中医内科学教案

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位南方医科大学中医药学院系、教研室中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象2004级中西医结合本科授课教师肖长虹职称副教授教材名称《中医内科学》南方医科大学教案首页授课题目中医内科学各论――痿病授课形式大班授课时间2006.12.20－21授课学时4教学目的与要求1.掌握痿病的概念、病因病机特点、诊断要点、辨证要点、治疗原则2.重点掌握痿病的4个证型的临床辨证依据、治法、方药，补充瘀血阻络型3.了解痿病的源流、肺热津伤型痿病的现代研究进展，痿病急性期的处理方法基本内容1.痿病的基本概念、病因病机2.痿病的诊断、辨证、治疗要点3.肺热津伤、湿热浸淫型痿病的分证论治4.脾胃亏虚、肝肾亏虚、脉络瘀阻型的分证论治、小结重点难点1.肺热津伤导致痿病的机理？“治魏独取阳明”的含义？2.分证论治的依据及现代临床常见病的应用主要教学媒体多媒体辅助教学主要外语词汇有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站基本教材：21世纪规划教材《中医内科学》田德祿主编人民卫生出版社，2002年第一版/2005/zynkx/JiaoAn/JiaoAn.asp系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择痿病自学提纲1．痿病的定义是什么？2．谁提出“泻南方，补北方”的治法？3．痿病的证候特征有哪些？4．痿病的病因病机主要有哪几类？病性有何特点？病位和主要有关脏腑是什么？5．痿病和痹病的区别是什么？6．痿病的治疗原则是什么？“治痿独取阳明”含义？7．痿病常见哪几个证型？各证型如何辨治？8．肺热津伤型痿病治疗时有哪些注意点？9．痿病的调摄有哪些主要内容？10．重症肌无力有何治疗进展？讨论纲要[概述]一、定义痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的一种病症。又称“痿躄”－足不能行谓之躄二、源流《内经》有专篇论述。如《素问.痿论》对该病病因、病机、证候、鉴别、治法均有论述：“心气热，胫纵不任地。肝气热，筋膜干，胆泄口苦，筋急。肾气热，骨枯髓减，腰脊不举”病因、证候：“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”分类：皮痿、脉痿、筋痿、骨痿。病机：五脏内热、“肺热叶焦……心气热……肝气热”。治则：“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各顺其时、其月”。“治痿独取阳明”，“阳明者，五脏六腑六海，主润宗筋……”。汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。北宋末年，陈无择《三因极一病证方论》列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点，以“虚”诠释“五脏热”。金元.张子和《儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说》首次鉴别痿病与风、痹、厥的异同。“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此其状未尝同也。故其本源，又复大异。”朱丹溪《局方发挥》、《丹溪心法》专列痿论，大力纠正“风痿混同”之弊，“痿证断不可作风治，而用风药”。病机：“痿之不足，乃阴血也”。治疗用虎潜丸，通过滋阴养血而达到清五脏内热。“泻南方补北方”。（南方：朱雀；北方：真武。以及“清热补肾”之法。）《景岳全书》强调精血亏虚致痿“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”。叶天士《临证指南医案》“肝肾肺胃四经之病”。三、范围多发性神经炎、急性脊髓炎、运动神经元疾病、重症肌无力、多发性肌炎、肌营养不良症、周期性麻痹、癔症性瘫痪或脊髓颅脑损伤等。[证候特征]1．手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上眼泡下垂，重则四肢瘫痪）。2．筋脉弛缓不收（软瘫）。3．肌肉萎缩。[病因病机]痿病的病机主要是四肢筋脉肌肉失养，故出现筋脉弛缓，肌肉萎缩。筋脉肌肉的营养来源于先天肾精、后天气血津液。而肝藏血主筋，肾藏精生髓，脾胃为气血生化之源，肺输布津液，故本病与肝肾肺胃关系密切。病因十分复杂。注：先提问病机，再反推病因肺热津伤作为难点“有渐于湿，以水为事，居处相湿，发为肉痿。”温热疫毒肺热津伤，津液不布邪热未尽居处冒湿湿热浸淫，气血不运手足乏力肥甘厚味后天失养四肢痿思虑劳倦脾胃亏虚，精微不输筋脉筋脉弛缓病久病大病肌肉禀赋不足肝肾亏损，髓枯筋痿失养房劳太过肌肉萎缩外伤跌仆痰瘀阻络，筋脉失养久病入络注意：各种病机常相互转变兼夹主要病位：筋脉、肌肉（肢体筋脉）主要脏腑：肝肾肺胃主要病性：热证、虚证居多病因总以内伤为多。[诊断]1．主症：上肢或下肢，一侧或双侧肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力（软瘫）。甚至瘫痪，日久肌肉萎缩。2．伴随症：由于肌肉痿软无力，可有上眼睑下垂，声嘶低喑，抬头无力，甚则呼吸、吞咽困难。3.病史：由感受外邪或内伤积损的病因，多缓慢起病，也有突然发病。