血脂异常防治课件

血脂异常防治赵水平一、血脂与脂蛋白

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)二、血脂检测及临床意义(1)

1.总胆固醇（TotalCholesterol,TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（Triglyceride,TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HighDensityLipoprotein-Cholesterol,HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL的多少。二、血脂检测及临床意义(2)

4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。5.载脂蛋白AI(apoAI)

血清apoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈正相关，临床意义也相似。

6.载脂蛋白B(apoB)

apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。二、血脂检测及临床意义(3)

7.脂蛋白（a）[Lp(a)]

>300mg／L者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。

8.小而致密的LDL（sLDL）电泳LDL可分为:“A型”为大颗;“B型”这小颗粒。sLDL致AS强。

二、血脂检测及临床意义(3)

8项检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此4项血脂检测。TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但临床研究不多，需更多的研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。血脂检测单位各血脂项目测定数值的表达单位为mmol/L,现只有美国用mg/dl,其转换系数如下:TC、HDL-C、LDL-Cmg/dl×0.0259→mmol/LTGmg/dl×0.0113→mmol/L三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种。继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。此外,某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。

血脂异常的临床分型

降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症相当于WHO表型HDL-CTGTC分型高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性,有明显的遗传倾向,临床上通常称为家族性高脂血症。

家族性高脂血症中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血症正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症中至重度升高中至重度升高家族性异常β脂蛋白血症中度升高中度升高家族性混合型高脂血症同上同上家族性载脂蛋白B缺陷症正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症TGTC疾病名称高脂血症的基因分型四、血脂异常的检出

与心血管病整体危险评估20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。中国成人血脂异常防治指南

（2016年修订版）指南修订联合委员会与修订工作组名单指南修订联合委员会：国家心血管病中心国家心血管病专家委员会中华医学会心血管病学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会内分泌学分会中华医学会医学检验学分会指南修订工作组：组长：诸骏仁高润霖执笔人：赵水平陆国平赵冬李建军前言

心脑血管病已成为我国城乡居民第一位死亡原因。血脂异常（主要是高胆固醇血症）是心脑血管病最主要的危险因素。血脂异常是可以预防和控制降低人群胆固醇水平，可明显减少心肌梗死、缺血性卒中事件的发生和心血管死亡。防控血脂具有重要意义中国成人血脂异常患病率高达40.40%，比较2002年患病率水平有了大幅度的增加。人群血胆固醇升高将导致我国心血管病事件在2010-2030年间增加920万。儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。血脂防控的宗旨是什么？LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）最重要危险因素；降低LDL-C水平，可显著降低减少ASCVD发病及死亡风险。其他类型的血脂异常，如TG增高或HDL-C降低与ASCVD发病风险的升高存在一定关联。ASCVD，一类胆固醇密切相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音ASCVD：变迁与演化ASCVD是临床中较早出现的概念，但并未明确定义2013年ACC/AHA指南ASCVD首次出现在指南标题越来越多的权威指南对ASCVD给出明确的定义1958年第一例ASCVD死亡诊断临床研究：ASCVD事件作为一类临床终点广泛用于临床研究；临床实践：将ASCVD作为整体进行疾病与风险管理多部权威指南对ASCVD的定义2013年ACC/AHA指南：治疗血液胆固醇以降低ASCVD风险急性冠脉综合症心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他动脉血管再造粥样硬化源性的卒中、TIA或外周动脉疾病2013年国际动脉粥样硬化学会立场文件：血脂异常管理的全球建议冠心病卒中其他动脉粥样硬化血管疾病InternationalAtherosclerosisSociety2015年国家血脂协会(NLA)以患者为中心的血脂异常管理临床ASCVD事件主要包括心肌梗死冠脉死亡卒中2013ACC/AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdultsAnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia，20132015NationalLipidAssociationRecommendationsforPatient-CenteredManagementofDyslipidemiaLDL-C沉积泡沬细胞斑块进展事件发生起始阶段：LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低

发展阶段：持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心并发症阶段：炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓内皮功能失调泡沫细胞

脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.2.DanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913.胆固醇斑块破裂ASCVD事件卒中脑缺血心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病12强调胆固醇致ASCVD作用认定LDL-C在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD心血管风险。分层TCmmol/L(mg/dL）LDL-C

mmol/L(mg/dL）HDL-Cmmol/L(mg/dL）非-HDL-Cmmol/L(mg/dL）TGmmol/L(mg/dL）理想<2.6（100）较理想<5.2（200）<3.4（130）<4.1（160）<1.7（150）边缘升高5.2-6.2(200-239）3.4-4.1（130-159）4.1-4.9（160-189）1.7-2.3（150-199）升高≥6.2（240）≥4.1（160）≥4.9（190）≥2.3（200）降低<1.0（40）

中国人群血脂水平分层标准危险分层符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群，无需进行ASCVD发病风险评估：1.动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者（属于极高危人群）2.LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

