糖尿病社区管理-邓云

糖尿病社区管理夏港街社区卫生服务中心邓云糖尿病社区管理糖尿病社区管理，主要是指在上级主管部门的主导下，社区内部各种机构、团体或组织，为了维持社区居民身体健康，促进社区的发展和繁荣，满足社区居民物质和文化活动、健康需求等特定需要而进行的一系列的关于糖尿病防控的自我管理、医疗门诊管理、签约式管理、行政管理活动。社区管理具有下列特点：（1）糖尿病社区管理的地域和人群相对固定；（2）糖尿病社区管理的组织形式多样化，以政府职能机构的派出机构为主导（社区卫生服务机构）；（3）糖尿病社区管理的性质侧重于群众性的自我管理和自我服务，强调社区群众的参与。糖尿病社区管理的意义糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素、环境因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征,糖尿病的发生、发展涉及社会、行为和环境等多因素,肥胖、缺乏体育锻炼、不合理膳食等因素可增加糖尿病的发病机会.WHO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染性疾病,非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20%-50%.因此,糖尿病的防治及管理具有非常重要的意义,社区卫生机构对糖尿病患者的综合干预已成为糖尿病防治的重要手段.目前糖尿病社区管理存在的问题1、管理机制、制度未健全，有些“规范”其实不规范。2、政府行政部门在宣教方面的无作为，社会的不认同、不配合（思考：为什么“犯罪的社区管理”做得这么好？）。3、社区医务人员的管理技能、素质有待提高，对糖尿病社区管理的积极性不强、信心不足；对糖尿病一些深层次问题不能满足患者的需求，4、患者方面，对自己的病情不够了解。同时对社区卫生机构的能力产生怀疑。5、社区高阶层人员尤其是政府部门工作人员、公务员、企业中高层、白领阶层等对社区卫生服务工作的不屑。如何实现社区糖尿病有效管理需要一个可行的管理模式，需要一个管理工具，需要一个适合社区工作的糖尿病等慢性病管理的政策。要有思路、有计划、有措施、有效果、有远见。目前的管理目标是：“5+1+1”管理目标----5项危险因素的控制达标+血糖达标+每年一次并发症筛查。完善社区糖尿病教育模式仍是当前的首要任务。内容01糖尿病概述02糖尿病现状03糖尿病分型04糖尿病诊断与鉴别诊断05糖尿病综合治疗062型糖尿病社区管理糖尿病概述糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起以血糖（葡萄糖）慢性升高为特征的代谢性疾病。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致眼、肾、神经、心脏及血管的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。病情严重或应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷。发生致死性脑卒中的危险增加2–3倍*

发生致死性心脏病的危险增加2–4倍*高血压截肢的危险增加15倍*脑血管疾病冠心病间歇性跛行*与普通人群相比慢性糖代谢紊乱的危害视网膜病变肾脏病变神经病变发生失明的危险增加10倍*

糖尿病肾病是致死性肾病最主要的原因

世界各国糖尿病患病人数和增长趋势糖尿病现状据国际糖尿病联盟（IDF）公布的糖尿病及糖耐量受损(IGT)的资料以及推算,全球2003年和2025年全球糖尿病及IGT发病情况如下：2003年糖尿病患者人数为1.94亿，2025年将达到3.33亿；2003年IGT人数为3.14亿，2025年将高达4.72亿。糖耐量受损(IGT)是最重要的糖尿病高危人群，如不进行干预，每年有7%的IGT进展为糖尿病。

