老年神経疾患的康复课件

老年神经系统疾病的康复中国康复研究中心神经康复科何静杰脑卒中痴呆帕金森病脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞分水岭脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血老年脑卒中的康复医疗目的通过医疗手段、采取以功能训练为主的各种综合措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，使患者的功能不断提高，获得最大程度的生活自理能力和社会参与能力，提高生活质量。老年脑卒中患者的康复治疗原则1、注重脑卒中后的预防性康复2、康复医疗应在康复早期开始实施3、依照疾病的不同阶段严格按程序完成康复训练内容4、卒中需要全面的康复老年脑卒中患者的康复医疗脑卒中的康复医疗是一个复杂的系统工程。它在管理、评定、训练等方面具有一定的复杂性和科学性。美国卒中康复程序实施的流程如图痴呆（Dementia）痴呆（Dementia）＜定义＞

由于脑损伤使曾经发育正常的智能低下，给社会或日常生活带来明显障碍的一种状态。

痴呆是慢性、进行性、器质性精神障碍。是由于后天的原因导致的认知功能呈持续性障碍。痴呆（Dementia）

痴呆的主要症状：认知功能障碍：记忆、思考、判断力、言语等功能障碍。

痴呆的伴随症状：感情失禁、意欲低下、人格改变。老年痴呆的特征1、有近期和远期记忆受损。2、有下列3种情况之一：1）判断能力受损；2）抽象思维能力受损；3）高级皮质功能受损。3、对出现的两种事物混淆不清，对生活、工作、社会活动和人际关系造成影响。4、必须除外器质性病变或精神障碍（如抑郁症）等因素的影响。痴呆（Dementia）

※与痴呆症状相近的有：生理性健忘谵妄抑郁妄想等生理性健忘

（age-associatedmemoryimpairment）１．年龄在50岁以上２．在日常生活中经常诉说记忆障碍

（如想不起人或物的名称及地点、刚刚说过的话马

上就忘等等）

３．记忆障碍的进展缓慢４．记忆检查比成人平均值低５．智能不低下６．没有痴呆

Mini-MentalStateExamination（MMSE）：24分以上老年痴呆的比例Alzheimer型痴呆脑血管性痴呆混合型痴呆其它临床痴呆程度评定标准ClinicaiDementiaRating(CDR)

正常（CDR0）可疑（CDR0.5）轻度痴呆（CDR1）中度痴呆（CDR2）重度痴呆（CDR3）

记忆正常有时良性部分遗忘中度障碍严重障碍严重障碍轻度遗忘近期记忆障碍只能记住过去的事只有片断的记忆定向力正常正常时间定向不确定时间定向障碍只保留人物定向力地理位置定向障碍有时地点定向障碍判断与正常可疑轻度障碍解决复杂问题困难连简单问题也不能解决判断力明显障碍解决问题参与社会态度未变参与社会态度改变不能解决问题参与社会正常购物、上班等不能独立参与不能独立参与社会活动不能参与社会活动活动轻度障碍社会活动家庭生活正常基本正常轻度障碍只能完成日常简单所有的家务事兴趣对家务活不关心的家务事均不能完成身边动作正常正常有时需要帮助更衣、入厕等全辅助需要帮助常常失禁良性健忘与恶性健忘的区别

良性健忘恶性健忘有无疾病无、生理性健忘有、病理性健忘记忆障碍第一过程障碍为主记忆障碍同时提取障碍对疾病认识承认自己健忘不承认自己健忘定向力正常障碍学习能力保留显著障碍日常生活无明显障碍明显障碍进展进展极缓慢进展快Alzheimer型痴呆的诊断标准１．记忆障碍２．以下的认知功能障碍中至少存在一种

●失语、失用、失认、执行机能的障碍３．给社会、生活、职业带来障碍４．进行性认知功能障碍５．除外以下疾病导致的记忆障碍及认知功能障碍

●其它的中枢神经系疾患（脑血管病、帕金森病、

硬膜下血肿、脑积水、PSP、脑肿瘤、脑外伤等）

●导致痴呆的全身性疾患（甲状腺机能低下症等）

●由于医药品、药物导致中毒Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（１）＜概念＞

Alzheimer病为1906年由Alzheimer首先报道的。中年以后发病，以慢性進行性痴呆为主要症状的変性性疾病。＜病因＞

大部分为独立发病，原因不明。可能与遗传、环境、病毒感染、神经化学、免疫等因素有关。Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（2）＜发病率与流行病学＞