3.糖尿病患者(LDL-C在1.8-4.9mmol/L (或TC在3.1-7.2mmol/L),且年龄≥40岁10年ASCVD发病风险评估为中危且年龄小于55岁者，需进一步评估ASCVD终生风险：具有以下任意2个危险因素者，定义为高危：SBP≥160或DBP≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dL）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）BMI≥28kg/m2吸烟是否需要制定降脂目标值？不是问题的问题!临床应用15年，并为广大临床医生熟知和习惯。然而，ACC/AHA出新招!取消LDL-C达标值带来的临床问题使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。无法了解患者服用降脂药的依从性。不能判断降脂药对具体患者的降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。完全否定其他降脂药物的作用。应坚持设LDL-C治疗目标值高血压、糖尿病和血脂异常诊断标准与治疗目标值的设定主要基于：流行病学研究遗传学研究RCT的数据取消目标值更无证据胡大一等.中华心血管病杂志2014;42(4)坚持推荐保留血脂目标值有证据：一级预防目标值的设定是基于流行病学、遗传学和RCTs结果；二级预防目标值的设定主要是基于多项RCTs以及荟萃分析结果。实用性：明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量；保证治疗有效性的同时最大程度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用；广泛应用且行之有效。无证据表明取消目标值具有优势降脂目标值如何确定？LDL-C治疗起始值？LDL-C治疗达标值？LDL-C降低幅度？非-HDL-C治疗目标值？TG治疗起始值？中国血脂指南修订推荐＜1.8(70)不设限不设限极高危（ASCVD）＜2.59(100)≥2.59(100)≥2.59(100)高危

＜3.37(130)≥4.14(160)≥3.37(130)中危＜4.14(160)≥4.92(190)≥4.14(160)mmol/L(mg/dL)低危治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)降脂达标策略

他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了降脂达标，临床上应首选他汀类降脂药物(I类推荐，A级证据)。新近国外有指南推荐临床上起始就使用大剂量他汀，这显然不适合在我国推行。因为在中国人群中，大剂量他汀的有效性及安全性未能确定。

中国人服用他汀高强度?无证据!他汀的西方人群循证显示

大剂量他汀可带来更多获益1.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004Apr8;350(15):1495-504.2.PedersenTR,etal.JAMA.2005,294(19):2437-45.3.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005Apr7;352(14):1425-35.2004年PROVEIT-TIMI22研究：阿托伐他汀80mg较普伐他汀40mg显著降低ACS患者的死亡或心血管事件2005年IDEAL研究：阿托伐他汀80mg较辛伐他汀20mg显著降低冠心病患者任意心血管事件2005年TNT研究：阿托伐他汀80mg较10mg显著降低冠心病患者主要心血管事件AHA/ACC指南推荐他汀剂量

不适合用于我国患者胡大一等.中华心血管病杂志2014;42(4)中国CHILLAS研究：ACS患者

基线LDL-C103mg/dl，大剂量他汀无更多获益ZhaoSP,etal.Atherosclerosis.2014,233(2):707-12.一项全国性、多中心、前瞻性、随机开放研究，纳入中国1355例LDL-C＜3.6mmol/L(140mg/dl)的ACS患者，基线LDL-C为2.7mmol/L(103mg/dl),1:1随机接受阿托伐他汀20-40mg/d或等效剂量的其他他汀(n=680)，或阿托伐他汀10mg/d或等效剂量的其他他汀(n=675)治疗2年，评估强化他汀治疗在基线LDL-C水平较低的中国ACS患者中的获益。主要终点为心源性死亡、非致死性急性心梗、血运重建、缺血性卒中和需紧急住院的不稳定心绞痛或严重心衰主要终点发生率(%)HR=1.3995%置信区间：0.78-2.46P=0.261时间(天)阿托伐他汀20-40mg/d或等效剂量的其他他汀阿托伐他汀10mg/d或等效剂量的其他他汀主要终点结果:两组患者主要终点结果无显著性差异大剂量高强度他汀中国人是否不能耐受？从HPS2-THRIVE研究

看同等剂量他汀在东西方人群的差异纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS2-THRIVE研究-2013ACC发布

其中有一万中国和一万欧洲ASCVD患者的数据HPS2-THRIVE研究：他汀疗效、安全性差异疗效中国患者74%应用辛伐他汀40mg（按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平而欧洲正好相反，仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg可以达到1.74mmol/L的水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.应用辛伐他汀40mg，中国患者疗效更好，而肝酶升高以及肌病的发生率却是欧洲患者的十倍任何肌病发生率（%/年）ALT>3倍正常上限值发生率（%/年）十倍十倍安全性在同等他汀剂量下，

中国人群的血药浓度约为西方人群的2倍一项开放标签、平行组、单次口服剂量研究，纳入36例白种人，36例中国人，35例马来人和35例印度人，分别接受瑞舒伐他汀40mg，评估瑞舒伐他汀的药代动力学是否存在种族差异瑞舒伐他汀血浆浓度(ng/mL)时间(小时)白种人中国人马来人印度人以白种人为参考：2.36倍2.00倍1.68倍LeeE,etal.Clin