中国：糖尿病患病率(18岁以上)IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21% 4.76%

2000年：6% 7.6%

2002年：8.6%10.9%

2008年：9.74％12.5％

2010年：10％ 13.2%

增速远超预期！估算：中国现有糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！糖尿病病因遗传因素其遗传特点：1、参与发病的基因很多，分别影响糖代谢过程的某个环节，2、可分为主效基因和次效基因，3、每个基因只赋予患病易感性，4、多基因异常的总效应形成遗传易感性。 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人.环境因素（主要是生活方式）膳食结构改变，总热量过剩，生活模式不健康，体力活动减少，肥胖。人口的老龄化，我国男性平均寿命达71岁，女性达74岁。胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷在存在胰岛素抵抗的情况下，如果β细胞能代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血糖正常，否则就会发生糖尿病。糖尿病病因葡萄糖毒性和脂毒性在糖尿病发生发展过程中出现高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛β细胞功能，称为葡萄糖毒性和脂毒性。是糖尿病发病机制中最重要的获得性因素。脂毒性还可能是2型糖尿病发病机制中的原发性因素。血循环中游离脂肪酸过高以及非脂肪细胞内脂质含量过多可通过各种途径导致胰岛素抵抗的发生以及胰岛β细胞的凋亡和分泌胰岛素功能缺陷。血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪1、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物质异生食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈调节血糖的激素：降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖调节激素2、如果…，如果…，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生过多、作用增强Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770胰岛素胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝糖原分解产生葡萄糖、刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄糖的摄取、加速肝糖原的合成、促进外周组织对葡萄糖的利用。胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。β细胞功能缺陷：1、胰岛素分泌量的缺陷：随着空腹血糖浓度增加，最初胰岛素分泌代偿性增多，但当空腹血糖浓度进一步增高时，胰岛素分泌反应逐渐降低。2、胰岛素分泌模式异常：IVGTT中第一时相胰岛素分泌减弱或消失；OGTT中早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失。糖尿病分型1型糖尿病其他特殊类型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病

——1999年WHO分型标准各型糖尿病所占比例示意图急性型：多见青少年缓发型：多见成人1型糖尿病（T1DM）特发性1型糖尿病

无自身免疫证据，可见于美国黑人和南亚印度人。自身免疫性1型糖尿病

特点：-细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。特点：胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.2型糖尿病胰岛素抵抗

肝糖原产生Glu葡萄糖摄取胰岛素分泌不足-细胞功能不全2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病：A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第7、12、20号染色体基因突变

B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus，GDM）

妊娠期间发生或发现血糖只要高于正常就诊断产后需重新定性期间胰岛素治疗，严格控制血糖2011年美国糖尿病医学诊治标准诊断指出：

存在糖尿病危险因素的妇女首次产前检查时，应进行2型糖尿病筛查。未发现有糖尿病的妊娠妇女，应在孕24～28周时进行GDM筛查，方法使用75gOGTT2小时试验，诊断的切点为：①FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）；②1小时血糖≥10mmol/L（180mg/dl）；③2小时血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）。

3个切点只要有1个达到即可诊断为GDM。GDM妇女应在产后6～12周时进行糖尿病的筛查，终身定期进行糖尿病或糖尿病前期的筛查，至少每3年1次。29如何诊断糖尿病糖尿病的诊断和鉴别诊断

糖尿病的诊断线索⑹35岁及以上健康体检者；住院患者均应常规排查。（7）有餐后低血糖发病者。

⑴有“三多一少”症状者。⑶原因不明的酸中毒；失水、昏迷；反复发作的感染者。

⑵以糖尿病并发症或伴发病首诊者。⑷合并血脂异常、高血压、代谢综合征者。

⑸高危人群：糖耐量受损者、年龄超过45岁、肥胖或超重、巨大儿生产史、糖尿病家族史者。一、代谢紊乱表现：

1、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿

2、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮

3、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量脂肪、结构

蛋白质消耗消瘦

二、伴发病症表现：

1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现

2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状

3、妇女可有月经紊乱

4、儿童可出现生长发育缓临床表现血糖测定和OGTT1234实验室检查尿糖测定糖化血红蛋白

其他并发症检查指标5胰岛素/C肽释放试验

静脉血浆葡萄糖氧化酶法测血葡萄糖血糖是诊断和病情控制的监测指标血糖测定和OGTT时间（h）血糖（mmol/L）031210575g无水葡萄糖溶液250-300mL口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法晨7-9时，受试者空腹（禁食热量8-12小时）取血。口服溶于200-300ml水内的无水葡萄糖粉75克（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。糖水在五分钟之内服完。（也可用100克面粉馒头代替）。从服糖第一口开始计时，于服糖后1小时、2小时分别取血。试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。取血后应尽早将标本送检。试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3-7天。血糖从正常－不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L双高-糖尿病前期糖代谢异常状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断标准（ADA2010）从2010年开始，ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的诊断标准之一，加上之前的3条一共为4条诊断标准，即：①HbA1c≥6.5％。诊断试验应使用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划认证的方法进行测定，同时经糖尿病控制和并发症研究结果进行标化；（我国暂时未采用）②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。空腹指至少8小时无热量摄入；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。试验应按照WHO的标准进行，葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服；④患者表现为高血糖典型症状或高血糖危象，随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需要强调的是，以上的4条均为“或”的关系，只需要满足1条即可诊断，但是如果没有明确的高血糖，应进行重复测试以确诊。

