围术期的液体管理

山东大学齐鲁医院麻醉科类维富

围术期的液体管理循环功能保持常态的前提☞

心泵功能☞

血管张力☞有效循环容量人体水分的分布比例功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的局部

新生儿 1岁 2～10岁 成人 体液总量 80％ 70％65％ 60％ 细胞内液 35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ WaterasaPercentageof

BodyWeightWaterCompartmentInfant%AdultMan%AdultWoman%ElderlyPerson%ExtracellularIntravascularInterstitial425411510515Intracellular48453525Total-bodywater77605045Source:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.whenSpecialpatient?围术期输液的主要目的维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱的平衡血液稀释，节约用血维持正常止血功能特殊用药的给予血容量〔bloodvolume〕

60~65ml/kg15%inthearterialsystem85%inthevenoussystem有效循环血容量

〔effectivecirculatingvolume〕液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一局部？1、渗透[作用](Osmosis)体液从低浓度区域移向高浓度区域2、扩散或弥散(Diffusion)溶质由高浓度区域移向低浓度区域3、主动转运(Activetransport)物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域4、过滤(Filtration)从高压区域移向低压区域体液和电解质

在体内各间隙移动的方式StarlingHypothesis

体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果BHP：血液静水压BOP：血液胶渗压IFHP：间质液静水压IFOP：间质液胶渗压动脉端静脉端

BHPBOP

BHPBOP30mmHg28mmHg

15mmHg28mmHgIFHPIFOPIFHPIFOP0mmHg6mmHg0mmHg6mmHg8mmHg7mmHg主要取决于所选的液体！液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一局部？晶体和胶体的定义晶体：溶质分子或离子小于1nm1光束通过时不产生光反射现象

如氯化钠、葡萄糖等胶体：溶质分子大于1nm1光束通过时出现光反射现象时

如白蛋白、羟乙基淀粉等。5%葡萄糖液1000ml

细胞内水分667ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml血管内水分83ml血管内水分250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml血管内水分625ml细胞外水分2500ml血管外水分1875ml体内总水分1000ml细胞内水分-1500ml3%Nacl1000ml血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5%Albumin1000ml术中输液需解决的五个问题用量性质时机速度特殊一、液体量的计算复苏RESUSCITATION维护MAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss

(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)补充有效循环量1.Replacenormalloss2.Nutritionsupport损耗和营养支持ELECTROLYTES

液体治疗围手术期液体量的估算维持性隐性需液量补偿性液体需要量术前液体损失量术中液体损失量显性损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液量的计算小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200ml2800+?二、液体种类的选择常用的液体种类晶体液：氯化钠、葡萄糖等胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、缩合葡萄糖晶、胶复合液液体的选用原那么效能：扩容的能力、持续时间平安性：过敏、毒性、干扰凝血特性：理化性质等性能/价格：物美价廉扩容效果指在血管内的停留时间和存留量。主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。不同液体容量效力的比较大量输注平衡液的问题难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿脑水肿、肺水肿、肠道水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdema胶体液的选择

扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少如何选择?理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；无过敏反响和组织毒性。明胶 1915 右旋糖酐 1945血定安〔琥珀明胶〕 1965 B.Braun706代血浆 1970 Chinese海脉素〔聚明胶肽〕 1972 Hoechst羟乙基淀粉〔HES450/0.7〕1974 Fresenius贺斯〔HAES-steril,200/0.5〕1980Fresenius B.Braun Abbott万汶〔HES130/0.4〕 2000 Fresenius人工胶体液的开展历史贺斯类同制品 1995VolumeEffectofHESandGelatinsafterinfusionPlasmaVolumeExpansioninmLKrolletal,19833.5%Gelatin与6%HES200/0.5的容量效力ml570ml650ml330ml690ml150ml680ml50ml640mlKrölletal.,19936%贺斯与3.5%明胶的容量效力比较

贺斯与明胶的容量效力比较1：1等容血液稀释6%贺斯的初始容量效力100%70%的容量效力可持续4－8h明胶的初始容量效力70%，仅维持1－2小时DistributionofHESandGelatins4hoursafterinfusionColloidconcentrationin%Kohler,1982,Klin.Wechenchir.30％55%多余的局部去哪里了？

注射4小时后不同血浆代用品的血清浓度%35,0%4,6%43,7%贺斯和明胶的药代动力学Köhleretal.,1982平均分子量Mw200,000D80%颗粒介于13,000D~800,000D贺斯分子量的分布高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要经肾排出

与血管内液体结合扩充有效循环量HES分子的降解及转归低分子成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性高分子量成分不断降解补充平均分子量变化与扩容稳定性关系200,000D70,000D4小时休克时受损毛细血管发生滲漏造成循环量丧失和组织水肿贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应髋关节置换手术中胶体的使用

