中医辨证-课件

第六章中医辨证证证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。证包括了病变的部位、原因、性质、以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。辨证论治辨证，就是将四诊所收集到的患者的症状、体征、患病过程等有关资料，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证的过程。论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法。常用的辨证方法中医常用的辨证方法有：八纲辨证脏腑辨证卫气营血辨证辨证施护的特性同病异护与异病同护强调个体特异性恒动同病异护与异病同护中医在辨证过程中。既看到一种病可以包括几种不同的证，又看到不同的病在发展过程中也可以出同一种证。因此必须在辨证的原则指导下，采取“同病异护”或“异病同护”的方法加以处理。

同一肾病,若见发热、畏寒、浮肿、小便不利时,诊为“风水证”,当选用宣肺发汗利尿的方法进行治疗与护理;若肿已消退,仅有腰酸、面白、肢冷、畏寒等主症时,证属肾阳虚衰,当以温补肾阳的方法进行治疗和护理,此即同病异护。多种传染病的初期都有类似的表证(上感症状),在护理时则都要围绕“解表”这一原则,此即异病同护。强调个体特异性重视人、病、证三者之间的辨证关系，强调因人、因病、因证而异。重点是因人而异的“证”。恒动变化的观点证变则治亦变，药随证出，随证施治，从而把针对一个病的治疗转化为对一个个证的治疗。体现了对疾病的动态治疗。第二节八纲辨证八纲——表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领表里——辨病位的浅深寒热——辨病情的性质虚实——辨邪正斗争的盛衰阴阳——辨病证的类别一、表里辨证

辨别病位外内浅深的一对纲领。

表与里是相对的概念。从病位上，外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。(一)表证

概念：外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候。意义：主要见于外感疾病初期阶段。特点：起病急，病情较轻，病程较短，有感受外邪的因素可查等。进展：治愈、内传。

(一)表证临床表现发热——阳气内郁则热；恶寒(或恶风)——外邪达表；头身痛——经络受邪不通；脉浮——气血抗邪达于外；舌苔薄白；兼见鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，咳嗽，有汗或无汗等症——皮毛口鼻的症状。

(二)里证

概念：是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。意义：见于外感病的中、后期或内伤病。特点：起病可急可缓，病情较重，病程较长等。(二)里证里证的成因外邪不解，内传入里，侵犯脏腑所致；外邪直接侵犯脏腑而成；情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。

(二)里证临床表现无新起发热、恶寒并见；脏腑症状为主；(三)半表半里证

概念：外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间。证候特点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。辨寒热寒热辨证是辨证疾病性质的两个纲领。(一)寒证

概念：感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。分类：1）实寒证：外感阴寒邪气，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者。2）虚寒证：内伤久病，阳气耗伤，致使阴寒偏盛者，即阳虚证。3）表寒证：寒邪袭于肤表。4）里寒证：寒邪客于脏腑、脏腑阳气亏虚。【临床表现】恶寒、畏寒、冷痛，喜暖、肢冷踡卧——阳虚阴寒内盛或外感寒证，形体失却温煦；口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，苔白而润滑——寒不消水，津液未伤；面色白，舌淡，脉迟或紧——寒致血脉收缩，阳虚不能运血。寒证温法施护辨别寒热真假：温法使用，必须针对寒证，以免妄用温热护法，导致病势逆变。根据“寒者热之”的治法，从生活起居、饮食、服药等护理均以“温”之护法。饮食宜给性温的牛、羊肉、桂圆等。也可酌用桂皮、姜、葱等调味品，以助药物的温中散寒之功效。忌食生冷瓜果和凉性之食品。(二)热证

概念：是感受热邪、或阳盛阴虚，人体的功能活动亢进所表现的证候。分类：1）实热证：外感火热之邪、过服辛辣温热之品，体内阳热过盛，病势急而形体壮者。2）虚热证：内伤久病、阴液耗损而虚阳偏盛，即阴虚证。3）表热证：风热之邪袭于肤表。4）里热证：热邪盛于脏腑、阴液亏虚所致。【临床表现】发热、恶热、喜冷、苔黄——阳热偏盛/阴虚内热；口渴喜冷饮，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌干少津——热耗津液；烦躁不宁——热扰心神；面红目赤，舌红，脉数——热盛血液壅盛，血运加速热证清法施护要点注意寒热真假：清法必须针对实热证，切勿被假象所迷惑而误用清法，造成严重后果。根据“热者寒之”的护法，护理上必须采用清、寒的护理措施。如饮食、室温、衣被、服药等均宜偏凉，并注意环境安静，以利病人养息。服药后要观察病情变化。如服白虎汤后，体温渐降，汗止渴减，神清脉静，为病情好转。若高热不退，大汗不止，烦渴加剧，甚至出现神昏谵语，斑疹等，应立即通知医生。风寒感冒：

证候：恶寒发热，头身酸痛，鼻塞声重、喷嚏频作，咽痒咳嗽，鼻流清涕，痰多稀薄，口不渴，或喜热饮，无汗，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

饮食宜清淡、半流食，可用胡椒粉、姜末葱等辛味发散的调味品，以散寒。忌生冷，油腻食品。室温宜偏暖，宜加衣被。恶寒身痛者应多休息。风寒之邪由汗解、服用发汗药应趁热服下，稍加衣被，取微汗。但勿使大汗淋漓而伤阴亡阳。