用静脉全血或毛细血管血测定时，诊断切点与前述标准不同，不主张测定血清葡萄糖。

儿童糖尿病诊断标准与成人相同，不同的是OGTT试验时口服葡萄糖的量按每公斤体重1.75克计算，最大不超过75克。

注意：尿糖测定

采用葡萄糖氧化酶法测尿葡萄糖仅仅是诊断糖尿病的线索尿糖浓度与血糖浓度可能不平行肾糖阈：8–10mmol/L

糖化血红蛋白

血红蛋白葡萄糖糖化血红蛋白（HbA1）HbA1cHbA1bHbA1a

意义：反映患者近8—12周总的血糖水平，是糖尿病控制情况的主要监测指标之一。糖化血红蛋白（GHbA1）葡萄糖和其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其量与血糖浓度呈正相关系，GHbA1有三种，以GHbA1C最为重要。正常人GHbA1C占血红蛋白总量的3%--6%，血糖控制不良者GHbA1C升高，并与血糖升高呈正相关。由于红细胞在血液循环中的寿命为120天左右，因此GHbA1C反映8--12周的血糖水平。为糖尿病控制情况的主要监测指标。血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而生成果糖胺（FA），其形成的量与血葡萄糖浓度相关，正常值为1.7--2.8mmol/L。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA反映患者2--3周内总的血糖水平，为糖尿病近期血糖监测的指标。糖化血红蛋白及果糖胺糖化血红蛋白及果糖胺HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用，流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定和可靠地反映患者的预后。2010年美国糖尿病协会（ADA）已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议在条件成熟的地方采用这一诊断标准，然而由于我国HbA1c诊断糖尿病的切点的相关资料不足，尤其是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括测定仪器和方法的质量控制存在明显的地区差异，盲目应用这一诊断可能会导致糖尿病诊断上的错误。

胰岛素/C肽释放试验

方法：与OGTT相同，只是测定的物质不同

胰岛素/C肽浓度时间（h）031275g葡萄糖溶液正常人T2DMT1DM

胰岛素和C肽按1：1等分子释放

胰岛素和C肽释放试验胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素约为35--145pmol/L，口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30--60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5--10倍，3--4小时恢复到基础水平。C肽释放试验：方法同上，基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值的5--6倍，也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。糖尿病患者表现在：1、胰岛素分泌量的缺陷；2、胰岛素分泌模式的异常：1）胰岛素分泌延迟、减弱或消失；2）胰岛素脉冲式分泌减弱；3）胰岛素原和胰岛素的比例增加。胰岛素及C肽测定：反映胰岛功能-细胞胰岛素原胰岛素肝肾灭能血浓度代表半衰期短胰岛素浓度C肽不灭能更好地反映胰岛功能半衰期长不受外来胰岛素的影响空腹胰岛素（C肽）测定胰岛素（C肽）释放试验4501530456090120150180min2型糖尿病患者1型糖尿病患者正常人不同人群胰岛素释放试验曲线46并发症检测指标

血脂、血压等控制指标

心肝肾、眼底及神经等

急性严重代谢紊乱指标

其他实验室检查

其他原因所致的尿糖阳性

如，肾性糖尿、检测方法不特异等

某些特殊疾病状态

如，急性应激状态、甲亢、弥漫性肝病、肾性糖尿等

使用某些药物

如，噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、避孕药等

继发性糖尿病

如，合并某些内分泌疾病、或胰腺外分泌疾病等其他特殊类型糖尿病等鉴别诊断

糖尿病并发症-急性

糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷急性乳酸性酸中毒低血糖昏迷各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等大血管并发症123眼部其他病变4糖尿病并发症-慢性其他：皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎65微血管并发症（肾、视网膜）神经并发症糖尿病足微血管病变代谢毒性损伤

