危重症患者的皮肤护理课件

危重症患者的皮肤护理

主要内容一、危重症患者的皮肤护理的主要矛盾二、压疮的预防与护理三、失禁性皮炎的预防和护理2危重症患者皮肤护理的主要矛盾有皮肤完整性受损的危险老龄患者皮肤弹性下降、抵抗力差感染、高血糖等因素未控制高分解代谢下营养失调躯体移动障碍、感觉障碍血流动力学不稳定、氧合差药物副作用3皮肤完整性受损的表现？4压疮的定义基础护理学定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织破损和坏死。2009年NPUAP（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel）对压疮的定义：压疮是局部皮肤和/或皮下组织的局限性损害，通常在骨隆突处，作为压力或剪切力综合作用的结果。一些相关因素或混杂因素也与压疮发生有关，这些因素的重要性仍有待阐明。5压疮的定义泛太平洋地区压力性损伤的预防和处理指南（2012）：压力性损伤是局部皮肤和/或皮下组织的局限性损害，通常在骨突出，作为压力，或剪切力和/或摩擦力作用的结果。一些相关因素或混杂因素也于压力性损伤有关，但是这些因素所起的作用和意义扔有待进一步研究。以往用于描述压力性损伤的词汇包括压疮，压力性溃疡，褥疮，压迫性坏死及缺血性溃疡。6

压疮的表现

NPUAP和EPUAP2009压疮分期：Ⅰ类/期（Category/StageⅠ)Ⅱ类/期（Category/StageⅡ)Ⅲ类/期（Category/StageⅢ)Ⅳ类/期（Category/StageⅣ)不可分期/不可分级可疑的深部组织损伤7Ⅰ期压疮表现：无法消退泛红的完好皮肤

骨突处压之不褪色的红斑皮肤完整局部皮温升高/降低局部硬块/柔软疼痛感8Ⅱ期压疮表现：部分真皮层损失或水疱

开放性表浅溃疡伴红色、粉红的伤口床完整/破裂的（含血的）浆液性水疱9Ⅲ期压疮表现：全层皮肤损失，可见脂肪组织

鼻梁、耳朵、枕后部、踝部没有皮下组织，表现为表浅溃疡脂肪多的区域肯能存在潜行和窦道腐肉存在10

Ⅳ期压疮表现：全层皮肤缺损，可见肌肉/肌腱/骨骼局部出现坏死组织脱落或焦痂伴潜行和窦道11不可分期表现：全层皮肤缺损，创面床被坏死组织或/和焦痂所覆盖。去除表面腐肉/焦痂才能得知基底深度可能是Ⅲ/Ⅳ期焦痂可呈黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色12可疑深部组织损伤期表现：皮肤完整，局部出现紫色或者褐红色的变色区域，或形成充血性水疱局部有疼痛，硬肿，变软，潮湿，皮温较冷或较热等表象可快速发展成为深层组织的破溃13

压疮的预防预防压疮的原则和方法:识别压疮高危人群——Braden评估量表减轻局部和全身受压避免摩擦力和剪切力管理失禁和控制潮湿营养支持健康教育141.Braden评分表项目

1分

2分

3分

4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿十分潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿活动度

卧床不起

局限于椅扶助行走活动自如

移动能力

完全不能严重限制轻度限制

不受限制

营养严重不良可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无需要中等到最大的协助来移动身体152.减轻局部和全身受压正常皮肤毛细血管动脉端压强为4.26kPa(32mmhg)左右

不同卧位时各受压部位承受的压强：仰卧位：枕骨5.33kPa足跟9.33kPa坐骨结节13.33kPa侧卧位：髋部12.67kPa坐位

：坐骨结节8~69.2kPa肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性

卧床患者至少2小时改变体位1次

选择合适的减压装置，扩大受力面积，侧卧位小于30°

163.避免摩擦力和剪切力保持床单元平整无渣屑，保持被服清洁干燥使用辅助设备如吊架或床单协助患者改变体位，避免托、拉、拽等动作。半卧位时床头抬高≤30°，时间小于30分钟，腿部放支撑垫防止下滑。先抬高尾位再抬高床头。躁动的患者足跟部粘贴泡沫敷料保护175.营养支持2011年美国健康保健研究和质量署发布的压疮预防中的营养指南：为营养危险和压疮危险的患者提供至少30~35kcal/(kg.d)的能量1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白质30~35ml/(kg.d)的水分VitC100~300mg/d能量蛋白质VC瑞代450kcal17g22.5mg瑞先750kcal28g30mg50Kg→1500kcal,62.5g18

压疮的护理压疮护理的基本任务——促进压疮创面的愈合阻碍伤口愈合的因素：

全身因素：年龄老化、营养不良、用药不当、吸烟、免疫力降低、凝血机制障碍

局部因素：创面感染、创面内有异物、不正规换药、脂肪组织液化、组织过度水肿、血液循环不良、神经损伤促进伤口愈合的新方法：湿性伤口治疗

19湿性伤口治疗（moistwoundtreatment）是以1962年英国动物学家Winter博士提出“湿性愈合理论”为基础的一种新疗法，2000年已被美国FDA确定为伤口处理的标准方法。湿性伤口治疗的关键是使用湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除，营造有利于愈合的微环境，即适度湿润、微酸、无氧或低氧的微环境。

