身体状况评估

第五章身体状况评估身体状况评估的内容身体状况评估的准备与基本方法一般状态评估皮肤黏膜及浅表淋巴结评估头面部及颈部评估胸部评估腹部评估脊柱、四肢评估神经反射评估第一节身体状况评估的准备

与基本方法一、评估前准备

二、评估基本方法

评估前准备器材准备环境准备知识准备态度准备评估基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

视诊全身视诊局部视诊特殊部位的视诊触诊浅部触诊法深部触诊法

①深部滑行触诊法②双手触诊法③深压触诊法④冲击触诊法注意事项

冲击触诊法叩诊叩诊体位

卧位、坐位

叩诊方法

直接叩诊法、间接叩诊法叩诊音

清音鼓音过清音浊音实音

注意事项

间接叩诊法各种叩诊音的特点及临床意义

叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位临床意义实音最弱最高最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音更强更低更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞听诊直接听诊法间接听诊法注意事项嗅诊嗅诊方法常见气味及意义

痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿恶臭的脓液：气性坏疽尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒

烂苹果味：糖尿病酮症

肝臭味：肝性脑病

注意事项思考题

1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）

A．视诊B．触诊C．叩诊D．听诊E．嗅诊2．深部触诊法包括（多项选择）

A．深部滑行触诊法B．浅部触诊法

C．冲击触诊法D．深压触诊法

E．双手触诊法3．浊音可在以下哪个部位叩出

A．正常肺部B．胃泡区C．心、肝被肺覆盖部分

D．心、肝E．阻塞性肺气肿第二节一般状态评估生命体征

T、P、R、Bp意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位步态测试题体温（T）参考范围：口测法36.3～37.2℃----5min

肛测法36.5～37.7℃----5min

腋测法36～37℃-------10min临床意义：

生理情况：晨低午高，24h相差＜1℃。

①发热：

低热：37.5～38℃中热：38.1～39℃高热：39.1～41℃超高热：＞41℃

②体温过低：体温低于正常。分度脉搏（P）脉率：正常60～100次/分，与心率、心律有关。取桡动脉测定，一般T1℃，P10～20次/分。脉律：房颤时绝对不规则动脉壁状态强弱波形：脉搏的形态变化。常见异常脉搏波形水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。呼吸（R）呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律呼吸运动呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸

①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折

②胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期

呼吸困难：吸气性呼吸困难（三凹征）呼气性呼吸困难混合性呼吸困难呼吸频率与深度正常呼吸16～18次/分，R:P=1:4

测定法：胸腹部起伏，鼻尖贴棉花纤维。呼吸过缓

<12次/分呼吸过速>20次/分一般T1℃，R4次/分。呼吸深快Kussmaul呼吸

呼吸浅快

呼吸频率与深度的变化

呼吸节律正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

血压（Bp）含义：肱动脉内血流对血管壁的侧压力心室收缩时，A内最高压力—收缩压（SBP）心室舒张时，A内最低压力—舒张压（DBP）收缩压－舒张压=脉压（差）血压标准单位：mmHg，kPa血压变化的临床意义正常成人血压标准和高血压分类

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压

<120

<80正常血压

<130<85正常高值

130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组：临界高血压

140～14990～942级高血压（中度）

160～179100～1093级高血压（重度）

≥180≥110单纯收缩期高血压

≥140<90亚组：临界收缩期高血压

140～149<90注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类

血压变化的临床意义

高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。血压变化的临床意义血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。

上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压20～40mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。血压变化的临床意义脉压增大：正常成人脉压为30～40mmHg，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。

脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。意识状态正常人意识清晰意识障碍

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍程度最轻中等较重最严重是否能唤醒可唤醒，正确回答可唤醒，定向力障碍强刺激唤醒，答非所问不能唤醒面容与表情急性病容慢性病容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容

常见异常面容

发育与体型发育的评价：年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。发育正常：胸围=½身高、指距=身高、坐高=下肢长度。发育异常：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。体型：体型体型特点颈肩胸廓腹上角无力型体高肌瘦细长垂扁平<90