(神经病变)大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害1、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉中破裂斑块2、糖尿病心肌病变----特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常3、糖尿病心脏神经病变：

早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等

糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变：

（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性－特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：

（1）糖尿病肾动脉硬化症（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）

糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症糖尿病肾病的发展过程及分期分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期（Ⅰ期）增高肾小球肥大正常无临床表现的肾损害期（Ⅱ期）较高或正常系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚＜20μg/min早期糖尿病肾病期（Ⅲ期）大致正常系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显20～200μg/min临床糖尿病肾病期（Ⅳ期）减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化蛋白尿＞0.5g/d肾衰竭期（Ⅴ期）严重减低肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿糖尿病眼病包括：

糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹

糖尿病眼病糖尿病性视网膜病变--最常见、危害最大、最有特殊性！Ⅰ期微血管瘤出血Ⅱ期微血管瘤、出血、硬性渗出Ⅲ期棉絮状软性渗出Ⅳ期新生血管形成Ⅴ期机化物形成Ⅵ期继发性视网膜脱离失明1、周围神经病变：

对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变2、颅神经病变

3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足糖尿病足足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因。尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上。糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。糖尿病足的Wagner分级法

0期：高危险足，无溃疡。

1期：浅表溃疡，无感染。

2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。

3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。

4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变

5期：全足坏疽。国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）：糖尿病综合管理，五架马车缺一不可！糖尿病综合治疗 糖尿病综合治疗 01医学营养治疗02运动疗法03药物治疗04血糖监测05糖尿病患者教育及心理治疗糖尿病预防：一级预防成功案例：

中国大庆地区糖尿病前瞻性研究

——被誉为糖尿病防治的里程碑577例平均年龄46岁糖耐量异常（IGT）者，进行分组干预和对照组，进行干预6年，持续跟踪20年措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施结果：6年间使糖耐量异常（IGT）降低，对照组66%发生了糖尿病。而干预组仅有43%患病进展成为糖尿病，发病率下降了46%。干预组发生糖尿病的时间平均推迟了3.6年。20年后，对照组93%已发生糖尿病，17%已死于心脑血管疾病，另有12%死于其他疾病，44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。而那些经历了6年生活方式干预的人，20年后的糖尿病发生率较未干预者减少43%。预防或推迟糖尿病可长达14年。证明：一级预防可以有效地防治糖尿病简单的生活方式干预，就能让糖尿病高危人群减少糖尿病发病风险30%—50%。

指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2/非空腹≤10.0HbA1c（%）<7血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0/女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6/合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)/女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150

糖尿病控制达标

：

控制血糖达标的意义血糖控制正常可显著减少相关并发症：空腹血糖每降低1mmol/L,总的脑卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险下降23%，心血管死亡的风险下降19%HbA1c每减少1%，糖尿病相关任何任何终点事件和糖尿病相关死亡减少21%，所有原因引起的死亡和心肌梗塞发生率减少14%，周围血管病引起截肢术或死亡下降43%，微血管并发症危险降低37%。HbA1c是血糖控制的金标准HbA1c是血糖控制的金标准，把HbA1c的控制标准为<7%，其主要依据是： 1、与国际上主要的糖尿病指南保持一致。 2、多个大型循证医学研究证明，HbA1c降至7%糖尿病微血管并发症已明显降低，HbA1c进一步降低虽然可能对微血管病变有益，但低血糖风险会增加。 3、新近完成的多个临床试验观察到在糖尿病病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已经发生大血管病变的2型糖尿病患者中，更强化的血糖控制（HbA1c<7%）不但不能减少大血管病变和死亡发生的风险，还可能与死亡发生的风险增加相关。注意事项强化血糖治疗，易引起低血糖老年人不宜将血糖降至过低，空腹血糖可以在7.0mmol/L左右老年不宜用长效降糖药物低血糖的危害大于高血糖控制空腹血糖和餐后血糖同样重要糖尿病治疗是综合治疗，五架马车每一项治疗方法都很重要1、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（一）糖尿病的医学营养治疗达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重2、医学营养治疗的目标（一）糖尿病的医学营养治疗理想体重估算劳动（活动）强度消瘦理想超重肥胖重体力活动45-504035-4030-35中体力活动403530-3530轻体力活动353025-3020-25休息状态25-302520-2515-20标准体重（公斤)=身高（厘米）－105理想体重：标准体重±10%肥胖：标准体重>20％消瘦：标准体重<20％每日热能需要计算（kcal/kg标准体重）（一）糖尿病的医学营养治疗

