手足口病内科沙龙

手足口病内科沙龙第1页/共64页手足口病Hand-Foot-Mouth

Disease,HFMD内科沙龙第2页/共64页病例1患儿，男，2岁1月，安徽省和县人，因“皮疹，发热，惊跳，嗜睡2天”于10月22日入院。热峰38.5℃，嗜睡，惊跳明显，在当地诊所治疗效果欠佳，热不退，惊跳、嗜睡呈加重趋势，并出现双手持物抖动。查体：T:37.5℃，P:97次/分，R:26次/分，BP:115/67mmHg，嗜睡，双手及臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，咽反射减弱，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，心律不齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，肌力正常，肌张力偏低，双侧膝反射、提睾反射存在，双侧巴氏征：阴性。实验室检查：血常规：WBC21.41×10^9第/3页L,/共N684页3.8%。抢救经过110-23

8:00

患儿精神反应差，心率145次/分，血压148/100mmHg，脱水剂加量，并加米力农强心，丙球激素抗炎治疗，同时转PICU；10-23

16:30患儿反应极差，逐渐进入昏迷中，心率仍快，肺部听诊右下肺出现细湿罗音，行气管插管机械通气治疗；10-23

18:00患儿鼻饲回抽出咖啡样液体，予胃肠减压，洗胃，止血对症支持治疗；10-23

19:00患儿血压下降至86/47mmHg，并以生理盐水扩容，并加用多巴胺5μg/kg.min；10-23

19:40患儿血压降至55/29mmHg，再以生理盐水扩容，并多巴胺加量至10μg/kg.min；10-23

19:45患儿心率下降至80-90次/分，即予以肾上腺素0.3mg静推，并予以胸外心脏按压对症处理，患儿心率一度上升至150次/分，后下降，遂予以肾上腺素0.05μg/kg.min维持。之后患儿反复心第4页/共64页病例2患儿，女，2岁，盱眙县人，因“皮疹、发热3天，惊跳1天”10月24日入院。热峰39.1℃，在外院予抗感染、抗病毒、甘露醇脱水治疗2天，患儿出现惊跳，精神反应差伴有呕吐。查体：T:39.5℃，P:107次/分，R:30次/分，BP:105/69mmHg

，神志清楚，精神略萎，呼吸平稳，面色正常，双手、足、膝、臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查：入院第血5页糖/共6：4页9.8mmol/L；胸片：抢救经过2第6页/共64页17:00

入院予甘露醇，甘油果糖5ml/kg，速尿脱水利尿。请ICU会诊，未转ICU;18:55患儿精神萎靡，肢体抖动频繁，心率快，呼吸快，冷汗，血糖升高，予米乐松冲击减轻脑水肿，静脉丙种球蛋白支持治疗,再请ICU会诊，仍未转；19:40

患儿咳出粉红色泡沫痰。心电监护示：P

196次/分，R

68次/分，BP91/57mmHg，四肢冰凉，大汗淋漓，咽反射减弱，颈抗，两肺呼吸音粗，两肺可闻及大量细湿啰音，心音尚有力，肌力及肌张力正常。转PICU气管插管机械通气治疗。21:28

出现心率下降至45次/分，面色青紫，经皮氧饱和度下降，气管插管内可见鲜红色血性液体，紧急予胸外心脏按压，肾上腺素1/2支静推，调整呼吸机参数PEEP由8cmH2O调至13cmH2O,患儿无心跳，又予肾上腺素原液1支气管内滴入及肾上腺素原液1/2支静推后，患儿仍无心跳，予电除颤一次，患儿仍未恢复心跳，继续胸外心脏按压，再次电除颤一次，及肾上腺素原液1/2静推后，患儿仍无心跳，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一条直线；22:00宣布死亡，总共抢救历时33分钟，入院仅6小时。病例3第7页/共64页患儿，男，8月23天，浦口人，因“皮疹10天，反应差3天，加重伴发热1天”入院。热峰38.8℃，精神差进行性加重。入院查体：T：38.8℃，神志欠清，嗜睡状态，精神差，对刺激反应差，呼吸尚平稳，面色正常，双手、足、膝盖、臀部可见散在红色细小斑丘疹，部分已结痂，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，咽红，口腔粘膜及上腭未见明显疱疹及破溃，咽反射减弱，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，HR：142次/分，心音有力，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，肌力及肌张力正常。布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征、欧本汉姆征阳性。辅助检查：入院随机血糖：5.1mmol/L。抢救经过3第8页/共64页17:30

入院后予抗感染，抗病毒，营养支持治疗，甘露醇、甘油果糖5ml/kgQ6h交替脱水降颅压，米乐松2mg/kg抗炎减轻脑水肿，丙球1g/kg冲击，速尿利尿;18:00