正力型介于两者之间超力型体格粗壮粗短平宽阔>90

均称型（正力型）营养状态评估方法：观察皮下脂肪充实的程度

评估等级：良好、中等、不良

常见异常：营养不良、营养过度

（1）营养良好（2）营养中等(3)营养不良：①摄食及消化障碍；②消耗增多

(4)肥胖:①单纯性肥胖;②继发性肥胖体位自主体位被动体位强迫体位

强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位(1)被动体位

(2)强迫体位

（3）强迫蹲位角弓反张位步态蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等醉酒步态：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等共济失调步态：脊髓疾病慌张步态：震颤麻痹跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫

⑴蹒跚步态

⑵醉酒步态

⑶慌张步态（4）剪刀步态等常见的异常步态测试题1．“三凹征”见于

A．气管异物B．支气管哮喘C．大量胸腔积液D．阻塞性肺气肿E．重症肺炎2．提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是

A．潮式呼吸B．间停呼吸C．抑制性呼吸D．库什摩呼吸E．叹气样呼吸3．理想血压是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是

A．自主体位B．被动体位C．强迫坐位D．辗转体位E．角弓反张位

5．起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态

A．醉酒步态B．蹒跚步态C．剪刀步态

D．慌张步态E．跨阈步态6．混合性呼吸困难多见于

A．喉头水肿B．重症肺炎C．喉头异物D．支气管哮喘E．阻塞性肺气肿7．成人正常脉率为

A．60～100次/分B．60～90次/分C．90～100次/分D．60～80次/分E．80～100次/分8．某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠19小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于

A．昏迷状态B．昏睡状态C．意识模糊状态

D．嗜睡状态E．清醒状态

测试题9．李某，男，44岁，车祸后1小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停30秒再度出现前述状态，该病人的呼吸是

A．鼾声呼吸B．毕奥呼吸C．呼吸困难D．间停呼吸E．潮式呼吸10．评估成人发育正常的指标包括（多项选择）

A．脂肪充实的程度B．坐高等于下肢的长度

C．一定时间内比较体重的变化D．胸围等于身高的一半

E．双上肢展开后，两中指距等于身高11．脉压增大见于（多项选择）

A．主动脉瓣关闭不全B．动静脉瘘

C．甲状腺功能亢进症D．心包炎E．心包积液测试题第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤及黏膜评估颜色湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：正常、减弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发脱落、毛发增多。皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。发红：发热、饮酒、阿托品中毒。发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：白癜风、白化症。常见皮肤黏膜黄染的评估要点

要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退浅表淋巴结评估正常淋巴结：0.2～0.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。局限性淋巴结肿大的临床意义大小数目硬度活动度表面压痛炎症性小单个软活动光滑有结核性小多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无测试题1．皮疹和出血点的区别在于

A．颜色不同B．是否高出皮面C．有无局部压痛D．多发或孤立存在E．压之是否褪色2．皮肤出血点的特征是

A．稍高出皮面B．直径3～5mmC．压之不褪色D．表面光亮E．周围有辐射小血管网3．发绀是由于

A．毛细血管扩张充血B．红细胞量增多

C．红细胞量减少D．血液中还原血红蛋白增多

E．毛细血管血流加速4．肺癌的淋巴转移常为

A．左锁骨上窝淋巴结群B．左颈部淋巴结群C．右颈部淋巴结群D．右锁骨上窝淋巴结群E．颏下淋巴结群5．观察发绀的常用部位包括（多项选择）

A．口唇B．面颊C．肢端D．巩膜E．耳廓答案：1.E2.C3.D4.D5.ABCE第四节头面部及颈部评估头面部评估头发头颅眼耳鼻口头发颜色疏密度是否脱发脱发的类型脱发的特点

头颅头颅大小及外形改变

小颅：小头畸形巨颅：脑积水方颅：佝偻病尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等眼眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。甲状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估形状与大小

正常瞳孔：直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。耳、鼻耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）鼻窦位置示意图