Pharmacol

Ther.2005,78(4):330-41.2013ACC/AHA指南强调：

亚裔人群需要调整剂量（A类推荐）有过出血性卒中史的人群和亚裔人群需要调整剂量！Circulation.publishedonlineNovember12,2013他汀降胆固醇特性与临床推荐剂量每种他汀的起始剂量均有良好降脂疗效，而剂量增倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6％(他汀疗效6%效应)。他汀剂量增倍，药费呈比例增加，而降低LDL-C疗效的增加却很小。建议临床上起始应用中、小剂量他汀，根据患者降脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，或与其他降脂药物联合使用，可获即经济又安全的降脂效果。他汀获益主要来源于时间，长期坚持治疗最为重要！他汀获益与坚持服用时间密切相关缺血心脏事件减少百分比第一年第二年3-5年＞6年-11-24-33-36坚持使用他汀的时间降低1mmol/LLDL-C所减少的缺血心脏事件一项荟萃分析，纳入58项研究的148000余例患者，旨在评估降低LDL-C水平和持续性治疗风险所减少缺血性心脏事件百分比LawMR,etal.BMJ.2003;326:14232007年《WHO心血管病预防指南》推荐：

他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用然而，中国冠心病患者

坚持服用他汀的情况也与欧洲国家相距甚远HPS2-THRIVE研究患者比例(%))，和降脂治疗联合烟酸缓释片2g/d+拉罗匹仑40mg/d组，中位随访3.9年HPS2-THRIVEcollaborativegroup.EurHeartJ.2013,34(17):1279-91HPS2-THRIVE研究：一项中欧大型随机对照研究，纳入25673名心血管事件高危患者(约80%为冠心病)，其中中国患者10932例，欧洲患者14741例，分为降脂治疗组(给予辛伐他汀40mg/d，必要时联用依折麦布10mg/dLDL-C降低幅度作为替代多数指南：若LDL-C不能达标，则使LDL-C降低>50%。若患者就诊前已服降脂药，其LDL-C基线难确定，降低幅度不能确定?临床医生常将LDL-C达标与降幅度交替使用？有时，甚至只讲降低幅度。LDL-C降幅可用于基线值<目标值的ASCVD患者？主要二级预防试验的结果LDL-C4S(CAD)CARE(MI)LIPID(MI+CAD)HPS(CAD+DM)TNT(CAD)PROVE-IT(ACS)-35%-25%-29%-24%-35%19012413998-28%15011313192101779562CHDRR-34%-25%-24%-27%-22%-16%-24%7053-6.5%IMPROVE-IT(ACS)LDL-C降低>40%如果患者的LDL-C基线值较高，现有降脂药物难以使其LDL-C降至基本目标值，则应将LDL-C至少降低40%（I类推荐，B类证据）。临床上也有部分极高危患者的LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可考虑将其LDL-C从基线值降低30%左右（I类推荐，A类证据）。其他血脂异常的干预

TG合适水平应＜1.7mmol/L（150mg/dL）。TG>1.7mmol/L(150mg/dL)时,首先是应用非药物性干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG轻、中度升高[2.26～5.65mmol/L（200～500mg/dL）]，为了防控ASCVD风险，虽然降低LDL-C水平仍为主要干预目标，但应特别强调非-HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后，非-HDL-C仍不能到达目标值，可在他汀类药物的基础上加用贝特类、高浓度鱼油制剂。TG≥5.6mmol/L（500mg/dL），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C药物（如贝特类、高浓度鱼油制剂或烟酸）。对于HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dL）者，仅主张控制饮食和改善生活方式，不必进行药物干预。降脂治疗的管理

饮食与改善生活方式治疗3个月后，应复查血脂水平，如能达到要求，则可继续治疗，但仍须每6个月－1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。在决定服用降脂药物前，应进行肝酶和肌酶基线值的检测。首次服用降脂药者，应在用药6周内复查血脂及肝酶和肌酶，如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查一次。如治疗6周后，血脂仍未达到目标值，则需调整降脂药剂量或种类，或联用不同作用机制的降脂药治疗。调脂药物应用要点他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石推荐中等强度他汀为国人常用剂量他汀不能耐受或不达标者或严重混合性高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：(1)主要降低胆固醇药；(2)主要降低甘油三酯药。其中部分调脂药即能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。对于严重的高脂血症，常需要多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。他汀类药物降胆固醇强度

高强度（降低LDL-C≥50%）阿托伐他汀40mg～80mg瑞舒伐他汀20mg～40mg**40mg未被批准在中国使用中等强度（降低LDL-C25%-50%）阿托伐他汀10～20mg瑞舒伐他汀5～10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2～4mg普伐他汀40～80mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2g

主要降低甘油三酯药有三种主要降低TG的药物：贝特类烟酸类高纯度鱼油制剂。高龄老年人

≥80岁高龄高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应高龄老年患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酸激酶的条件下合理调整调脂药物剂量。因尚无高龄老年