胆道疾病患者的护理-胆石病和胆道感染患者的护理（外科护理课件）

第十九章胆道疾病病人的护理识记1.复述胆素结石、胆管结石、急性胆炎、急性梗阳性化脓性胆管炎的概念2.简述胆石病、胆道感染的病因、临床表现和辅助检查理解1.解释胆道疾病特殊检查的护理要点2.解释胆石病及胆道感染的病理生理3.归纳胆石病及胆道感染病人的处理原则运用运用护理程序对胆道疾病病人实施整体护理学习目标胆道系统：分肝内胆管与肝外胆道两部分肝内胆管：起自肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管解剖生理左右肝管出肝后汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管解剖生理约85%的人胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠大乳头，外有oddi括约肌围绕解剖生理左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠大乳头解剖生理胆囊呈梨形，位于右肝脏面的胆囊窝，是储存和浓缩胆汁的囊性器官胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能解剖生理胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（calot三角）解剖生理

胆汁的生成:800～1200ml/天胆汁的生理功能乳化脂肪协助脂溶性维生素的吸收（柯达）抑制肠内致病菌生长和内毒素形成刺激小肠和结肠蠕动中和胃酸解剖生理

胆汁分泌的调节神经调节：迷走神经和交感神经内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素分泌，引起

胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛及胰液分泌解剖生理胆汁的代谢胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液解剖生理胆道疾病：包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见胆石病和胆道感染之间相互联系，相互影响，互为因果概述胆石症1根据成分胆固醇结石（最常见）胆色素结石混合性结石病因病理按结石所在部位胆囊结石胆管结石病因病理多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石病因病理病因胆道感染胆道异物胆道梗阻病因病理胆囊功能异常代谢因素结石刺激胆道黏膜，使其分泌大量的黏液蛋白；结石形成后引起胆囊收缩能力下降；胆道阻塞使胆汁淤滞；胆汁引流不畅有利于结石形成主要病理变化:①胆道梗阻②继发感染③胆管梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死或胆源性肝脓肿；胆管炎症反复发作可致胆汁性肝硬化④胆石嵌顿于壶腹时可引起急、慢性胰腺炎⑤胆道长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，易癌变病因病理了解病人的年龄、性别、劳动强度、妊娠史等。了解病人既往有无返酸、嗳气、餐后饱胀等消化道症状；有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫史；有无胆囊结石、胆囊炎和黄疸病史。胆囊结石病人可无症状，而在体检时被偶然发现胆囊结石1当胆囊结石发生嵌顿或合并感染时，可出现明显症状，主要表现为胆绞痛，多于饱餐、进食油腻食物后或夜间突然发生疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射临床表现胆囊结石1查体：右上腹可触及肿大的胆囊，局部有明显压痛、反跳痛或肌紧张部分病人仅表现为上腹隐痛或饱胀不适、呃逆、嗳气，常被误诊为“胃病”临床表现肝外胆管结石：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征胆管结石2临床表现夏柯三联征腹痛寒战高热黄疸腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐胆管梗阻继发感染后引起全身中毒症状，病人出现寒战、高热，体温可高达39～40℃胆管梗阻后胆红素逆流入血可出现黄疸，病人尿色变黄，大便颜色变浅和皮肤瘙痒临床表现肝内胆管结石：①肝内胆管结石病人可无症状，或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。多数病人因寒战、高热、腹痛就诊②查体病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征③可并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌胆管结石2临床表现心理—社会状况胆石症可突然发病或反复发作，了解病人及家属对疾病的认知程度，是否担心疾病反复或并发症及预后等。辅助检查实验室检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高1血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高尿胆红素升高，尿胆原降低或消失辅助检查可发现结石并明确其大小、部位，作为首选检查优点：无创、安全、快速、简便、经济、准确胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊断率80%左右影像学检查2B超能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等辅助检查影像学检查2CT可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断经皮肝穿刺胆管造影（PTC）辅助检查影像学检查2内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值辅助检查影像学检查2辅助检查内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP：正常表现

ERCP：总胆管下端结石

辅助检查内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石辅助检查术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石或用胆道镜取出肝内胆管结石影像学检查2术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影辅助检查影像学检查2MRCP（先天性胆管扩张）磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值辅助检查影像学检查2处理原则胆囊切除术是最佳选择胆囊结石1胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术处理原则OC手术处理原则胆囊结石处理原则处理原则LC手术处理原则LC手术LC手术处理原则处理原则LC手术处理原则肝外胆管结石：以手术治疗为主，常用手术方法有：胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术胆肠吻合术：常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆管结石2处理原则肝内胆管结石：应采取以手术为主的综合治疗：肝部分切除术合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡胆管结石2体温过高与胆道感染、细菌毒素吸收有关。营养失调与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关。急性疼痛与胆石嵌顿、Oddi括约肌痉挛、感染等有关。潜在并发症出血、胆瘘、感染等。胆道感染2胆道感染：是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌入侵而发生的炎症反应概述胆石症胆道感染胆道梗阻，胆汁淤滞、细菌繁殖反复感染病因病理急性胆囊炎①胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，致胆汁排出受阻，胆汁瘀滞、浓缩，刺激损害胆囊壁，同时胆囊内压力增高加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死②细菌感染：主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染病因病理胆道梗阻胆汁排出不畅胆汁淤积胆道感染细菌入侵病因病理慢性胆囊炎慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，90%的病人有胆囊结石由于炎症和结石的反复刺激，胆囊壁增厚并与周围组织粘连，胆囊逐渐萎缩，失去功能了解病人有无饱餐、进食油腻食物等诱因，既往有无胆石症和反复发作史，治疗情况等。诱因：常发生在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作急性胆囊炎1部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射性质：阵发性绞痛或胀痛临床表现急性胆囊炎1伴随症状：腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。可有轻度至中度发热，若出现寒战、高热，常提示病变严重体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症严重时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右肋缘下胆囊点（右腹直肌外缘与肋弓交点处），嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征临床表现临床表现病人有上腹部饱胀不适、厌油腻食物、嗳气等消化不良的症状，或有右上腹、肩背部隐痛慢性胆囊炎2体检右上腹有轻压痛或不适临床表现心理—社会状况了解病人有无因胆绞痛发作感到焦虑和恐惧，有无担心疾病预后；了解病人及家属对疾病的认知和康复知识的掌握程度。辅助检查实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高1影像学检查B超可见胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内结石影2处理原则以手术治疗为主，根据病人病情选择手术方式和手术时机急性胆囊炎1非手术治疗可作为手术前准备，包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等处理原则治疗方法包括限制脂肪饮食，口服消炎利胆药和中药治疗等。慢性胆囊炎2急性梗阻性化脓性胆管炎3急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST）概述急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管炎感染发生和发展的不同阶段和程度病因病理病因：胆道梗阻和细菌感染是本病的发病基础病理：各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染。胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃疡形成，胆管内充满脓性胆汁，管腔内压力增高，细菌逆流入血引起脓毒血症，病变晚期出现肝细胞坏死，甚至感染性休克了解病人既往有无胆道疾病史，有无因疾病发作而焦虑，有无担心疾病预后等。症状Reynolds五联征休克中枢神经系统抑制腹痛Charcot三联征寒战、高热黄疸临床表现体征可出现皮下瘀斑，剑突下或右上腹有压痛或腹膜刺激征，可有肝肿大，肝区叩击痛；有时可扪及肿大的胆囊临床表现心理—社会状况了解病人及家属对本病的认知程度，心理承受能力。了解家属对病人的心理和经济支持情况辅助检查实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，细胞质内可出现中毒颗粒1影像学检查B超可见胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助2