口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。

咽部及扁桃体

咽部的评估方法扁桃体肿大分度临床意义：急、慢性咽炎牙列

例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为

异常舌的特点及临床意义

类型特点临床意义干燥舌地图舌草莓舌牛肉舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏猩红热、长期发热者菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎扁桃体肿大分度

颈部评估颈部运动

颈部血管

颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺气管

甲状腺评估检查方法：触诊：单手、双手听诊：杂音

甲状腺肿大分度

Ⅰ度：能触及不能看出

Ⅱ度：能触及又能看出

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺

气管

正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。测试题1．脑积水常常出现

A．方颅B．尖颅C．巨颅D．塔颅E．长颅2．结膜苍白见于

A．沙眼B．黄疸C．高血压D．贫血E．结膜炎3．Graefe征是指

A．上视时无额纹出现

B．眼球下转时，上睑不能相应下垂

C．瞬目减少D．上眼睑退缩，睑裂增宽

E．目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4．口唇疱疹见于

A．严重脱水B．大叶性肺炎C．心肺功能不全

D．核黄素缺乏E．面神经麻痹

答案：1.C2.D3.B4.B5．气管移向患侧见于

A．气胸B．胸腔积液C．单侧甲状腺肿大

D．胸膜粘连E．纵隔肿瘤6．正常瞳孔直径为

A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mm

D．4.5～6mmE．1.5～2mm7．评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）

A．嘱被评估者向下看

B．示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合

C．动作应轻巧、柔和

D．操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视

E．示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8．能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）

A.上颌窦B.矢状窦C.额窦D.蝶窦E.筛窦答案：5.D6.A7.ABCDE8.ACE测试题第五节胸部评估胸部的体表标志胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。

胸骨角位置

胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义

计数肋骨和肋间隙的主要标志标志支气管分叉标志心房上缘标志上下纵隔交界相当于第5胸椎的水平胸廓的骨骼结构

前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线

后胸壁的分区与人工划线

胸壁、胸廓评估胸壁

静脉曲张皮下气肿胸壁压痛胸廓乳房

检查方法临床意义

胸廓评估

正常胸廓对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。异常胸廓

扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。

鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。

胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。

胸廓外形的改变肺和胸膜评估

视诊触诊叩诊听诊视诊胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎呼吸的频率、节律和深度

触诊胸廓扩张

双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。

单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤

减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：肺实变、肺空洞。胸廓扩张度测定语音震颤检查手法（背部）

叩诊

叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊胸部异常叩诊音

实音：胸腔积液

浊音：肺炎

过清音：肺气肿

鼓音：气胸、肺空洞正常前胸部叩诊音

肺界的叩诊肺上界：4～6cm。

变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。

降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：6～8cm。

减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。正常肺尖宽度(Kronig峡)

肺下界移动范围

听诊

正常呼吸音

异常呼吸音

啰音胸膜摩擦音

三种正常呼吸音的分布

三种正常呼吸音比较

支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长异常呼吸音

异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音

原理：气道狭窄。特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。

分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音

原理：气道有“水”。

特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。

分类：大、中、小水泡音。

意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。胸膜摩擦音特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。测试题1．正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是

A．清音B．实音C．浊音D．鼓音E．过清音2．肺部闻及呼气延长的哨笛音称为

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鸣音E．肺泡呼吸音3．计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．锁骨4．支气管肺泡呼吸音的特点为

