安徽医科大学第一附属医院全程质量控制体系

安徽医科大学第一附属医院全程医疗质量控制体系实施方案医疗质量是医院发展之本优质的医疗质量必然产生良好的益和经济效益是以病人为中心服务理根本落脚点为进一步提高我院的医疗质量保障病人安全以保我院在医疗市场竞争中有更高的医量目标。指导思想（一实行立体的全面质量管理和量控制体系以病人为中心，围绕就诊程，建立从患者就医到离院，包括门诊、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。（二强调全员参与要求每一位员工均要以主人翁的态度投入到全程医疗质量控制体系每一位员工也均能在这系中找己的定位和角色。章制度和医疗常规为依据，并不善。例讨论制度等贯彻落实将医个人医疗行为最大限导到正确的诊疗方案中。进行干预，循序渐进地进行专门制定全面的干预措施。二、建立健全医疗质量管理三络医院应建立健全的质量管理体系各级管理组织应职责分明互相协调使医疗质量管理的各项制度到位医院应成医疗护技术委员（或学术委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等，各委员会能认职责，工作有计划、管理有、活动有纪录；（一）质量管理委员会职责（1教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医事。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求惩制度。（3措施，不断提高医疗护理质量。（4存在的问题，提出整改要求。（5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6对院内有关医疗管理的体制变动质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）医疗质量控制办公室医院的医疗质量管理部门如医务科（处、质控办等职能明确，人员质量管理委员会的各项决议；（1医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行。（2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质过程中存在的问题和矛盾。（3抽查各科室住院环节质量提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。（6、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。（三）质控小组科室是医疗质量管理体系的重分科主任是科医疗质量的第一责任者。控小组职责如下：（1各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任护士长和其他相关人员3-5人组成。（2结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常规药物使用规范并组织实施责任落实到个人。（3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（四）医务人员自我管理在医疗过程中医务人员的个行为具有较大的独立性人素质疗技术水平对医疗影响较大是质量不稳定的主要，是质量控制的基本点在质控过程中特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求如下：1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.。（9.收住院b.者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（1）按病情需要明特殊入院方式：车送或。2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成次病程记录当班完成，病人术前完成。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能透和其它所需的检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）小亡讨论等一切医均应有详细的记录。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及填表报告。（1）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房除对病史和查诊断；③治疗原则；④诊治中的注。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病页签名。（5）入院3天未能确或有跨专业病种的时应举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3对新入院的普通病人要求72小时内行首次查房危重病人至少每日查房1次病人病情变化应随时查房每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及确的方。（5）疑难病例及入院1周未确诊，组织科内讨论或院内会诊，必要时向申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7组织术前和重要治疗前病例讨论指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗病房医疗院外部疗活动等多个组成部分。其考核内容为：（一）门诊医疗1、挂号、分诊咨询处挂号室按照种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：①对一般病人应测量血压，发测量体温。②加强，视病情轻重，病人是否需要提诊。③根据病人主诉指导分诊发现传染病患者要及时隔离并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师：（l、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真拟定初步诊断做出恰当处理同时按病历要求书写门诊急诊病历。b．专科门诊就诊。．收住院。（2、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院b门诊治疗。（3a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（二、病房医疗：小时内（1、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2、由经治师做出初步诊疗并完成病历书。（3必主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论或院内会诊。（4于6小时完成病历书写。2、入院三天内（1、确诊者按诊规进行。（2、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，进行科内病例或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.生素；③疗物间的相用，注意药物对脏器及其它疾病响。（2、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规③按诊疗常规做好术后处理。（3、特殊诊疗专业诊疗常执行。5、转归1、治愈—出院，专科门诊随访。（2、好转——专科门诊访。（3、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（424周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处对死亡及两周未确诊病例应书面上报医务处。从基础质量节质量和终末质量三级质理角度需着力展以下几项工作：1、加强质量文化建设，树立质量战略意识1.1加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围（1）围绕以病人为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德教育灌输医患沟通技巧和人本管理思想培育质量心质量意识、责任意识及标准意识（2）开织全院职工学习先进的服务理念服务文化及服务艺术使医疗质量贯穿到每作角落每个医务人员自觉地规范医疗行为改善服务态度,在全院形成一个质量就是生量就是效益的共识。