●有报道在美国65岁以上的老人中，发病率为5%—10%，其中重度痴呆的发病率为4.5%。80岁以上老人中，发病率为20%，Alzheimer病在老年性痴呆中占60%—70%。●有报道在日本65岁以上的在宅老年中，痴呆的发病率为3%。Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（3）＜病理＞●可见到大脑皮质弥漫性脑萎缩。特别是额叶、颞叶较明显。另外可见到大脑皮质内广泛的神经细胞的脱失及胶质增生。●Alzheimer神经原纤维变性及老人斑显著增加。＜检查所见＞●头部CT或MRI検査，发病初期无异常表现。●以后逐渐可看到脑沟增宽、侧脑室变大等一系列脑萎缩表现。●脑电图可出现广泛的慢波。Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（４）＜治疗及预防＞有很多试用药物，但目前尚无确切的有效治疗药物。＜预后＞呈进行性加重，通常存活期为４～１０年。Alzheimer型痴呆＜概念＞

60岁以上的老年人发病，与Alzheimer病有着相同的病理学特征，以前叫Alzheimer型老年痴呆或者单纯老年性痴呆。此病过去作为一种独立的疾病，1970年以后，把此病与Alzheimer病一同叫作Alzheimer病或者Alzheimer型痴呆。Alzheimer型痴呆诊断依据1）发病年龄为60岁以后2）起病隐患，某些认知功能障碍进行性加重，如失语、失用等。3）有痴呆的临床表现，日常生活能力减退并伴有行为异常表现。4）有家族遗传病史。5）实验室检查：包括脑脊液检查、气恼检查、CT检查等。脑血管性痴呆（１）＜概念＞由于脑血管病变导致脑实质器质性的障碍，由此导致痴呆。多见于由于多发性脑梗塞所至多发梗塞性痴呆（multi-infarctdementia）。大脑白质内出现弥漫性病变所致Binswanger病也属于脑血管性痴呆的一种。＜病理＞１．局限于基底节・脑干的小梗塞型（多发梗塞型）２．皮质梗塞型３．白质梗塞型４．皮质・白质梗塞型５．Binswanger病脑血管性痴呆（２）＜临床特征＞●发病与Alzheimer病相比较急。●首发症状多为健忘。●可出现言语障碍、轻瘫、腱反射亢进、假性延髓麻痹等表现。●通常即使记忆障碍很严重，判断力也仍保留，无人格的改变。即所谓部分性痴呆。但是后期出现无动、卧床等表现。脑血管性痴呆（３）＜脑血管性痴呆的临床分类＞１．中核群１）皮质型２）白质型…(a)梗塞型

(b)Binswanger型２．特殊型1）丘脑痴呆型2）边缘性痴呆型3）皮质下性痴呆型4）Locked-in型（闭锁综合征）5）枕叶性痴呆型等脑血管性痴呆（3）＜诊断＞１．临床特征●存在痴呆●人格保持及观察力较好●痴呆症状多数较轻●发病较急，呈进行性加重●多合并局部神经症状２．可见到脑部器质性病变※通过头部CT或MRI确认脑部病变，非常重要３．脑血管病变与痴呆存在因果关系４．Hachinski脑缺血量表得分（７分以上）脑血管性痴呆（4）＜Hachinski脑缺血量表＞临床特征分数特征分数

突然起病２

情感脆弱１阶梯或恶化１既往高血圧病史１波动性病程２既往脑卒中病史２夜间意识混乱１合并动脉硬化１人格相对保留１局部神経系统症状２抑郁症状１局部神経系统体征２脳血管性痴呆时