A．像哨笛样的声音B．呼气与吸气时间大致相等

C．像水泡似的声音D．呼气时间小于吸气时间

E．呼气时间大于吸气时间

答案：1.A2.D3.B4.B5．女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合

A．右侧呼吸增强语颤消失

B．右侧呼吸及语颤均消失

C．左侧呼吸增强语颤消失

D．左侧呼吸及语颤均消失

E．双侧呼吸及语颤均增强6．张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为

A．胸腔积液B．气胸C．肺气肿D．肺炎E．胸膜增厚7．湿啰音的特点包括（多项选择）

A．出现于吸气时或吸气终末

B．部位较恒定，性质不易变

C．瞬间内数量可明显增减

D．断续而短暂，常连续多个出现

E．有时不用听诊器即可听及

答案：5.D6.B7.ABD测试题心脏评估视诊触诊叩诊听诊（难点）心脏视诊心前区外形

隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。

凹陷：马方综合征等。心尖搏动正常

位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm。范围：直径2.0～2.5cm。异常

位置改变向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。

强度改变搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。心脏触诊触诊目的

验证视诊内容的准确性。

发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。

判断有无左心室肥厚的指征。

准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容

心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。

震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。

心包摩擦感：心包炎。心脏叩诊叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界

心脏浊音界改变及临床意义

心脏以外因素：

一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。

阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：

左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。

右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。

心浊音界随体位改变：心包积液。心脏左界与右界的组成

正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8～l0cm

心脏相对浊音界与绝对浊音界

靴形心

梨形心心脏听诊心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图

听诊顺序

按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊内容心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音心率每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60～100次/分。心动过速

成人心率100次/分。

婴幼儿心率150次/分。心动过缓：60次/分。心律概念：心脏跳动的节律正常表现：规则、整齐心律失常

①期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。

②心房颤动

听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。

心音心音产生机制

第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。

第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。

第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。

心音的特点心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性质改变、心音分裂。

正常心音的特点

心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位其他S1S2S3较低较高更低较强较弱更弱低钝清脆更钝较长（约0.1s）较短（约0.08s）更短（约0.04s）心尖部心底部心尖部及其内上方与心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现左侧卧位、呼气末、运动后易听到心音强度改变的临床意义心音强度改变临床意义S1增强S1减弱S1强弱不等A2增强A2减弱P2增强P2减弱S1、S2同时增强S1、S2同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等心音性质的改变钟摆律胎心律

临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。

心音分裂S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。额外心音舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。

心脏杂音杂音产生机制分析要点

部位：瓣膜听诊区。

时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。

性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。

传导：顺血流方向。

强度：1～6级。杂音强度1级（Ⅰ、1/6）：难听到2级（Ⅱ、2/6）：可听到3级（Ⅲ、3/6）：易听到4级（Ⅳ、4/6）：较响亮5级（Ⅴ、5/6）：很响亮6级（Ⅵ、6/6）：极响亮心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。常见心脏瓣膜病变的杂音特点

瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部血管评估脉搏血压周围血管征

项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。

测试题1．正常成人心尖搏动位于

A．第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmB．第4肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmC．第5肋间、左锁骨中线内侧2.0～2.5cmD．第5肋间、左锁骨中线外侧0.5～1.0cmE．第6肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm2．二尖瓣关闭不全的最主要体征是

A．第一心音减弱B．心尖区全收缩期吹风样杂音C．可闻及第三心音D．肺动脉瓣区第二心音分裂E．肺动脉瓣区第二心音亢进3．二尖瓣狭窄最具特征性的体征是

A．心尖部可扪及震颤B．二尖瓣面容C．心尖区S1亢进D．心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音E．P2亢进并分裂答案：1.A2.B3.D4．心脏听诊，先从哪里开始

A．心尖区B．肺动脉瓣听诊区C．主动脉瓣听诊区D．主动脉瓣第二听诊区E．三尖瓣听诊区5．体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是

A．心率B．心律C．呼吸D．杂音E．第二心音6．关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）

A．第二心音分裂B．心律绝对不齐

C．心室率快而规则D．脉率少于心率

E．第一心音强弱不等7．第一心音的特点包括（多项选择）

A．音调较低B．音响较强C．低钝D．在心底部最清楚E．持续时间较长答案：4.A5.D6.BDE

7.ABCE

测试题第六节腹部评估腹部的体表标志及分区腹部评估要点腹部体表标志

腹部分区

腹部的体表标志及分区肋弓下缘腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线耻骨联合腹部体表标志

四区分法九区分法腹部分区

四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区腹部分区

九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。腹部分区

腹部评估要点视诊触诊叩诊听诊

注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波视诊腹部外形视诊正常腹部外形异常腹部外形腹部外形视诊正常腹部外形腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。腹部外形视诊腹部膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆)

局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

异常腹部外形腹部外形视诊腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。腹部外形视诊腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。

