子宫腺肌病从发病机制到药物选择的新进展(第一部分)全文

子宫腺肌病从发病机制到药物选择的新迸展(第一部分)全文子宫腺肌(adenomyosis,AM)是1种常见的子宫良性慢性疾,可导致痛经、异常子宫出血和生育力下降，文献报道的患病率5%~70%[1]

其症状表zA型存在差异性和部分隐匿性。M的传统定义是以病理学特征为核心是指子宫A内膜腺体及间质异位到子宫肌层中根据病灶深度和范围的不同影像学上表现为的"功能区〃增厚，弥漫性子宫肌层病灶或局限性子宫腺肌瘤等。迄今为止，AM的起源和发病机制尚不明确。"子宫内膜基底内陷理论(nfs""经论(dnftstemcells)"以及"苗勒管残留组织化生理论(metaplasiaofdisplacedct)"是目前主流能释部分临床类型,这也高度示AM存在不同的亚型,其发病机制也存在异质性和异源性。随舂对AM发病机制探讨的深入,以及影像学检查，尤其是MRI检查对不同程度及不同范围病变的识别能力的提高进而细化分型的研究进推测内生型和外生型AM分别起源于子宫胚胎发育的不同胚层,进而内生型通过"子宫内膜基底内陷"、外生型通过"苗勒管残留组织化生“和"经血逆流成体干细胞异位分化"的机制[2]形成病灶雏形,又在组织损伤修复过程中伴随包括性激素炎症细胞増殖纤维化神经血管生成等多种病理生理因素的混杂作用逐渐进展。A以往认为，M和子宫内膜异位症是两种独立的疾病但实际上两者在临床表现A及发病机制上有很多相似之处,很大程度上可能是由"在位内膜决定”的同源性疾病。不同类型的AM可能需要不同的药物配伍和(或)不同的手术策略，药物治疗能否逆转或控制病变的级联反应,将最终决定药物的有效性。本文就最新的针对AM发病机制的硏究进展与药物作用机制及其效果的硏究成果进行横向的关联和梳理,旨在更系统和全面地认识这种疾病并勾画管理这种疾病的策略图。一、古子宫理论与AM影像学分型的联系古子宫是指子宫在个体发育和物种进化中保守的1个结构功能单,起源于苗勒管，包括子宫内膜和内膜下肌,而子宫的外肌层来源于非苗勒管，两种［3MRI及高分辨率超声能观察到子宫肌层由两部分影像学特点不同的组织构,紧贴子宫内膜的肌层呈显著低信号，而外肌层为中高信号,契合了古子宫理论。根据MRI成像中AM的定位和不同形态，可以对AM进行MRI细分：1)；)；3)型［4］。内生型包括局灶型或多灶型、浅表不对称型、浅表对称型、弥漫性不对称型;外型,部关,［4］。由此推测，子宫内、外肌层是功能上不同的实体,AM可以独立浸润。不同的表型发病机制应有不同z进而在治疗上应思考不同的策略。二、发病机制学说与影像学分型及药物选择的联系1.子宫内膜基底内陷理论：子宫内膜基底内陷理论认为AM是由子宫内膜的基底层通过组织损伤修复机制内陷进入子宫肌层形成的在此过程中性激素的局部作用可能起舂核心作用。AM患者在位和异位内膜局部的高雌激素状代素与AM芳素P450、环氧合酶2（COX羟类固醇脱氢酶的表达降低致雌激素转化代谢和降解减［5。局部高雌激素可促进由缩宫素介导的子宫机械性活动增加，此过程与古子宫理论中内膜下肌层异常、过度过强蠕动对应,进而造成子宫内膜2蛋白，保持着较强的抗凋亡特点，子宫内膜基底层则有可能内陷进入肌层,损伤修复在更深的肌层建立，并进入恶性循环。结合上述机制，复方口服避孕药、孕激素制剂［包括左焕诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）］、促性腺激素释放激素GnRH）激动剂或拮抗剂以及芳香酶抑制剂等都可以直接或间接改善子宫局部的高雌激素或孕激素抵抗状态，达到防病、治病的效果。2.经血逆流成体干细胞异位分化理论:子宫内膜干细胞可在组织损伤后被激活，并能在异位后的微环境诱导下出现肌化生［6］。电镜下可观察到子宫内膜肌层交界区中的1种干细胞样群体,称为苍白细胞［7］。这些干细胞与周围上皮细胞的黏附显著减少（桥粒连接丢失），并出现更多的伪足结构，伴随在位内膜细胞外基质降解向子宫肌层迁移。另1种情况，类似于子宫内膜异位症的"经血逆流”，具有活性的干细胞经输卵管逆流至盆腔，由子宫浆膜面种植迁入子宫外肌层形成病灶，可解释部分外生型AM［2］。另外，有学者提出，AM内有多潜能干细胞群体，可能来自于血管周围全能造血干细胞［8］。结合上述机制,减少经血逆流W医源性子宫损伤是减少干细胞活化和异位种植的根本，而传统的药物治疗手段均可以通过人为闭经或减少月经血量,加之避免不必要的妊娠和人工流产而达到上述目的。3.苗勒管残留组织化生理论:临床上能观察到子宫颈腺肌病病灶、MRKH综合征（无功能性子宫内膜）合并AM、宫外腺肌瘤的病例，甚至有恶变的可能[912],无法用子宫内膜基底内陷理论及损伤修复机制解释，从而使苗勒管残留组织化生理论成为另1