汗后及时用温毛巾擦干，勿使当风受凉而复感。高热无汗者不可冷敷或酒精擦浴，以防毛窍闭塞而邪无出路。轻症可自服生姜、葱白、芫荽煎汤，可发汗散寒。

风热感冒：

证候：发热、微恶风寒，或有汗出，头痛鼻塞、鼻流浊涕，口干而渴，或喜冷饮，咽喉肿痛，咳嗽痰稠不易咳出。舌苔薄黄，脉脬数。

治法：辛凉解表，宣肺清热。

室内宜通风凉爽，但避免直接吹风，发热身痛者卧床休息。辛凉解表药宜偏温凉服，药后观察出汗、体温、伴随症状的变化。若汗出热退身凉脉静则为正卫胜邪，可不必尽剂。发热口渴可予温开水或清凉饮料，补充津液。也可食用多汁水果如西瓜、葡萄、荔枝等。

高热可以温水擦浴。汗后护理同风寒证。轻症可自服VC银翘片。饮食宜清淡半流食，多补充水分，可食用清凉的黄瓜、西瓜、苦瓜或绿豆汤等；忌辛辣、油煎肥厚食品，戒酒戒烟。

三、虚实虚实是辨别人体的正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。虚证虚证是指正气虚弱所致的病证。多由久病、重病，先天不足或后天失养等因素形成，常导致气血阴阳的亏虚。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚多种，临床表现也各不相同。气虚证[临床表现]气短懒言，神疲乏力，自汗，活动后加剧，舌淡白，脉细弱。[治法]益气扶正[代表方剂]四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草）气虚乏力、自汗、动则加剧。少气懒言，头晕目眩。舌淡、苔白、脉虚无力心：心悸、怔忡、胸闷肺：咳喘无力、易于感冒、痰白清稀脾：食少腹胀、便溏肾：二便、胎元、精关、经带不固，呼多吸少血虚证[临床表现]面色苍白，唇、甲淡白，头昏眼花，心悸、多梦、失眠，手足发麻，妇女月经量少色淡或闭经。舌质淡白，脉细。[治法]养血生血[代表方剂]四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）阴虚证[临床表现]形体消瘦，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少津少苔，脉细——阴液亏乏；潮热颧红，五心烦热，盗汗，脉数——阴虚生虚热，虚火燥扰不宁。[治法]滋阴清热[代表方剂]六味地黄汤

阳虚证临床表现畏冷，四肢不温，喜热饮——温煦无力；尿清，便溏，尿少浮肿——脾肾阳虚；口淡不渴或渴喜热饮，舌淡胖，苔白滑——阳气不能运化、蒸腾水液；面色白，脉沉迟无力，舌淡——阳不行血；神疲乏力，气短自汗——气虚的证候。[治法]温阳散寒[代表方剂]金匮肾气丸煎服药护理：补益剂多质重味厚，煎药时要放水久煎才能出汁，采用饭前服下。对阿胶、龟板、人参等贵重药品应品应另煎或冲服。中医历来重视食补的重要性。在药补的同进应做好饮食调护。对阳虚、气虚证者可选用牛、羊肉和桂圆、大枣等温补之品，忌生冷瓜果和凉性食品；阴虚、血燥者应选用银耳、淡菜、甲鱼等清补等物，忌辛辣，炙煿之品。

情志护理：虚证病人大多处在大病初愈或久病不愈等情况，由于病程长，加上疗效不甚理想，常易产生急躁、悲观、忧虑等情绪，应做好开导和劝慰等工作。虚证者，卫外功能低下，很易受外邪所侵，要做好气象护理。由于阳虚多寒，阴虚多热，护理上应根据阴、阳之虚不同，合理安排生活起居护理。(二)实证概念：人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。病因病机1）风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫；2）内脏机能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。(二)实证特点：以邪气充盛、停积为主，但正气尚未虚衰，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。分类：风、寒、暑、湿、燥、热、疫毒以及痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等，都属于实证的范畴。临床：一般是新起、暴病、病情激剧、体质壮实，多实证。

催吐之后，要注意调理胃气，糜粥自养，禁油腻、炙煿等不易消化之品。对里实热证，病人有高热、烦躁不安、口渴舌燥等表现，在安排病室调节温湿度方面应以“清”的护法。使病人感到凉爽、舒适，利于静心养病；对脾虚寒积、脐下硬结、腹隐痛的温下病证，宜住向阳病室，注意保暖，使病人感到温暖舒服。同时，在饮食方面亦应有寒凉、温热性味之别。

消法施护要点服药：凡消导类药物，均宜在饭后服用。服药期间，不宜服补益药和收敛药。消导类药物，一般有泻下或导滞之功效，只作暂用，不可久服。一旦病人食消滞化，脾气得运，即应停药。服药期间，要加强病情观察。如大便性状、次数；水饮消退之势：腹胀、腹痛及呕吐的情况等。

饮食调护：

①控制食量。

②给清淡易消化食物。

③肝郁气滞，肝胃不和之气积证，应给山楂、桔饼等理气