外科肿瘤结直肠癌优秀课件

外科肿瘤结直肠癌大肠癌（结直肠癌）

ColorectalCancer

流行病学欧美等西方国家，结、直肠癌占恶性肿瘤死因的第二位。结直肠癌在我国的发病率位于恶性肿瘤的第三位，死亡率10.25/10万位于恶性肿瘤致死原因的第五位。流行病学我国与西方国家比较结、直肠癌发病特点

直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5-2:1；低位直肠癌发生比例高，约占65%—75%；青年人（<30岁）直肠癌比例高，约占10%—15。预后结肠癌根治术后5年生存率60%-80%；直肠癌根治术后5年生存率50%-70%；早期（TNMⅠ期）结直肠癌5年生存率可达90%以上，而Ⅳ期小于10%。

危险因素饮食因素：高脂肪、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；遗传因素：结、直肠癌家族：原因可能是抑癌基因突变和遗传不稳定性；环境因素：亚洲人移民到美洲或欧洲后发病率增加结、直肠慢性炎症：克罗恩氏病、溃疡性结肠炎、血吸虫病；为普通人群的30倍癌前病变：结直肠腺瘤，尤其是绒毛样腺瘤更为重要。

规律：正常粘膜-腺瘤-癌变其他：以往患过结、直肠癌的人群再次患病的风险高；女性患乳腺癌、卵巢癌和宫颈癌的人群风险高；妇科肿瘤接受盆腔放疗者患病率比正常人高2-3倍，且40岁以后逐年上升。对一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群：有大肠癌家族史者本人患过结肠息肉病溃疡性结肠炎，Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗以上均应定期随访和复查危险因素病理大体分型：隆起型、肿块型、溃疡型、浸润型1、早期：隆起型多见

粘膜层及粘膜下层，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴浅表溃疡。2、进展期分为：肿块型、浸润型、溃疡型。病理肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，转移较晚，预后较好。溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。右半结肠隆起型及局限溃疡型多见，左半浸润型多见常致狭窄。结肠癌标本临床分期TNM分期：Dukes分期：A、限于肠壁内B、侵犯浆膜或肠外周围组织，无淋巴转移C、侵犯全层或未侵犯全层但有淋巴转移D、远处转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。病理组织学类型腺癌管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差癌细胞小、排列无规律，预后差。约占75%—85%占10%—20%,扩散和转移直接浸润：三个方向，纵轴5-8cm，直肠癌较少向下浸润，向下超过2cm为1%-3%。浸润一圈需1.5-2年。这是目前保留肛门手术适应症适当放宽的病理学依据。淋巴转移：结肠为4组：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结。直肠有3个方向：向上、向侧方、向下，只有齿状线周围的癌肿才可能出现三个方向的转移。血行转移种植转移直肠癌的淋巴转移血行播散结直肠静脉回流到门静脉，肝脏为常见远处转移脏器；经门静脉系统进入体循环后可以转移到肺、骨、脑。病史采集详细询问病史腹部隐痛体重减轻贫血大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者

以上均应考虑大肠癌的可能临床表现早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等；癌肿进展症状逐渐明显，大便习惯改变：便血、腹痛、腹块、肠梗阻、发热、贫血和消瘦等全身毒性症状；肿瘤浸润转移引起相应器官的改变；大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。临床表现：右半结肠癌临床表现：左半结肠癌右半与左半结肠癌临床特点对比突出症状为便血，多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面，最易误诊“痔”出血；因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染，不断引起排便反射，易误诊为“菌痢”或“肠炎”；癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻。临床表现：直肠癌早期诊断普查凡是40岁上有以下任一表现都应列为高危人群：1、I级亲属有结直肠癌史者；2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3、大便OB阳性者；阳性率约1%-4%，其中10%-20%是腺瘤性息肉，5%~10%为癌；4、以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。诊断方法

诊断

根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上，还可加上实验室检查。诊断大便潜血：无症状阳性率1%以上。直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。诊断内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%—10%。肠镜所见诊断钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。影像学检查：