局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。视诊腹壁静脉

正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。

视诊腹壁静脉视诊腹壁静脉评估血流方向

视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向

视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向

视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向

胃肠型与蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。

视诊触诊注意：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。

触诊注意：

如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。

触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。内容：腹壁紧张度有无压痛及反跳痛腹腔脏器腹部包块。触诊腹壁紧张度触诊正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加腹肌的紧张度减弱

腹壁紧张度触诊腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。腹壁紧张度触诊

腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。

压痛及反跳痛触诊压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛→提示阑尾的病变；胆囊点压痛→胆囊病变的标志。压痛及反跳痛触诊反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。肝脏触诊触诊触诊方法：单手触诊,双手触诊.触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。肝脏触诊触诊触诊的内容及临床意义：大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。

肝脏触诊触诊质地：一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。

肝脏触诊触诊表面状态及边缘：正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；

肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；

肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。肝脏触诊触诊压痛：正常肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。

脾脏触诊触诊触诊方法：单手触诊，双手触诊脾大的测量及记录方法脾大的分度及临床意义脾脏双手触诊法触诊仰卧位右侧卧位

脾脏触诊触诊脾大的测量及记录方法

脾脏触诊触诊分度范围临床意义轻度肿大不超过肋下2cm急性和慢性肝炎、伤寒等中度肿大超过肋下2cm，但在脐水平线以上肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等高度肿大超过脐水平线或前正中线慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等

脾大的分度及临床意义胆囊触诊触诊正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。

胆囊触诊触诊Murphy征检查法：Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。膀胱触诊触诊正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。腹部包块触诊腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。叩诊方法：直接叩诊法间接叩诊法（更常用）叩诊内容：腹部叩诊音肝脏叩诊移动性浊音叩诊腹部叩诊音正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。叩诊肝脏叩诊

叩诊肝脏上、下界的方法正常肝上、下界肝浊音界变化的临床意义叩诊肝脏叩诊

肝脏上、下界的叩诊方法正常肝上、下界：

正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为9～11cm。矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。

瘦长体型者：可低一个肋间。叩诊肝脏叩诊异常肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。叩诊移动性浊音移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音振水音

听诊肠鸣音

肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况下，肠鸣音约每分钟4～5次。听诊肠鸣音种类表现临床意义肠鸣音活跃肠鸣音每分钟达10次以上，但音调不特别高亢。急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后等。肠鸣音亢进肠鸣音每分钟达10次以上，且音调响亮、高亢。机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失持续3～5min以上听到一次或未听到肠鸣音。老年性便秘、腹膜炎、肠麻痹或低血钾。常见异常肠鸣音及临床意义听诊振水音

振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：空腹或饭后6～8h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。测试一、A型题1．仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面称

A．腹部低平B．腹部平坦

C．腹部饱满D．腹部膨隆

E．腹部凹陷2．仰卧位时腹部呈蛙腹状见于

A．巨大腹部肿块B．妊娠晚期

C．大量腹腔积液D．胃肠胀气

E．卵巢囊肿BC测试3．腹壁曲张静脉的血流方向以脐为中心向四周放射，见于

A．门静脉高压B．下腔静脉阻塞

C．上腔静脉阻塞D．门静脉和下腔静脉阻塞

E．上、下腔静脉阻塞4．触诊腹部揉面感常见于

A．化脓性腹膜炎B．急性弥漫性腹膜炎

C．急性胆囊炎D．结核性腹膜炎

E．急性阑尾炎5．腹部触诊出现反跳痛表示炎症已

A．累及壁层腹膜B．波及大网膜

C．累及脏层腹膜D．波及邻近脏器

E．并发穿孔ADA测试6．在右锁骨中线上叩诊肝上下径约为

A．11～13cmB．10～12cmC．9～11cmD．8～11cmE．7～9cm7．可叩出移动性浊音，表明腹腔内游离液体至少在

A．600mlB．800mlC．1000mlD．1200mlE．1500mlCC测试二、X型题1．进行腹部视诊时应注意

A．环境温暖B．光线充足而柔和

C．病人仰卧位D．充分暴露全腹

E．嘱病人憋尿2．饭后6～8h仍可闻及振水音常见于

A．大量饮水B．胃扩张

C．幽门梗阻D．急性腹膜炎

E．肠梗阻ABCDBC脊柱评估四肢评估

第七节脊柱、四肢评估脊柱评估

脊柱弯曲度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛

评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。生理性弯曲:侧面→4个弯曲(颈曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面→脊柱无侧弯。脊柱弯曲度