一个身高170公分，体重85公斤，主要做办公室工作的糖尿病人每日需要的总热量是多少？

（一）糖尿病的医学营养治疗现在我们举实例来说明如何计算糖尿病人的每日需要的总热量。1、首先我们计算他的理想体重为170－105＝65kg 他的实际体重85kg大大超过根据他的身高170公分计算出的理想体重65kg，属于肥胖体型，从事的是轻体力劳动。2、按照上表他每公斤体重所需热量数为20－２５千卡。因而他每日需要的总热量＝65×2５＝1６２５千卡。

如果同样是一个170公分高，但体重为65kg的糖尿病人从事轻体力劳动时，由于他的实际体重在正常范围，因而他每日需要的总热量则＝65×30＝1950千卡。体重超标的糖尿病人要比体重正常或较瘦的病人吃得少，饮食控制得更为严格。3、各营养素的分配（一）糖尿病的医学营养治疗不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐（一）糖尿病的医学营养治疗4、糖尿病饮食误区不吃甜食就行了粮食吃的越少越好多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量—如猕猴桃糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事反正已经打胰岛素或吃药了，就能随便进食（一）糖尿病的医学营养治疗1、运动的好处：LOGO提高胰岛素的敏感性1234加速脂肪分解改善血液循环消耗肌糖原（二）糖尿病的运动治疗运动治疗应在医师指导下进行血糖>14～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖2、运动治疗的原则（二）糖尿病的运动治疗3、不同运动项目所消耗的热量运动项目消耗热量（卡/小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车660（二）糖尿病的运动治疗4、运动量及方法的选择运动量——选择有氧运动，最大运动强度以最大耗氧量的60—70%，且不引起疲劳及不适男子最大运动量是心率=220—年龄（次/分），女子为男子的90%

比如50岁男子，最大运动心率为220—50=170次/分。此人运动量心律不超过170×（60~70%）=102~119次/分运动时间：以餐后1~2小时为好，每次运动持续30~60分钟，因为这时血糖最高，可避免低血糖（二）糖尿病的运动治疗GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂（三）糖尿病的药物治疗双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出、增加对葡萄糖的摄取和利用、改善外周胰岛素抵抗。降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重、改善血脂谱、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，有助于延缓和改善糖尿病心血管并发症。不良反应胃肠道反应、皮肤过敏、乳酸性酸中毒（罕见）常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500～200086.2磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。其作用不依赖血糖。其降糖作用的前提是机体尚保存相当数量（30%以上）有功能的β细胞。降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者。不宜同时使用各种黄脲类药，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。其他副作用增加体重，皮肤过敏，可能的心血管系统影响有待于以心血管事件为终点的随机对照临床试验证实。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齐特gliclazide8080～32010～206～12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245常用剂型剂量噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性,明显减轻胰岛素抵抗。还可改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等，对心血管系统及肾脏有潜在的保护作用。降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；有肝脏疾病者慎用。增加骨折和心力衰竭风险化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44～83～4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(达峰时间)3～7常用剂型剂量格列奈类作用机制也作用在胰岛β细胞膜上的Ｋ-ATP,但结合点与黄脲类不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，刺激胰岛素的早期分泌，降血糖作用快而短，主要用来控制餐后血糖。降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险发生率低。其他作用体重增加、皮肤过敏等化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2常用剂型剂量α-糖苷酶抑制剂（AGI抑制剂）作用机制食物中的淀粉、糊精、双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α-糖苷酶，α-糖苷酶抑制抑制这一酶，可延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应腹胀、排气增多、腹泻等胃肠道反应化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300常用剂型剂量胰升糖样多肽1类似物（GLP-1）和DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，GLP-1作用：刺激胰岛β细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、改善外周组织对胰岛素的敏感性、促进胰岛β细胞增殖、抑制食欲与摄食。降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不明确化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5维格列汀Vildagliptin50100242常用剂型剂量GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01～0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6～1.82413常用剂型剂量口服降糖药中存在的问题1.忽略饮食治疗。2.不根据血糖水平来调节降糖药的用量。3.很少到医院复诊或检查。4.不是所有糖尿病患者服用口服降糖药都有效。5.急于换药。6.认为药物的价格和其疗效成正比。7.不注意体重变化。高血糖的胰岛素治疗胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵

胰岛素治疗适应症

☆1.1型糖尿病

☆2.急性并发症

☆3.严重慢性并发症

☆4.合并重症疾病

☆5.围手术期

☆6.妊娠和分娩

☆7.2型经饮食和口服药物控制不佳

☆8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病使用原则和剂量调节

在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。全胰切除40～50U多数病人18～24U/天初始剂量1型0.5～0.8U/kg/天,不超过1.02型0.2U/kg/天中长效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%

胰岛素治疗中注意的问题1.血糖“宁高勿低”的原则。2.老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽。3.应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）。4.注射次数越多，病人越不方便；血糖控制越理想，病人越不容易低血糖。2型糖尿病胰岛素治疗注意点1、胰岛素作为补充治疗，用于经合理的饮食和口服降糖药治疗仍不能达到控制目标的患者，通常白天继续口服降糖药，睡前注射中效胰岛素（早晨可加或不加小剂量）或每天注射一次1次长效胰岛素。2、胰岛素作为替代治疗（一线用药）的适应症为：1）2型糖尿病诊断时血糖水平很高，特别是体重明显减轻者；2）口服降糖药治疗效果差伴体重明显减轻或持续性高血糖患者；3）难以分型的消瘦的糖尿病患者。3、在胰岛素作为补充治疗时，当每日胰岛素剂量已经达到50U时，可停用胰岛素促分泌剂而改用胰岛素替代疗法。4、应用胰岛素作为2型糖尿病替代治疗时，可每天注射两次中效胰岛素或预混胰岛素制剂5、胰岛β细胞功能极差的患者应按与1型糖尿病类似的方案长期采用强化胰岛素治疗。2型糖尿病强化胰岛素治疗1、生理胰岛素分泌的模式：1）持续性基础分泌保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用平衡；2）进餐后胰岛素分泌迅速增长使进餐后血糖水平维持在一定范围内，防止餐后高血糖。胰岛素强化治疗应力求模拟生理性胰岛素分泌模式：餐前注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。2、采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因有：1）夜间胰岛素作用不足；2）黎明现象：夜间血糖控制好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能是由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致；3）Somogyi效应：在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被发觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而出现反跳性高血糖。中国2型糖尿病治疗路径114（四）血糖监测血糖监测7个最佳时段检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨1～3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。

115糖尿病人血糖监测——

对糖尿病病人非常关键血糖过高、过低对人体都是有害的，控制空腹和餐后血糖正常并且稳定是减少糖尿病的并发症关键血糖稳定的病人，应该每半个月到一个月查一次血糖，每三到六个月查一次糖化血红蛋白血糖不稳定的糖尿病病人，调整治疗应每天都要查空腹及餐后2小时血糖，应连续查三天仍不稳定，调整用药至正常血糖监测，防止低血糖发生及损害117（五）健康教育及心理治疗健康教育及心理治疗糖尿病健康教育：针对患者及家属进行教育，宣传糖尿病是可防可治的疾病，做好自我监测，预防并发症的发生及发展，减少医疗开销，提高生活质量，提高寿命。减轻国家、社会、家庭及个人负担长期患有糖尿病已引起心理障碍，自卑、情绪低落、抑郁、对治疗丧失信心轻易放弃治疗，心理干预和治疗也是糖尿病控制好的关键落实糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统健康教育及心理治疗改善生活方式

—戒烟

—减轻体重

—减少过多的酒精摄入

—适当运动：以慢跑及放松运动为主

—减少盐的摄入量：每日食盐不超过6g—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量

—减轻精神压力，保持心理平衡，保证充足睡眠健康教育及心理治疗健康教育具体内容：1、疾病的自然进程2、糖尿病的症状3、并发症的防治，特别是足部护理4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方7、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用8、自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施9、当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对10、糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病122糖尿病社区管理糖尿病三级预防三级预防的概念一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二级预防是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。