气钡结肠造影影像诊断MRICT肠癌肝转移“牛眼征”溃疡型：约占50%以上；有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险早期病变行局部切除，提高生活质量，保全机能；确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管先动脉后静脉低位直肠癌发生比例高，约占65%—75%；遵循无瘤原则尽量少触摸挤压肿瘤浆膜侵犯时应保护碘酊涂布喷胶纱布缝包降低腹腔种植危险经门静脉系统进入体循环后可以转移到肺、骨、脑。术前放射治疗后肿瘤显著缩小4、以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。保留肛门的前切除术（Dixon手术）根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上，还可加上实验室检查。包括心理、康复护理及各种慢性伤口的处理、失禁病人的护理，以使上述患者完全康复为最终目的专业护理人员。早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等；B期高危复发者（肿瘤梗阻破裂分化差T4肿瘤淋巴结检查不足12个）直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。约70%大肠癌患者血清CEA水平常升高，（正常值0~5）特异性并不强。在一些非消化道肿瘤、良性病变和吸烟者，血清CEA水平亦可升高，无转移局限性肠癌仅50%阳性。CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差，不能用于早期大肠癌检测，效果并不明显；CEA升高预后差，↑37%转移，正常者7.5%转移；CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标。CA19-9：可以识别有高度癌特异性的唾液酸神经节苷脂，19%～49%结直肠肿瘤水平升高，但并不比CEA敏感，可结合检测。血清CEA的检测诊断治疗因大肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。手术治疗多数患者可行根治性手术：包括受累肠段、相应的肠系膜、引流区淋巴结、邻近器官和组织切除的扩大切除，如子宫、附件、膀胱、胃、脾等；不能根治时行姑息切除，改善症状，提高生活质量；早期病变行局部切除，提高生活质量，保全机能；腹腔镜手术患者术后恢复较快。结肠癌的外科治疗问题遵循无瘤原则尽量少触摸挤压肿瘤浆膜侵犯时应保护碘酊涂布喷胶纱布缝包降低腹腔种植危险确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管先动脉后静脉从肠系膜根部开始清除淋巴结吻合器和手工缝合效果无差别用合成缝线直肠癌手术治疗保留肛门的前切除术（Dixon手术）分化好的腺癌肿瘤距肛门在5~7cm以上不过分肥胖肿瘤较小无周边侵犯腹会阴联合切除(Miles手术）侵犯直肠周围组织，距肛门5cm以下，肿瘤大，患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未达到肌层分化好的腺癌直肠癌腹会阴联合切除标本直肠癌手术治疗问题直肠位于狭窄的骨性盆腔内易于向周边侵犯手术操作受限侧方清除不足常见肿瘤破裂常见都是复发的重要原因容易损伤植物神经导致排尿障碍影响性功能有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险前切除要求肿瘤远侧至少1厘米正常肠壁切除不足常是吻合口复发原因直肠残端应用络合碘液冲洗杀灭癌细胞未进行此操作也是局部复发的原因肠造口的管理为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，以排泄粪便，就是「肠造口」，俗称「人口肛门」。肠造口术是在肠道造一开口，以替代原来肛门的功能。原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。肠造口者新增肠造口者数十万人/年美国10万人/年其它国家数十万人/年英国10万人/年中国10万人/年肠造口的管理肠造口的管理美国肠造口治疗师Turnbull曾指出，对肠造口者应重视生命的质与量，即不但要让他们活下去，而且要让他们活得愉快、活得幸福、活得有尊严。肠造口治疗师之父RubertBeach.Turnbull(1913~1981)(卢培·坦波)肠造口的管理造口治疗师(EnterostomalTherapist,简称ET)是指负责腹部造口的护理、预防及治疗肠造口并发症，为患者及家属提供咨询服务。包括心理、康复护理及各种慢性伤口的处理、失禁病人的护理，以使上述患者完全康复为最终目的专业护理人员。第一位造口治疗师NormaGillThompson（诺玛·基尔）肠造口的管理正常的造口肠造口的管理放射治疗方式术前放疗优点①癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活②对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率③放射生物学研究表明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高

剂量：40～45Gy不增加手术并发症提高手术疗效术后放疗：术后放疗优点：①手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确具有选择性效果更佳②原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用β线进行一次大剂量照射术前放疗适用于位置较固定的直肠和下段乙状结肠偏晚的直肠癌直接切除后容易复发术前放疗可提高切除率降低复发率亦可在术中和术后进行放疗也可用于姑息治疗总剂量约为40Gy时间4～6周患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%～85%化疗有放射增敏作用‘“放化疗”口服或静脉5-Fu类常用

侵犯直肠周围组织，距肛门5cm以下，肿瘤大，患者肥胖早期癌，侵犯至粘膜下未达到肌层分化好的腺癌粘膜层及粘膜下层，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴浅表溃疡。结肠为4组：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结。妇科肿瘤接受盆腔放疗者患病率比正常人高2-3倍，且40岁以后逐年上升。经门静脉系统进入体循环后可以转移到肺、骨、脑。对一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群：肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好

3.钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好

3.不能根治时行姑息切除，改善症状，提高生活质量；癌细胞小、排列无规律，预后差。病例分析女62岁直肠下段溃疡型癌固定4cm化放疗50GyXeloda3000mg/d术前放射治疗后肿瘤显著缩小镜下仅残留少许癌灶放疗的并发症术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓

会阴疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛恶心呕吐腹泻食欲减退单纯性肛门炎(1%～2%)

放射性小肠炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等全血细胞减少大肠癌的化疗结直肠癌综合治疗中不可缺少的重要组成部分目的:防止和减少肿瘤复发与转移提高手术治疗的远期疗效辅助化疗的原则

1.循环中可有隐匿的存活瘤细胞局部、远处或两者均有显微镜下微小癌灶

2.肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好

3.已有对该肿瘤有效的药物

4.化疗显示剂量-效应关系因此必须给予最大的耐受剂量疗程必须足够化疗的适应症术后辅助化疗适应症