4．神经系统检查：肌力、肌张力下降，肌容积萎缩。可作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学检查，必要时行肌肉活检等。[鉴别诊断]应与痹病、风痱鉴别痹病：以关节，肢体疼痛为主，与本病肢体无力而不痛是根本的区别。但痹病后期，因关节疼痛、屈身不利而导致肢体废用性萎缩。属痹痿合病。风痱（偏枯）：为中风病后遗症，以单侧肢体不能随意运动，废而不用为主症，且伴有口舌歪斜，语言不利，从病史与症状不难鉴别。思考：古代将痿病并入风门的原因？[辨证论治]一、辨证要点1．辨虚实缓急：（1）实：起病急，发展较快，病程短，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。（2）虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。2．辨脏腑病位：病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者，病位多在肺。四肢痿软，食少便溏，腹胀，病位多在脾胃；若下肢痿软无力明显，甚则不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调者，病位多在肝肾。二、治疗原则1.重视调理脾胃：“治痿独取阳明”的含义是补虚、滋阴、清热。阳明为水谷之海，下润宗筋，主束骨而利机关。营养筋脉肌肉的精血津液均赖于脾胃的受纳化生，故调理脾胃在痿病的治疗中有重要意义。既包含补益后天，即益胃养阴、健脾益气，又包含清阳明之热邪，“取”又取走、清除之意，如外感致痿导致的阳明实热证。但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗，尚需辨证论治。2.不可妄用风药：“痿证断不可作风不治”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。3.重视补益肝肾：痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。即“泻南方，补北方”。三．善后调摄1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。2.加强护理（保持功能位，防止挛缩、肉疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅助呼吸，排痰）。3.加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩。[分证论治]一、肺热津伤(一)辨证依据1.主症：病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力，2.兼症：皮肤枯燥，心烦口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌象：舌红，苔黄4.脉象：脉细数（二）辩证分析：温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养——发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥；热邪伤津——心烦口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋润——咽干咳呛；热盛伤津——舌红，苔黄，脉细数。（三）治法：清热润肺，濡养筋脉。（四）方药：清燥救肺汤（《医们法律》）人参、麦冬、甘草——益气养阴生津；桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶——清燥润肺滋阴；生石膏——清肺热。（五）临床应用1.壮热、口渴、多汗：重用石膏，加银花、连翘、知母：清泻肺热2.呛咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川贝：清热润肺止咳3.肺胃阴伤：见身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者用益胃汤加山药、苡仁、谷麦芽等：润胃健脾，固护阳明4.肺热津伤日久转为五脏受灼、肝肾阴亏者，结合滋补肝肾，达到滋水清金之目的。注：1.本证多起病急剧，如急性脊髓灰质炎、GBS。虽有外感，但内热伤津，肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上，润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品，以免更耗津液。2.津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦“治痿者独取阳明”的体现。3.本证久延，肺叶焦，则五脏枯，可转为肝肾精亏，脾胃亏虚之证。4.本型为痿病急性期，病情凶险，注意密切观察二、湿热浸淫（一）辨证依据1.主症：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸，小便赤短2.兼症：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微肿3.舌象：舌红，苔黄厚腻4.