脊柱后凸（驼背）：佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性病变等。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。脊柱侧凸：姿势性侧凸和器质性侧凸。①姿势性脊柱侧凸：脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。原因：儿童发育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰质炎后遗症等。②器质性脊柱侧凸：改变体位不可将其纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。

脊柱弯曲度

病理性变形正常活动度：颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。评估方法：嘱病人作前屈、后伸、侧弯和旋转等动作。影响因素：年龄、运动训练、脊柱结构差异。脊柱活动受限的病因：脊柱相应节段软组织受损、脊椎增生性关节炎、结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位等。脊柱活动度

脊柱压痛与叩击痛

脊柱压痛：正常脊柱无压痛。

常见病因：脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等；椎旁肌肉压痛的病因常为腰背肌劳损。叩击痛:正常脊柱无叩击痛。

常见病因：脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘突出等。四肢评估

正常四肢左右两侧对称，形态正常，活动不受限。

四肢评估

常见异常：形态异常运动障碍

形态异常

匙状甲（反甲）

特点：指（趾）甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。

常见病因：缺铁性贫血、高原疾病等。形态异常

杵状指（趾）特点：手指或足趾末端指节增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状膨大。常见病因：慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、发绀型先天性心脏病、肝硬化等。形态异常

梭形关节特点：近端指间关节呈梭形畸形，伴活动受限，严重者手指和腕部向尺侧偏移，且多为双侧对称性改变。常见病因：类风湿性关节炎。形态异常

爪形手特点：手呈鸟爪样，其大小鱼际肌、骨间肌萎缩，掌指关节过伸，指间关节屈曲。常见病因：尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症、麻风病等。形态异常

肢端肥大症特点：骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，肢体末端明显粗大。为成人腺垂体功能亢进，使生长激素分泌增多所致。常见病因：腺垂体嗜铬细胞瘤、嗜酸细胞增生。形态异常

膝关节红、肿、热、痛，运动障碍：风湿性关节炎。膝关节腔内积液时，视诊其周围明显肿胀，呈对称性，触诊有“浮髌现象”。

形态异常

膝内、外翻：①膝内翻（“O”型腿）：双踝并拢时，双膝分离，小腿向内偏斜。②膝外翻（“X”型腿）：双膝并拢时，双踝分离，小腿向外偏斜。常见病因为佝偻病。

形态异常

足内、外翻：①足内翻：足呈固定内翻、内收位，足不能踏平，仅外侧负重。常见于脊髓灰质炎后遗症、先天畸形。②足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，仅内侧负重。常见病因：胫前胫后肌麻痹。

肌肉萎缩

特点：病人肌肉的体积缩小，肌纤维变细，肌肉松弛无力。常见病因：脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤、进行性肌营养不良症、偏瘫等。下肢静脉曲张特点：小腿静脉呈蚯蚓状迂曲、怒张，重者有肿胀感，局部皮肤暗紫色、有色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡。

常见病因：栓塞性静脉炎、持久站立。形态异常

运动障碍

评估方法：嘱病人作各个关节的主动和被动运动，以便观察其活动范围、有无活动受限、疼痛等。

运动障碍

运动障碍：常见于中枢或周围神经损害、关节的炎症、软组织损伤、肿瘤、退行性病变等，可导致关节疼痛、肌肉痉挛、关节囊及其周围组织的炎症或粘连，从而使关节的主动或被动运动出现障碍。