７分以上Alzheimer型痴呆时

４分以下脑血管性痴呆（5）＜治疗及予防＞●充分治疗导致脑血管病的基础疾病（高血圧、

糖尿病、高脂血症等）。●对于抑郁、夜间谵妄等要对症治疗。＜预后＞●病情呈缓慢进行性加重，有时急剧恶化。●最终出现步行障碍、卧床、合并肺炎等感染导致死亡。痴呆的康复治疗1）预防性康复：痴呆的康复治疗首先是一级、二级预防。2）康复训练：对于有记忆、情感、心理和行为障碍的老人，应有PT、OT文体治疗师等治疗人员专门从事老年痴呆患者的康复训练。3）康复护理：将患有痴呆症的老年人，安置在良好的生活环境和保护环境中是非常重要的。Binswanger病（１）＜概念＞●中老年发病，呈进行性智能低下。多合并高血压、偏瘫、假性延髓麻痹、尿失禁等神经症状。数年后出现痴呆。伴有重度动脉硬化性大脑皮质下广泛性障碍，是本病的特征。●1894年德国精神科医师OttoBinswanger，报道一例进行性皮质下脑病，以后为了纪念他，取名为Binswanger病。Binswanger病（２）＜病因＞●产生白质病变的机制尚不完全清楚。但是通常认为是由于高血压或动脉硬化所致脑血管病变，以此为基础导致的循环系统的障碍。●高龄者由于心脏疾病或营养障碍、感染性疾病等导致的慢性循环障碍及缺氧所致。●有学者认为此病与血压波动大，由于血压下降（尤其夜间血压）所致灌注压降低有关。另外有学者认为此病与持续性高血压所致组织浮肿，神经轴索呈脱髓鞘改变有关。Binswanger病（３）＜发病率与流行病学＞

●根据一般老人病院的剖检证实，高龄者的发病率为3.8%；脑血管病患者中，此病的发病率为6.7%。●头部CT可看到侧脑室周围的低密度灶。随着脑血管病危险因素的增加，此病的发病率也增高（高龄者：1～5%、初次发病：3%）。Binswanger病（４）＜病理生理＞●大脑白质内細小动脉壁肥厚、内腔

狭窄，导致脑灌注压缓慢降低，出现特殊类型的脑缺血性改变。Binswanger病（５）＜病理＞●弥漫性髓鞘脱失（特别是额叶、枕叶），其结果导致脑萎缩。●白质内多发小梗塞灶●基底节区多发性腔梗●皮质的结构相对较好●动脉硬化较严重●白质或基底节区内的小动脉硬化、高血圧性血管改变●全身脏器均可出现动脉硬化性改变Binswanger病（6）＜白质病变的特征＞●神经纤维的减少，主要是突起神经胶质细胞及星状胶质细胞的减少。●星状胶质细胞的作用主要是修复损伤的神经纤维。●神经纤维受损伤时，正常情况下星状胶质细胞应该增加。●Binswanger病时，星状胶质细胞也减少，故起不到修复的作用。Binswanger病（7）＜临床特征＞●发病年龄50—60岁，男性多见。●可出现局部神经症状如步行障碍、构音障碍、偏瘫、感觉障碍等，急性或亚急性发病，呈进行性加重。●病变多见于两侧，多数存在假性延髓麻痹或尿失禁。●智能障碍是此病的主要症状，３～５年以内出现人格改变、自制力低下、记忆力障碍、定向力障碍、抑郁、错乱等神经精神症状。●大多数伴有持续性高血压、全身性动脉硬化。●病程可为１０年以上，但是神经精神症状呈进行性加重，后期出现严重痴呆。Binswanger病（8）＜检查所见＞１．头部CT的特征●两侧对称，主要在额叶及顶叶皮质下的白质内可看到弥漫性低密度灶。随着症状的进展，低密度灶也在逐渐扩大。●于白质及深部白质内可看到小梗塞灶。●脑室或脑沟呈轻中度扩大。●脑肿胀不明显，造影不显影。２．MRI●病変部位脑白质内，T2加强像可看到广泛的高信号。Binswanger病（9）＜诊断标准＞１．痴呆临床表现明显，且必须通过神经心理学检查确认。２．以下３个項目中的前两项至少有一项①既往高血圧、糖尿病、心肌梗死、心率不齐、或者缺血性心功能不全等病史，有脑血管性危险因素或全身血管疾患等。②既往脑卒中病史，或有锥体束症、感觉障碍等。③Parkinson式步态、肌强直、尿失禁等、有皮质下