1.2根据医疗质量教育计划,开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作（1）将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量编成册下发到各科室并在质控科网站发布卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论（2室主任根据医疗查发现的质量问题结合每季度医疗质计数据有的放矢地进行质量教育及讲评（3为医护人员定期开展医疗法律法规维权自律及医疗安全讲座开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例、《处方管理办法管等卫生法规及医疗纠处理的方法加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故。1.3加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习（2）认真抓好在岗人员的业务学习，有加以基”严”为重点的规范化培训，对专科人员突出高、精、尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高肿瘤学专业技能水平（3对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。2、抓规章制度建设，完善各项质量检查标准2.1化根据国家卫生法律法规《执业医师法《病范《医善度,健全各级人员岗位职责同时加强制度创新对频发的陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节,制定《门诊小手术管理制度《送检本工作制度《病历书写制度《缺陷管理制度务出现的危机，有效控制医疗风险。2.2建立专业质控标准,使操作常规化、评估标准化（1）制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、效织专家修订各项医检查评分标准，如制定各种医疗文件（、评使业务活动纳入标准化管理轨道规范各级医护人员的操作程序诊疗行为促进医护文书的水平（2根据三甲医院评审制度、卫生部《医院管理评价指南（试行《广东省二、三级医院管理评价实施则，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合肿瘤专科医院的特点整合修订一套医疗质量标准化，定性指标及各项务流程的质量标准（3在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施改进措施是否及时突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。2.3严险,保证安全（1）严格各科定期组织执业医师资格考试和严格规定从事诊作的医务人员必须有足够的业务水平持证并根据个人工作和工作能力授予不同的诊疗工作权限]（2）健全各项医疗服务技术应用的引进应用的新技术新项目必须符合国家的有关法律法规的要求得违背医理道德并严格执行新术新项目申报论证制度术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。2.4建立有效的医患沟通机制障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程并规定患院时由责任护士对患者进行健康教育介绍医院的规章制度及入院后注意事项管术进。通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。3、完善质控体系，强化质量监督3.1健全医疗质量监控组织，各级组履行职责我院构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控，制定质控目标明确各个质控网络的作职能及责任分工各级组织定期开展监督检查有效地进控和互控实施环节和终末医质量全形（1）一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起自束监督各科质控（质控医师质控护师、质控技师）严格院的规章制度、质控标准和《质控员工》实时监控本科和相关部门的医态如检查各项规章制度技术操作规程的贯彻执行医疗文件书写质量报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理（2各科室主任护长、技术组组长组成的科室质控小二级质控每月有划织随时检查全科医务行工作职责的情况，分析科室医疗质量、病人投诉情况、陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作，在科内通报正反抓重点教育讲评，并及时制定质量改进、措施和设计新的质量目标实现以科室为单位的组织管理严密性规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性]（3第三级质控为与医护质量管理工作有关的职能部门如信息科及时准确地统计各科室的基础质量终末质量及环节质量指的数据理部每季度进行一次院内护理质量检查预防保健科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控随时掌握医院感染动态并做好院内感上述职能部门对各科室的考评工作收集反馈各层面质控信定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况将检查结果及时书面反馈至有关科室并制订标准和质量控制方案组织每季度一次的医项检查工作不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等（4第四级质控为医疗技术咨询委员会作为院级咨询督查及决策层定期召开会议研讨、分析处理质量管理工作中问题对医疗质量典型案进行评管理方案、质量体系建设等医疗管。3.2突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室重点人群对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面的质量问题。（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管对住院病历实施三级质量控制①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按《病历退修标准对有缺陷病（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正经再合格后方能归档入库③由临床专家组成的病检查小组每季度抽查运行病出院归档病历按病历评分标准进行评分质控科将检查结果反馈至相关科室其提出整改措施，高病案书写的完整性和准确性。（2）实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长主诊医疗是否合理有效急危重病人抢救是时在外科重点检查围手术期进房提高医疗质量。3.3确（1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核作为科室的绩效评价指标科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力（2）工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励（3建立医疗缺陷责任追陷重大医疗纠纷严重差错事故的科室取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环形成分片、分点自查互环监控体系，加大了日常质作的督查力度。4、制定单病种规范，构建病种质控平台为凸现肿瘤医院专科专治的特色，由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的正家担任单病种首席专家负责牵头组织单病种治疗