Faßmannetal.(1994)3253ml2704ml贺斯与明胶的临床资料肝移植手术中的胶体使用11375ml7562ml

Kaidomaretal.(1996)贺斯与明胶的临床资料

结果一为到达目标CVP和MAP，贺斯的用量显著少于明胶6%贺斯〔HES200/0.5〕:3瓶6%HES70/0.5: 4瓶改进明胶5瓶ml(Boldtetal.,2000)贺斯与明胶的临床资料结果二:以下指标无显著性差异 血流动力学 血液稀释情况 凝血 肾、肝、肺功能 贺斯与明胶的临床资料结论与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处结果一为到达目标CVP，给予贺斯6%HES200/0.5的用量显著少于明胶的用量 贺斯6%HES200/0.5:

4bottles6%HES70/0.5:

5bottles明胶:

6bottlesml(Huettneretal.,2000)贺斯与明胶的临床资料结果二 以下指标无显著性差异 出血 异体血制品应用 第VIII因子 威尔崩登因子 血小板凝血功能贺斯与明胶的临床资料贺斯〔706ml〕与明胶〔975ml〕在外科病人的血流动力学比较对于低血容量和休克患者，贺斯更有效维持血容量和循环稳定，保障氧供。贺斯对凝血的影响6％贺斯在推荐剂量内对止血无明显不良影响贺斯10％对止血的影响类似白蛋白红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应对凝血机制干扰小！

过敏反响多中心临床研究(~20，000病例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%

结论“...明胶在用于以下情况时应特别慎重：常规液体复苏；容量替代术前自体血回输的血液稀释...羟乙基淀粉被认为是“更平安〞的选择，它可用于过敏反响的急救。〞明胶使用后出现心功能衰竭的病例过敏反响Ong(SingaporeMedJ,2001)将“进口〞的皮革垃圾提炼成明胶后卖给食品和制药厂家成为它们产品的主要原料2003年12月18日重庆经济报有关明胶原料生产的新闻

心脏手术中明胶的过敏反响8个心脏外科中心23例心外科手术病人发生过敏反响或过敏样反响的原因 药物 过敏或过敏样反响的发生率(%)

抗生素 30% 明胶 26% 肌松药 17% Prostamin 13% 血制品 9% 吗啡 4%过敏反响Fordetal.(2001)大多数过敏或过敏样反响的触发原为抗生素或明胶。免疫反响白介素补体激活内皮粘附因子的表达明胶显著增高是增加HES无影响不影响无影响Salewsky,1996Videm1994,Bunk1983,Watkins1990Dieterich1997免疫反响免疫反应性血浆蛋白单核细胞的免疫应答人类中性粒细胞和单核细胞的食菌细胞活性明胶减低损伤损伤HES无影响无副作用Brodin1984Descher1997Jaeger2000

明胶使用后的变态反响髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭可能的发生机制： 明胶对激肽系统〔尤其是缓激肽〕的激活： 直接或间接诱发血管扩张 可能参与全身炎症反响综合征(SIRS)明胶诱发组织胺释放：过敏反响O`Sullivanetal.(Anaesthesia2001)

对尿素胶联明胶〔海脉素〕过敏的病人对改进明胶〔佳乐斯〕也同样过敏. 与明胶类物质间的交叉过敏反响也存在。儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶IgE，再次应用出现抗原抗体反响。明胶交叉过敏反响Russeletal.(2002)

研究方法: 23例病人使用6600ml3%贺斯HES

23例病人使用11000ml明胶

结果: 组间无差异对肾功能的影响利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Dissertation,1994结论: 贺斯与明胶的肾脏平安性相同.

不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响

研究方法: 20例明胶

20例HES70/0.5

20例贺斯HES200/0.5 (allscheduledformajorabdominalsurgery)结果: 对肾功能影响无差异对肾功能的影响利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Boldtetal.1999结论: 贺斯与明胶的肾脏平安性相同.贺斯来源于天然植物贺斯具有优秀的扩容效力贺斯的平安性高 过敏反响发生率最低 对肾脏无直接毒性 对凝血功能影响小具有独特的附加价值优良效价比

小结三、输液的时机和速度扩容原那么尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：第1小时20～30ml/kg〔补充禁食、血管扩张量〕晶：胶＝1～3：1次序：少量晶体液〔250～500ml〕－胶体液扩容〔20～25ml/kg〕－晶体液维持监测：评估组织灌注状态行剖宫产手术的足月妊产妇椎管内麻醉前行预扩容处理

LR1500ml6%HES500ml30min6%HES1000mlUeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-6L预扩容前后心输出量测定UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-6%椎管内麻醉后低血压发生率UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-6组织灌注状态评估精神状态尿量、脉搏波外周静脉充盈、毛细血管充盈皮肤温度、中心温度酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值混合静脉血氧饱和度氧递送CO·CaO2血清乳酸氧饱和度图型分析扩容的目标Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波动≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血浆K+Na+

Cl-Ca++Mg++

正常防止负荷过度四、特殊情况高风险手术中的胶体使用研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究