测试ED一、A型题1．匙状甲常见于

A．慢性肺脓肿B．支气管肺癌

C．支气管扩张D．肝硬化

E．缺铁性贫血2．梭形关节见于

A．进行性肌萎缩B．尺神经损伤

C．风湿性关节炎D．类风湿性关节炎

E．脊髓空洞症测试A3．爪形手见于

A．尺神经损伤B．类风湿性关节炎

C．桡神经损伤D．风湿性关节炎

E．风湿热二、B型题

A．膝内翻B．足内翻

C．膝外翻D．足外翻

E．浮髌现象4．脊髓灰质炎后遗症病人可见5．胫前胫后肌麻痹病人可见

BD测试ABE三、X型题6．脊柱前凸常见于

A．晚期妊娠B．大量腹腔积液

C．佝偻病D．脊柱退行性病变

E．腹腔巨大肿瘤生理反射病理反射及脑膜刺激征第八节神经反射评估生理反射

浅反射

深反射浅反射

概念：指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。浅反射

角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射

角膜反射浅反射

评估方法：嘱病人眼睛向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，正常反应为眼睑迅速闭合。直接角膜反射间接角膜反射角膜反射浅反射

异常反应及临床意义：一侧三叉神经病变→直接和间接角膜反射均消失。一侧面神经病变→直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。深昏迷病人→双侧角膜反射完全消失。

腹壁反射浅反射

分为：上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射

腹壁反射浅反射

评估方法：嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内轻划腹上部、腹中部、腹下部的皮肤。正常反应:受刺激部位腹肌收缩。腹壁反射浅反射

异常反应及临床意义：脊髓不同节段受损→相应部位的腹壁反射消失；一侧锥体束受损→同侧腹壁反射减弱或消失；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。

提睾反射浅反射

评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常反应:同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。提睾反射浅反射

异常反应及临床意义：

一侧提睾反射减弱或消失→同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。

双侧提睾反射均减弱或消失→腰髓1～2节病变。跖反射浅反射

评估方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应:足趾向跖面屈曲。又称巴宾斯基（Babinski）征阴性。异常反应及临床意义：骶髓1～2节病变，跖反射消失。概念：指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。注意事项

①取得病人的合作，分散病人注意力，以免因紧张而使反射受到限制。②使用叩诊锤时，力量应适中。③评估时，应进行两侧对比，其反射的不对称性更具有临床意义。深反射深反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射跟腱反射

肱二头肌反射评估方法：嘱病人前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。正常反应:肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。深反射肱三头肌反射评估方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展。深反射膝腱反射评估方法：嘱病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应:小腿伸展。深反射跟腱反射（踝反射）评估方法：嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应:腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。深反射深反射减弱或消失：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等。深反射增强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤等；甲状腺功能亢进、神经官能症等。深反射极度亢进者，还可出现霍夫曼（Hoffmann）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。异

常

反

应

及

临

床

意

义深反射病理反射及脑膜刺激征病理反射

脑膜刺激征病理反射

指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。

病理反射

巴宾斯基（Babinski）征查多克（Chaddock）征奥本海姆（Oppenheim）征戈登（Gordon）征

最典型的病理反射

病理反射

阳性反应

拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开

一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。

病理反射

脑膜刺激征指脑膜受激惹所出现的体征。

常见于：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。脑膜刺激征颈项强直凯尔尼格（Kering）征布鲁津斯基（Brudzinski）征

颈项强直脑膜刺激征检查方法：嘱病人去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。凯尔尼格征检查方法：嘱病人仰卧位，评估者先将病人一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达135°以上）。阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛。布鲁津斯基征检查方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲。测试E一、A型题1．用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为

A．查多克征B．凯尔尼格征

C．奥本海姆征D．巴宾斯基征

E．戈登征2．深反射减弱或消失的病因可能是

A．脑出血B．脑栓塞

C．周围神经炎D．甲状腺功能亢进

E．神经官能症C测试A二、B型题

A．腰髓1～2节B．颈髓5～6节

C．腰髓2～4节D．颈髓7～8节

E．骶髓1～2节3．双侧提睾反射消失其病变在4．跖反射消失其病变在

三、X型题5．腹壁反射减弱或消失可见于

A．昏迷病人B．经产妇

C．急腹症D．婴幼儿

E．肥胖者EABCE再见强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应