适度湿润——组织细胞活性增强、敷料不粘连创面

微酸——不利于细菌生长繁殖、促进坏死溶解

低氧——利于血管再生和肉芽组织增生

20湿性敷料的种类和使用方法（1）藻酸盐敷料能吸收大量渗液，吸收渗液后形成凝胶保护裸露是我神经末梢和肉芽组织。用于大量渗液的急性伤口、填充窦道和潜行伤口，作自溶清创的辅助敷料。缺点：如果伤口中没有足够的渗液使藻酸钙全部转化为可溶性，则伤口表面会形成硬结。需要二级敷料固定。用法及注意事项：NS或灭菌注射用水清洗伤口后，根据伤口大小和深度剪裁合适的敷料，松松填入伤口床或窦道，外用两层敷料妥善固定。藻酸盐敷料过度饱和会分解而无法完整取出，更换敷料的时间是敷料饱和但未分解。21现代敷料的种类和使用方法（2）泡沫敷料能吸收中~大量渗液，适用于各种急性伤口、Ⅰ/Ⅱ期压疮及红色伤口上皮化期

，也可用于骨突部位减压和预防摩擦力。缺点：需要二级敷料固定；不透明，不方便观察伤口。用法及注意事项：NS或灭菌注射用水清洗伤口后，据伤口形状及大小裁剪泡沫敷料，妥善固定。在渗液接近敷料边沿2cm处时需更换敷料；外观无渗液可每7天更换一次。22现代敷料的种类和使用方法（3）水凝胶敷料能吸收少量渗液，用于自溶清创，可填充窦道和腔隙。缺点：需要二级敷料，对正常组织有腐蚀作用用法及注意事项：压疮清洗后均匀涂抹水凝胶于伤口床上，约5mm厚，用生理盐水纱布或凡士林纱布保湿覆盖，妥善固定。间隔48~72h更换。避免用于皮肤以免浸渍。（4）水胶体敷料=水凝胶+合成橡胶+黏性物用法及注意事项同上23现代敷料的种类和使用方法（5）含银敷料Ag0或Ag+对细菌、病毒、真菌等微生物产生杀伤作用。缺点：无渗液或渗液少时影响使用效果用法及注意事项：NS或注射用水清洗伤口后，将含银敷料裁剪成伤口大小覆盖或填充，妥善固定。银敷料不能与碘伏同用，以免减弱抗菌功效。更换频率以敷料饱和并能完整取出为宜。长期使用需定期检测肝肾功。（6）其他新型敷料：亲水纤维敷料、半透膜敷料、必须脂肪酸喷剂、皮肤保护膜24各类压疮的处理要点Ⅰ/Ⅱ类减压防剪切力纠正营养不良管理失禁治疗控制并发症局部泡沫敷料保护3~5d更换Ⅲ/Ⅳ类清创抗感染引流（含银敷料）减压防剪切力纠正营养不良治疗控制并发症物理干预定期效果评价调整计划健康指导难以分期局部分次逐步清除坏死组织其余同Ⅲ/Ⅳ类压疮处理可疑深部组织损伤期减压预防剪切力纠正营养不良治疗控制并发症温水清洗皮肤和局部清创前使用水胶体敷料或泡沫敷料清创后按分期处理方法处理25压疮的评估与记录发生压疮的部位、伤口大小和深度Tissue伤口床颜色（粉、红、黄、黑）与组成比例Infection渗液颜色、性质、气味和量Moisture伤口床及周围皮肤的潮湿度Edge伤口边缘（红肿、增厚、翻卷、溃烂），潜行方向及大小伤口疼痛评分伤口局部处理：**清洗，**清创，**照射治疗**min，内层敷料为**，外层敷料为**，外固定敷料为**。26压疮乃是当前医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。预防压疮发生是最经济的压疮护理手段预防胜于治疗NPUAP提出压疮发生发展不可避免的情形：血压及生命体征不稳定而限制了身体活动、患者没有能力维持自身的营养和水分、因身体状况而不适合给予人工营养和水分。鉴定是否为无法避免压疮的主要依据是医疗护理服务记录。27失禁性皮炎的概述失禁性皮炎（Incontinence-associateddermatitis，IAD）是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴/不伴有水泡或皮肤破损，这是失禁患者常见的一种并发症。失禁性皮炎临床表现：红斑、水肿、浸渍、剥脱、破损、丘疹和水泡的形成。伤口的边界通常不清晰，呈弥散状，伴有瘙痒或疼痛以及继发的真菌感染与非失禁相关性皮炎的患者相比，失禁性皮炎并发压疮的危险增加了37.5%分为：轻度IAD、中度IAD、重度IAD和真菌性IAD28轻度IAD，皮肤完整干燥中度IDA，皮肤光亮潮湿、针尖状出血或水疱形成重度IAD部分皮层缺失、呈红色伴渗出或出血受损区域皮肤出现红色皮疹29失禁性皮炎的预防病因处理失禁护理：尿失禁：使用留置尿管、纸尿裤水样便失禁：肛管、造口袋、失禁套件糊状便失禁：造口袋、失禁套件3.皮肤护理会阴皮肤清洁：清洁液接近皮肤弱酸性pH值，避免使用毛巾擦拭，使用一次性软布以拍打方式清洁。皮肤保湿剂、保护剂：凡士林油膏、氧化