椎管内麻醉意外与并发症

椎管内麻醉的意外及并发症三医院麻醉科彭阳

椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定发生率但有的属不可避免；椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重危害，其发生常不能预料亦难以作有效预防。总发生率1:20000-30000

/mobanCompanyLogo病因的分类操作损伤局麻药毒性椎管内出血与感染神经缺血原有疾病麻醉后加重

/mobanCompanyLogo一、脊麻的常见意外及并发症低血压高平面脊麻后背痛及头痛感染脊髓及神经根损伤脑膜炎马尾综合症硬膜下出血脑损伤及死亡

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一、低血压是脊麻最常见并发症，由交感N广泛阻滞，V回流减少心排血量降低所致。麻醉前扩容及麻醉后调整体位可能改善回流；血压仍不升应使用血管活性药。病人耐受低血压的程度与年龄及身体状况相关。平均动脉压至少不能低于基础值20%。因胎盘供血依赖于母体血压，故产妇收缩压不应低于100mmHg。

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二、脊麻后头痛1、发生率3%~30%，女性高于男性、与年龄成反比、与穿刺针直径及斜面方向有关(表1-1)。2、产妇因分娩时脱水、失血、腹内压下降，头痛发生率高；女性排卵前较排卵后发生率高。3、发生原因：低颅压、化学刺激学说。/mobanCompanyLogo表1-1穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向和头痛发生率的关系穿刺针号（G）垂直平行脊麻例数头痛例数脊麻例数头痛例数22295（17%）1401（0.7%）25335（17%）2800/mobanCompanyLogo

4、预防穿刺针要细，笔尖式为佳

最小直径（25、26或者27G），与Quincke针相比，Green针穿刺对脊膜纤维损伤小，头痛发生率低。严格无菌、严格无接触原则术后补液2500~4000ml/d术后去枕平卧24h

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5、治疗平卧、镇静、补液：

80%~85%脊麻后头痛病人5天内可痊愈。硬膜外生理盐水输注硬膜外自体血填充：

新鲜无菌自体血10~20ml，有效率90%~95%，可重复使用。新疗法：口服或静滴咖啡因：口服300mg/500mg加入1000ml晶体液滴注。

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三、恶心呕吐：发生率：13%~42%，是由于低血压导致脑缺氧的表现。四、平面过广五、背痛

/mobanCompanyLogo二、脊麻较严重的意外及并发症神经系统并发症是脊麻严重的并发症。一、穿刺损伤二、化学或细菌性污染三、蛛网膜下腔出血（罕见）四、脊髓缺血（脊髓前根动脉损伤或严重低血压）五、马尾综合症：脊麻后会阴区及下肢感觉运动长时间不恢复或部分丧失，严重者大小便失禁及性功能障碍，对症治疗可恢复，但十分缓慢。/mobanCompanyLogo

腰麻穿刺点的选择：脊髓圆锥成年人位于L1下缘，但麻醉体表定位可有1~2个节段的变异或者误差，故选择L3/4间隙为安全。脊髓与脊神经损伤的治疗：1.糖皮质冲击：损伤后24-48h内，甲强龙400-500mg/d,连续7-10天后改40mg/d用7-10天停药2.神经节苷酯（申捷），目前仅有的神经修复药物。神经妥乐平（牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液）。3.其他营养神经药物。

引申/mobanCompanyLogo硬膜外阻滞的意外及并发症可发生在穿刺时，也可发生在阻滞后数小时或数天。仅极少数并发症会留下永久后遗症。大多数严重并发症能够预防，发生并发症后要诊断正确，处理及时。1.穿刺置管引起的并发症2.局麻药中毒3.误入蛛网膜下腔4.误入硬膜下间隙5.异常广泛阻滞6.麻醉后并发症7.麻醉后截瘫

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一、穿刺置管引起的并发症1.穿破硬脊膜2.误入血管3.导管折断4.空气栓塞

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二、局麻药中毒1.硬膜外大剂量注药，尤其是注药过快或误入血管时易出现，发生率0.2%~2.8%2.临床表现：首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，部分表现为精神错乱，随后可出现癫痫样抽搐，如不及时处理可出现缺氧、酸中毒及深昏迷和呼吸停止。3.如果血药浓度过高，可能出现心血管毒性反应：低血压、心率减慢甚至停搏。

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预防：1、应用安全剂量2、局麻药中加用肾上腺素

3、防止误入血管，全量前给予试验量4、给药后密切观察治疗：1、停止给药2、吸氧，辅助或控制呼吸3、维持血流动力学稳定4、镇静、抗惊厥/mobanCompanyLogo

三、误入蛛网膜下腔（全脊麻）1、发生原因：操作粗暴穿刺置管后未反复回吸未注试验量或实验量后未反复观察重复注药时未回吸

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2.临床表现全部脊神经阻滞，支配区域感觉消失低血压、心动过缓、心搏停止呼吸抑制或停止意识丧失3.延迟性全脊麻：因穿破硬脊膜较小，导管仍在硬膜外，注入局麻药缓慢漏入蛛网膜下腔，表现同全脊麻，发生较晚。/mobanCompanyLogo

预防穿刺前备抢救设施使用合格的器具反复回吸警惕延迟性全脊麻治疗原则：维持循环、呼吸稳定，保证生命安全方法：气管插管、血管活性药、呼吸兴奋剂

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四、误入硬膜下间隙。五、异常广泛阻滞。即硬膜外注入常规剂量局麻药后出现异常广泛的脊神经阻滞，但仍然有节段性，通常可达12-15节脊神经，多发生在注药后20~30分钟。原因：1、异常的硬膜外间隙广泛阻滞下腔V回流受阻（足月孕、腹部巨大肿物）致硬膜外间隙静脉丛怒张老年人骨质钙化、间隙变小2、硬膜下间隙阻滞

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临床表现：前驱：胸闷、呼吸困难其他症状：SPO2下降、血压下降、呼吸停止、广泛无感觉防治：重视硬膜外间隙小的人群谨慎操作用药后20~30分钟仍是危险期治疗同全脊麻

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六、麻醉后出现的并发症硬膜穿破和头痛神经损伤主要原因：操作损伤、脊髓前动脉栓塞、粘连性蛛网膜炎、椎管占位。

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