脉象：脉濡数或滑数（二）辩证分析湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞——四肢痿软，肢体麻木；湿热浸渍肌肉——肢体困重，微肿；湿热郁蒸，气机不化——发热（身热不扬）；湿热下注——足胫热蒸，小便赤短；湿性粘滞，阻碍气机——胸脘痞闷；湿热内蕴——舌红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。（三）治法清热燥湿，通利筋脉。（四）方药加味二妙散。黄柏、苍术——清热燥湿利湿（苍术燥中焦之湿，黄柏清下焦之湿热）；牛膝、防已、萆藓——利湿，导湿热下行；当归配牛膝——活血养血通脉；龟板——滋阴益肾健骨。（五）临床应用（1）湿盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、苡仁、泽泻：加强理气淡渗利湿；（2）长夏雨季——加藿香、佩兰：分香化浊，健脾除湿；（3）热邪偏胜，身热，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆：清热解毒利湿；（3）热盛伤阴，见形体消瘦，足胫热蒸，心烦，舌红，苔花剥，脉细数——去苍术，加生地、麦冬、玄参养阴清热；（4）肢体麻木，关节活动不利，舌质紫暗，脉细涩——加桃仁、红花、赤芍、丹参：活血通络。注：湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，不仅能解除湿热对筋脉的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者独取阳明”之意。湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦燥之品，及时用清淡滋阴善后三、脾胃亏虚（一）辨证依据1.主症：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩，食少，便溏。2.兼症：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力。3.舌象：舌淡体胖大，苔薄白。4.脉象：脉细弱。（二）辩证分析脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养——肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩；脾失健运——食少，便溏，腹胀；气血生化不足——面浮无华，气短，神疲乏力；气血不足，水湿不化——舌淡体胖大，苔薄白，脉细弱。（三）治法：补脾益气，健运升清（四）方药：参苓白术加散。（《和剂局方》）人参、白术、山药、扁豆、莲肉——健脾益气；茯苓、苡仁——健脾渗湿；陈皮、砂仁——和胃理气；桔梗——药性上扬，升清。（五）临床应用（1）肥人多痰，脘腹胀闷：六君子汤补脾化痰；（2）中气下陷，头晕气短，声低懒言：补中益气汤。（邓铁涛常用）（3）注意危象：宗气衰败，舌体软瘫，吞咽、呼吸困难注：脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现“治痿者独取阳明”。四、肝肾亏损（一）辨证依据：1.主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，重者步履全废，腿胫大肉消脱；2.兼症：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿，或月经不调。3.舌象：舌红少苔4.脉象：脉沉细数。（二）辩证分析肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养——痿病渐成；久则髓亏筋燥——腿胫大肉消脱，痿废不起；肾虚，腰府空虚——腰背酸软;肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡——眩晕，耳鸣，脱发；肾失固摄——遗精或遗尿；肝肾亏虚，冲任失调——月经不调；阴虚内热——舌红少苔，脉沉细数。（三）治法：补益肝肾，滋阴清热。（四）方药：虚潜丸。（《丹溪心法》）虎骨（狗骨）、龟板、熟地、牛膝——补肾填精，壮筋骨；锁阳——温肾益精；当归、白芍——养血柔肝荣筋；黄柏、知母——清肝肾虚热；佐以陈皮、干姜——理气温中和胃，是滋补不碍脾，清热不伤胃。（五）临床应用（1）阴虚热甚，口干尿赤，胫热——去锁阳、干姜，加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓：加强补肾填精（2）精亏血少气虚——面色萎黄，心悸，怔忡：加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝：益气补血（3）阴损及阳——畏寒阳痿，小便清长，舌淡，脉细无力：去知母、黄柏、加鹿角胶、紫河车、仙灵脾、巴戟天、肉桂、附子：补肾温阳。注：1.痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出“泻南方、补北方”作为痿病的重要治疗手段。2.后期的常见证型；总以阴虚夹热为多运动神经元疾病多属于此证。五、脉络瘀阻（一）辨证依据1.主症：外伤病史或久病体虚，四肢痿软，肌肉瘦削，手足麻木不仁2.兼症：肌肉活动是隐痛不适，四肢青筋显露3.舌象：舌质黯淡或青紫，瘀点或瘀斑，苔薄白或白腻4.脉象：脉细涩（二）辩证分析：跌仆损伤，或久病入络，气虚不运，气血运行不畅，筋脉肌肉失养——痿病；痰瘀阻络，气血不通——手足麻木不仁；瘀血内停，经脉不通——肌肉隐痛，青筋显露瘀血于内——舌质黯淡或青紫，瘀点或瘀斑，脉细涩兼夹痰湿——苔白腻。（三）治法：益气养