P:157次/分，R:60次/分，BP:125/77mmHg，米力农0.25ug/kg.min;请ICU会诊，未转ICU;22:00

心率、血压仍快,米力农调至0.5ug/kg.min;再请ICU会诊，仍未转ICU;05:50

纳奶后出现呕吐一次，非喷射性，为胃内容物，SpO2下降，80%左右。予吸痰一次，SpO2上升至100%；07:00

出现呕吐一次，少许咖啡色样液体，SpO2

78%，立即予吸痰，吸出少许咖啡色样液体，心电监护R

15次/分，HR

210次/分，BP

140/80mmHg予皮囊加压给氧，气管插管，SpO2

80%左右;07:15

患儿带气管插管入PICU,患儿面色青紫，无自主呼吸，心率骤降，四肢凉，双瞳孔直径4mm，对光反射消失，立即予以胸外按压，皮囊加压给氧，肾上腺素0.5mg静推，纳洛酮0.4mg静推，患儿仍无自主心率，予以肾上腺素气管内滴入，反复予以肾上腺素0.3mg静推，继续皮囊加压给氧，胸外按压，抢救无效，患儿心率不恢复，双瞳孔散大，对光反射消失;08:53

宣布死亡。案例4第9页/共64页患儿，男，1岁5月，安徽省临泉人，因“发热伴惊跳4天，间断抽搐1天”入院。热峰39度，伴有呕吐，呈喷射性，抽搐表现为双眼上翻，大汗，四肢抖动，间歇发作5次，每次1分钟，间歇期神志尚清，遂转我院治疗，入我院抢救室时患儿面色发绀，双眼上翻，心率下降，给予肾上腺素，纳洛酮治疗，患儿心率恢复，气管插管后送入PICU。入院查体：T40℃，P173次/分，R30次/分，BP119/72mmHg，神

志不清，反应差，皮囊加压给氧，面色苍，口唇微绀，双足及肛周散在红色疱疹，前囟已闭，颈软，双瞳等大等圆，Φ2mm，对光反射迟钝，咽红，两肺呼吸音粗，心音稍钝，未及杂音，腹软，肝脾未及肿大，四肢肌张力偏低，肢端凉。入PICU两小时后，呼吸道出血，抢救无效死亡。手足口病历史第10页/共64页1957年新西兰首次报导，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出HFMD

命名。1972年EV

71在美国被首次确认。1981年上海首次报道本病，此后10几个省份均有本病报道。

2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理近年我国手足口病发病及死亡情况第11页/共64页年份发病数死亡数病死率(/万)2008488,9551262.5820091155,5253533.0520101774,6699055.1020111619,7065093.142012.1-101920,9735532.77我院收治情况年份总数脑脊髓炎死亡20088481020099666020101089206第12页/共64页我国手足口病的应对2008年4月30日《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》。2008年5月2日，手足口病纳入丙类传染病管理。2008年11月19日《手足口病诊疗指南（2008年版）》。2010年4月21日卫生部发布《手足口病诊疗指南（2010年版）》。2011年4月29日卫生部发布《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年第版13页/）共64》页可怕的手足口病？！老病新发，死残惊变化神速，非病乃机制两论，疫苗无人妖效第14页/共64页手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouthdisease

HFMD)是肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜脑炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征、肺水肿、循环障碍等，多由第15E页V/共7614页感染引起，致肠道病毒手足口病的病原柯萨奇病毒A组16、4、5、9、10型柯萨奇病毒B组2、5型肠道EV71病毒疱疹性咽峡炎的病原柯萨奇病毒A组1—10、16、22型柯萨奇病毒B组1--5型埃可病毒6、9、16、17、25、30型第16页/共64页肠道病毒的特性50℃紫外线及干燥氧化剂、甲醛、碘酒4℃可存活1年，-20℃可长期保存病毒适合在湿、热的环境下生存与传播。乙醚

来苏尔

75%酒精迅速灭活不能灭活第17页/共64页流行病学特征第18页/共64页传染源

传播途径

易感人群流行特征传染源病人是本病的主要传染源。患者、隐性感染者和无症状带毒者均有传染性。病人咽部排毒1-2周，粪便排毒2-8周。潜伏期：2-10天；

隔离期：2周。第19页/共64页传播途径通过人群间的密切接触进行传播空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播第20页/共64页易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力（持续时间不明确）成人多通过隐性感染获得抗体患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%～95%第21页/共64页流行特征第22页/共64页地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，春、夏、秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难皮肤花纹、四肢发凉心率增快、血压升高口腔疱疹皮疹发热精神差嗜睡易惊第23页/共64页EV71引发神经系统并发症的机制诱发机体细胞免疫发生改变，如T淋巴细胞数量显著下降，刺激患者致炎细胞因子水平的提高。诱发神经细胞凋亡。通过受体-病毒抗原结合方式，感染宿主神经细胞，继而致神经细胞病变第受24页损/共。64页EV71感染第1期第25页/共64页（手足口出疹期普通型）*

