损害左室肥厚：ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管紧张素受体阻滞剂无症状动脉粥样硬化：钙拮抗剂，ACE抑制剂微量白蛋白尿：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂肾功能不全：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂临床事件卒中病史：任何一种降压药物心肌梗死病史：β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂心绞痛：β-阻滞剂，钙拮抗剂心衰：利尿剂，β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂房颤：复发性：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂持续性：β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂肾衰/蛋白尿：ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂,袢利尿剂外周动脉疾病：钙拮抗剂左室功能不全：ACEI临床情况单纯收缩期高血压(老年人)：利尿剂，钙拮抗剂代谢综合征：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙拮抗剂糖尿病：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂妊娠：钙拮抗剂，甲基多巴，β-阻滞剂黑人：利尿剂，钙拮抗剂青光眼：β-阻滞剂ACEI诱发的咳嗽：ARB27欧洲指南要点解读7/29/2023各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样青光眼硬化妊娠黑人高血压28欧洲指南要点解读7/29/2023各种降压药物的适应证之比较ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽房颤代谢综合征29欧洲指南要点解读7/29/2023降压药物的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACE抑制剂妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄血管紧张素1(AT1)受体拮抗剂妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰、高钾血症30欧洲指南要点解读7/29/2023单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗(图3)。31欧洲指南要点解读7/29/2023单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。32欧洲指南要点解读7/29/2023单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗若未达到目标血压将既往用药加至足量换用其他药物，低剂量治疗将既往联合用药加至足量增加第三种药物，低剂量治疗若未达到目标血压2~3种药物联用，足量治疗足量单药治疗2~3种药物联用，足量治疗33欧洲指南要点解读7/29/2023不同种类降压药物之间的联合用药α-阻滞剂β-阻滞剂ACE抑制剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。34欧洲指南要点解读7/29/2023老年人的降压治疗在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率。起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、ACE抑制剂和β-阻滞剂，这与通用指南一致。起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者。35欧洲指南要点解读7/29/2023老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同，即BP<140/90mmHg或更低水平(如能耐受)。许多老年患者需使用2种或2种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度。应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。降压治疗是否有益于年龄≥80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断。36欧洲指南要点解读7/29/2023糖尿病患者的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。目标血压应<130/80mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物。现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应——延缓肾脏损害的出现及进展。37欧洲指南要点解读7/29/2023糖尿病患者的降压治疗•肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。•出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。•肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物。•治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。•因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压。38欧洲指南要点解读7/29/2023肾功能不全患者的降压治疗•肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。•防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。•为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。39欧洲指南要点解读7/29/2023脑血管疾病患者的降压治疗•在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。•降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应<130/80mmHg。•临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。•目前在ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料。40欧洲指南要点解读7/29/2023冠心病和心衰患者的降压治疗•对心梗存活患者早期应用β-阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可降低心梗复发率和死亡率。•伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益。•不同药物及联合用药(包括钙拮抗剂)的益处可能与血压下降程度有关。•有研究显示，最初血压<140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处。41欧洲指南要点解读7/29/2023冠心病和心衰患者的降压治疗•在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病史也有一定益处。（？）•这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用β-阻滞剂、ACE抑制剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗。•应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。•舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。42欧洲指南要点解读7/29/2023女性高血压女性高血压的治疗•男性和女性患者中降压药物的疗效和降压获益可能相近。•鉴于ACE抑制剂和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用，因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性。口服避孕药•口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒中和心肌梗死的风险。•女性高血压患者可选择仅含孕激素的避孕药，但有关这类药物对心血管的影响尚未进行全面的探讨。43欧洲指南要点解读7/29/2023女性高血压•高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂和β-阻滞剂(不常用)进行治疗。•伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油。•鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适宜进行利尿剂治疗。•硫酸镁治疗惊厥有效。44欧洲指南要点解读7/29/2023女性高血压•病情紧急时，选择静脉注射拉贝洛尔、口服甲基多巴及口服硝苯地平进行治疗。•由于静脉注射肼苯哒嗪围产期不良反应过大，不再选用。•高血压危象时，可静脉滴注硝普钠，但应避免长期使用(胎儿氰化物中毒)。•低剂量阿司匹林可作为有早发子痫前期病史女性的预防用药。45欧洲指南要点解读7/29/2023难治性高血压之原因•治疗方案依从性差•改变生活方式失败：–体重增加–大量酒精摄入(NB:酗酒)•持续服用升压药物