如何发现糖尿病患者患者的发现1.机会性筛查：医生在诊疗过程中发现优点：简便易开展，对资源要求比较低。缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区。2.高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。3.建立健康档案：需要较多资源支持。4.健康体检5.主动收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。高危人群①年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血压或心脑血管病变者④HDL-C≤0.9,和（或）三酰甘油≥2.75mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大婴儿；不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者⑦常年不参加体力活动者；⑧使用特殊药物者，如糖皮质激素、利尿药。糖尿病筛查方法推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）根据条件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT；尿糖初筛+血糖复查筛查后进一步确诊社区2型糖尿病初诊筛查流程图绿色——为所有适用对象均应完成的内容黄色——患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注红色——表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。实线——此次需要完成虚线——以后的随访管理过程，此次不能完成登记对象对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。登记内容和登记程序对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表，患者随访时，填写随访管理登记表，有条件的社区要求将资料录入计算机。2型糖尿病随访的目的１.监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化。２.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定。３.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。４.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。门诊随访1234家庭访视随访电话随访

社区群体随访随访的方式分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的管理分类：

1.强化管理

2.常规管理强化管理

定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。

对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括LADA）；治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。对象：强化管理以外的其他病人；以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。糖尿病的分类管理

常规管理强化管理了解病情每年6次每年12次药物治疗每年评估6次每年评估12次非药物治疗每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次随访内容要点血糖控制情况；平时空腹及餐后血糖值，测量血糖、血压和体重有无口渴、多饮、多食、多尿、体重明显下降症状；饮食、运动、体重有无控制、情绪情况用药情况，是否坚持用药，用药有无副作用，用药血糖值，有无低血糖症状，如不能坚持用药，要问清不能坚持用药的原因；随访内容要点有无相应并发症的临床症状，血压控制情况、有无胸闷、心悸、气促、头晕、感染、视力模糊、四肢末梢发凉、感觉异常，外周皮肤（糖尿病足）坏死、感染等症状；根据个人情况，对随访患者进行健康、饮食、运动及医疗指导，并提出具体实施方案预约下次随访时间糖尿病患者常规管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖++++血压+

+++体重++++视网膜检查++足部检查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次随访转上级医院要求对血糖增高、控制不稳定、血压过高、有严重并发症的患者如空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊给予转上级医院诊治新诊断患者，制定个体化治疗方案控制未达标者，调整治疗方案合并急性并发症合并严重慢性并发症社区医疗机构三级、二级医疗机构控制达标者急性并发症有效控制慢性并发症有效控制糖尿病双向转诊每年体检内容空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、听力、视力、足背动脉搏动、活动情况有条件社区可增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸片、B超等检查有能力可做老年认知功能和情感状态筛查2型糖尿病患者随访流程图初诊流程图适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的居民目的——对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理随访流程图适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。评估（1）根据血糖和血压结果进行判断如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg，继续以下步骤评估（2）检查居民是否存在危险情况 看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）是否发烧，若体温超过39度是否有其他突发异常，如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。评估（3）无危及生命情况居民评估步骤询问询问是否确诊糖尿病对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估对既往患糖尿病的居民进行如下评估：基本信息：病历号，姓名，就诊日期等症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态检查一般情况体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、相关检查视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要进行心电图、超声／X线检查等

分 类一、既往未被确诊为2型糖尿病患者血糖值正常血糖值高于正常二、既往曾被确诊2型糖尿病患者根据血糖情况，将居民分为四大类：血糖控制满意：空腹血糖<7mmol/L，无其他异常患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控制平稳。血糖控制不满意：空腹血糖≥7mmol/L，无其他异常患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。存在无法耐受的药物副作用