潜伏期2-10d，短约12-24h。

前驱症状为口痛、厌食、拒吃

及发热（热程较短1-5天，多数2-3天）。在口腔出现水疱疹或溃疡。EV71感染第1期第26页/共64页

皮肤先出现丘疹或斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而清晰的水疱，2-3d后吸收，4-7d后消退。

皮疹常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾，是本病的特征。在婴儿好发于臀部，罕见有肘部、膝部。本病皮疹通常不痛、不痒、不结痂、不留疤；第27页/共64页第28页/共64页第29页/共64页第30页/共64页第31页/共64页EV71感染第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征：√精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁，√肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等，√脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变，√脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。第32页/共64页的关键。（心多肺发功生能在病衰程竭5天前内期。目）前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。➢心率、呼吸增快➢出冷汗➢皮肤花纹、四肢发凉➢血压升高➢血糖升高➢外周血白细胞（WBC）升高➢心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现并正确治疗，是降低病死率EV71感染第3期第33页/共64页病死率较高。EV71感染第4期（病心情肺继功续发能展衰，竭会出期现）心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，第34页/共64页EV71感染第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。若在6个月内不能恢复，则可遗留神经系统后遗症状。第35页/共64页实验室检验（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒第。36页/共64页物理学检查（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓第37，页/共S6T4页-T改变。第38页/共64页临床诊断第39页/共64页在流行季节发病，常见于学龄儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可不发热。重症病例：出现神经系统受累。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病临床确诊第40页/共64页临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：1、肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2、分离出肠道病毒，并鉴定为

EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。3、急性期与恢复期血清EV71、或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。鉴别诊断第41页/共64页（一）其他儿童发疹性疾病。丘疹性荨麻疹水痘疱疹性咽峡炎幼儿急疹不典型麻疹风疹可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现。损害成批出现，从斑丘疹到水疱或甚至脓疱结痂各期都存在，向心性分布。第42页/共64页丘疹性荨麻疹又称婴儿苔藓，是婴幼儿常见的过敏性皮肤病。为散在性、性质稍坚硬、顶端有小疱的丘疹，周缘有纺锤形红晕，瘙痒明显。第43页/共64页鉴别诊断第44页/共64页（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。单纯疱疹病毒巨细胞病毒

EB病毒呼吸道病毒等，对皮疹不典型者，应根据流行病学史，以及病毒学检查和血清学检查做出诊断。鉴别诊断第45页/共64页（三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。脊髓灰质炎主要表现为双峰热，病程第2周退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。结合病原学或血清学检查做出诊断。鉴别诊断第46页/共64页（四）肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。鉴别诊断第47页/共64页（五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。治疗要点第48页/共64页第1期：一般治疗：注意隔离避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；抗病毒治疗目前无特效药物。可酌情选择利巴韦林、干扰素等药物；对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理；无须住院治疗，但要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症表现，应当立即就诊。治疗要点第49页/共64页第2期：住院治疗控制颅内高压：适当控制液量，给予速尿、甘露醇、甘油果糖，根据病情调整给药间隔时间及剂量；对症处理：降温、补液、能量、抗感染；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。治疗要点第50页/共64页第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等。同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素。不建议预防性应用抗菌药物。治疗要点第51页/共64页第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。治疗要点第52页/共64页第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。治疗措施第53页/共64页（一）一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。治疗措施第54页/共64页（二）液体疗法EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80

ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3

ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。治疗措施（三）脱水药物应用

1.高渗脱水剂：（1）20％甘露醇0.5-1.0

g/（kg·次），q4-8h。（2）甘油果糖0.5-1.0

g/（kg·次），q4-8h。利尿剂：有心功能障碍者，先注射速尿1-2

mg/kg。人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压第，55页减/共轻64页脑水肿，且半衰治疗措施第56页/共64页（四）血管活性药物使用第3期：使用扩血管药物为主。皮肤花纹、四肢发凉常用米力农注射液：负荷量50-75μg

/kg，维持量0.25-0.75μg

/（kg·min），一般不超过72小时。若血压持续增高，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）。第4期：治疗同第3期。如血压下降，可给予多巴胺（5-15μg

/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去