性脑机能障碍所見。Binswanger病（10）＜诊断标准＞３．画像所见，CT上大脑两側皮質下呈对称性低密度灶，或者MRIT2加强像所见，大脑两側皮质下呈对称性、多发性、弥漫性病変，病变大小>

２×２mm。※但是如果在CT或者MRI上，于大脑皮質内，见到多发性、两侧性的病変，尽管痴呆严重（例如mini-mentalstateexamination：10分以下），也不考虑此病。Binswanger病（11）＜治疗及予防＞●目前无根治的方法。●可试用脑血管扩张剂或脑细胞代谢剂。●为了预防此病，治疗高血圧及动脉硬化等危险因素非常重要。＜预后＞●呈进行性加重，３～５年以内，出现人格改变、自制力低下、记忆力障碍、定向力障碍、抑郁、错乱等神经精神症状。●病程可为１０年以上，但是神经精神症状呈进行性加重，后期出现严重痴呆。Alzheimer型痴呆と脑血管性痴呆的鉴別点Alzheimer型痴呆

脑血管性痴呆好发年龄６５～７０岁以上５０～６０岁性别女＞＞男男＞女

发病形式通常缓慢約半数在卒中发作后

经过进行性加重病情不稳定自觉症状－

头痛・旋晕・耳鸣・抑郁等

神经症状初期少见通常出现痉挛少见通常出现记忆障碍全盘健忘型记忆力减退型感情失禁－通常出现谵妄－通常出现痴呆全盘性痴呆

部分性痴呆人格障害

重度軽度

疾病的认识初期丧失到后期还仍保留高血圧－＋

动脉硬化症－＋Alzheimer型痴呆与谵妄的鉴别谵妄痴呆发病急剧缓慢日间波动

夜间或傍晚加重很少变化初发症状错觉、幻覚、妄想、兴奋

记忆力低下

持续数小时—数周一直存在心情波动性稍有变化智能一时的低下

持续的低下身体疾患有时多偶尔有与环境关系有关系无关系Alzheimer型痴呆的记忆、定向障碍１．定向力的障碍●时间定向力首先障碍２．近期记忆力的障碍●近期记忆及一部分远期记忆障碍●记忆障碍主要为记忆的第一个过程即登录过程障碍●初期即出现●对不熟悉的地方迷路

３．远期记忆力的障碍●基本上初期还保留Alzheimer型痴呆的认知障碍１．失語●语言贫乏、错语、省略、迂回等●无流畅性失语●理解力下降●观察的重点：代名詞增多不能迅速说出单词句子变长

单词的用法错误物品的名称、蔬菜或动物名称列举困难等Alzheimer型痴呆的认知障碍２．失用●构成失用早期出現→观念运动失用→观念失用３．失认●視空间失认（有时早期即可出现）４．执行机能障碍●制定计划、组织能力、抽象思维能力等Alzheimer型痴呆与脑血管障碍的关系图Alzheimer型痴呆脑血管性痴呆脑血管障碍伴有脑血管障碍的Alzheimer型痴呆脑血管障碍合并高级脑机能障碍的比例偏瘫侧右侧左侧两侧合计（%）病例数5631996认知障碍2216442（44）注意障碍128424（25）MI0202（2）

半侧忽视28010（10）记忆障碍116522（23）失语361441（43）痴呆179430（31）颜面失用210021（22）构成失用225128（29）穿衣失用135119（20）观念失用5005（5）观念运动失用82010（8）脑血管性痴呆的诊断流程即往有脑血管障碍（脑梗塞、脑出血）病史，以后逐渐出现痴呆症状●脑血管障碍与痴呆症状的出现间隔3个月以上●痴呆症状进展缓慢●

排除Alzheimer型痴呆等

↓脑血管性痴呆Alzheimer型痴呆診断流程●无意识障碍

↓●记忆障碍

↓●失語、失用、失认、执行机能障碍中有1项以上↓●无其它的中枢神経疾患（CT、MRI检查）↓●无全身性疾患所