无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的副作用。有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重 注 意对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。随访注意事项让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治疗的五驾马车，糖尿病非药物治疗的重要性患者血糖控制不佳，或有相应并发症，如血压较高，有心脏疾病、脑血管病、视力明显下降、末梢发凉、感觉异常等，要让病人到相应的医院就诊调整治疗。社区医生随访管理技巧（一）以方便居民为前提，不给居民添麻烦和负担为原则，每次随访先了解他现在情况，不要开始就测血压和血糖，好像就是为测血压、血糖，测血压、血糖只是监测的手段，促进健康才是目的做好随访和记录，每次随访要和前几次随访情况相对比，让居民了解自己身体及疾病控制情况，感到你在关心她身体健康教会居民自我监测身体情况，记录自己身体不适（二）给居民多讲与他相同或相似危险因素，因不注意预防而导致的不良后果的例子（特别是名人）如马季患有糖尿病，冠心病，死于突发心肌梗塞，重点是控制好血糖、血压和并发症（三）随访中多引用一些专家的话（洪绍光等知名专家的话及提到的例子），增加你讲话权威性及可信度洪绍光的健康四大基石的核心——适者有寿四大基石之合理膳食四大基石之适量运动四大基石之戒烟限酒四大基石之心理平衡（四）心理治疗糖尿病患者心理障碍的发生率高达30—50%，和居民聊一些家常，了解病人心理状态，解决心理问题，好的一个医生也是一个好的心理学家，做好心理暗示，增加患者自信心建立糖尿病患者之家（俱乐部），组织糖尿病患者参加社区活动，集体干预、治疗，提高接受正规治疗率，提高控制血糖达标的信心好的社区医生居民会定期主动找你随诊（五）、怎样建档：首先让居民得到信任，不要开始就说我们来建立档案（特别不要说是上面或政府要求我们来给你建档），先与居民聊天，询问他近来身体状况，看他对健康的认识，根据他关心的情况为切入点，让他了解健康知识，为什么要控制危险因素随访中遇到不同观点的居民：随访时先同意居民的观点，在顺着他的观点逐渐转到健康保健的重要性，怎样做能保证身体健康，在逐步扩展到建档，监测意义，讲清我们建档、监测及随访的目的（六）每次上门随访，最好电话预约，征得居民同意在上门上门前将居民健康情况，检查数据如上次及以前的血压、心率、血糖情况牢记。随访时要将上次随访情况与此次情况进行对比，对居民危险因素控制好的方面进行表扬鼓励，让居民感到你确实把他身体情况放在心上，为了他健康着想，取得居民信任（七）集体随访干预，可以集体讲座，患者互动，效率最高。给居民讲解能听得懂的术语，不要讲专业性太强的医学用语。（八）对于不配合的居民，先发一些健康知识手册，让居民了解健康知识及慢病知识，如不配合，下次请居委或邻居参加建档及监测较好的居民帮助劝说进行健康管理（九）对于随访中遇到不能解答的问题或不确定的问题，如用药，更改治疗方案等，不要随意解答，和病人及随访人员说，为了慎重起见，我回去问一下主任或专家后，给你一个符合你的治疗方案。回来后，一定要寻求上级医生得到合适的解释，再电话通知随访人员，这样会得到他的信任（十）对于转院病人，要打电话询问转诊情况，及上级医院诊治情况，一增加我们的知识，看到上级医院的治疗，二体现我们对患者关心（十一）发动在社区有影响力的人，有知识，有组织能力，愿意参加社区活动的并对健康保健有一定了解的，让他作为社区慢病预防，社区健康保健管理员，同社区居委一同协助组织社区健康宣传、管理活动（十二）找一些慢性病管理好的，并愿意参加社区义务活动的病人，现身说法自己慢病控制心得，高血压、糖尿病等慢病监测的作用及控制达标的好处，这样可起到居民信任的作用，定期开展健康教育活动随访注意事项做好随访记录：要把相应随诊内容记录随访档案中，下一次随访进行对照，查看相应危险因素控制情况，如控制不佳，反复告知控制血糖值正常的必要性。让病人主动监测、治疗对于患者在大医院检查结果要详细询问，并记录在随访记录中做好下次随访预约采取个性化指导措施1、根据对居民个体随访监测情况，进行分析并提出健康饮食、运动方案——健康处方2、健康教育，对危险因素进行干预3、提出合理治疗、康复方案4、对病情不稳定的病人，给与及时转诊治疗强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接