儿童脊柱结核特点及诊断与治疗课件

儿童脊柱结核特点及诊断与治疗北京市结核病研究所北京骨关节结核诊疗中心管波青秦世炳董伟杰兰汀隆范俊

儿童脊柱结核特点及诊断与治疗北京市结核病研究所1概况由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多药结核病的流行，结核病在全球呈高度流行趋势。在结核流行区，儿童比成年人更容易感染结核病。概况由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多药结核病的流行，结2概况骨关节结核占结核病例的1--3％脊椎结核占骨关节结核的50％左右儿童脊柱结核病变发展较快，受累椎体较多，严重影响生长发育。概况骨关节结核占结核病例的1--3％3早期诊断困难儿童脊柱结核发病隐匿，容易误诊、漏诊。早期诊断困难儿童脊柱结核发病隐匿，容易误诊、漏诊。4临床资料1997年6月至2007年6月，共收治103例儿童脊柱结核。男61例，女42例。年龄1-14岁，平均6.3岁病程1-84月，平均13.6月临床资料1997年6月至2007年6月，共收治103例儿童脊5病变节段病变节段6病程、受累椎体数、后凸Cobb角

相关性103例中，病程1-84月，平均13.6月后凸角-23～91（29.8±23.0）度，仅1例颈椎结核和5例腰椎结核为前凸。受累椎体数1～8（2.9±1.2）个病程与后凸角度间（r＝0.349，P=0.001）、病程与受累椎体数目间(r=0.386,P=0.000)、受累椎体数目与后凸角度间(r=0.575,P=0.000)，进行spearman秩相关分析，有极显著性差异病程、受累椎体数、后凸Cobb角

相关性103例中，病程1-7全胸片43例胸片异常，占41.7％全胸片43例胸片异常，占41.7％8瘫痪26例并发瘫痪：完全截瘫6例，不全截瘫20例。累及椎体数：2～8（3.6±1.5）个后凸角度：4～79（45.1±21.7）度瘫痪26例并发瘫痪：完全截瘫6例，不全截瘫20例。9瘫痪节段分布瘫痪节段分布10瘫痪组和无瘫痪组比较瘫痪组（n=26)无瘫痪组（n=77)tP值累及椎体数3.6±1.52.7±0.9-2.9340.006后凸角45.1±21.724.5±21.0-4.1970.000瘫痪组和无瘫痪组比较瘫痪组（n=26)无瘫痪组（n=77)t11病灶治愈型截瘫103例中，有5例发生病灶治愈型截瘫，均为胸椎结核累及椎体数3-7个，平均4个。后凸Cobb角30-79度，平均57度自发病至瘫痪时间5-14年，平均9.8年病灶治愈型截瘫103例中，有5例发生病灶治愈型截瘫，均为胸椎12脓液结核杆菌培养及药敏结果序号123456耐药种类INHSMINHSMRFP1321INHRFPRFTSMPASINHRFPEMBSMINHRFP脓液结核杆菌培养及药敏结果序号123456耐药种类INHIN13耐药3例术后复发。再次手术后治愈耐药3例术后复发。再次手术后治愈14脊椎侧方移位、脊柱侧凸畸形共10例发生侧方移位，包括6例胸椎、1例胸腰段和3例腰椎，其中5例（50％）并发截瘫28例发生脊柱侧凸畸形，侧凸角度2～20（9.7±4.8）度。脊椎侧方移位、脊柱侧凸畸形共10例发生侧方移位，包括6例胸椎15椎旁脓肿破入胸腔或肺脏颈胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例（9.9％）椎旁脓肿破入肺，胸椎4例，颈胸段2例，胸腰段1例5例（7.2％）椎旁脓肿破入胸腔，均为胸椎结核两组椎旁脓肿破溃病例共12例（17.4％）。椎旁脓肿破入胸腔或肺脏颈胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例16讨论讨论17儿童脊柱结核早期诊断困难儿童脊柱结核经常合并肺结核，经常有肺结核接触史在结核病高发区和接种卡介苗后的儿童，PPD皮试经常阳性，诊断意义不大。PPD皮试阴性可见于无反应型结核和免疫抑制患儿不能根据血沉升高就诊断结核病，但血沉可以用于随访治疗效果儿童脊柱结核早期诊断困难儿童脊柱结核经常合并肺结核，经常有肺18早期诊断病变早期的X线片经常阴性，如果高度怀疑脊柱结核，MRI应当作为首选，因为MRI要比CT更灵敏，而且对儿童生长发育没有影响确诊需要根据组织学检查和结核分支杆菌的培养早期诊断病变早期的X线片经常阴性，如果高度怀疑脊柱结核，MR19X线椎体变扁，骨质腐蚀破坏，终板破坏，椎体前缘月牙状改变，死骨影椎间隙变窄椎旁软组织影扩大或钙化不敏感，骨量丢失至少50％才能引起影像改变，可能需要6个月左右X线椎体变扁，骨质腐蚀破坏，终板破坏，椎体前缘月牙状改变，死20CT可清楚显示终板破坏，椎体骨质破坏，椎旁软组织钙化应用增强剂后可显示炎性积液和包块的强化边缘三维重建可以清楚的显示出病变脊柱的立体构型。CT导向下针吸活检CT可清楚显示终板破坏，椎体骨质破坏，椎旁软组织钙化21MRI比常规检查要早4-6个月，可以早期诊断可避免射线对儿童的损害，无创检查MRI比常规检查要早4-6个月，可以早期诊断22MRI可清楚显示软组织包块、椎间盘和脊髓可清楚显示脊髓受压的范围，指导手术治疗应用增强剂后可清楚显示骨髓受累范围，可以显示炎症在硬膜下、软组织和韧带下的扩散软组织包块的边缘强化是结核特征性改变MRI可清楚显示软组织包块、椎间盘和脊髓23MRI椎体骨髓炎在T1相呈低信号，T2相呈不均等高信号儿童正常椎间盘在T2相呈高信号，而在椎间盘炎症时T2相呈低信号MRI椎体骨髓炎在T1相呈低信号，T2相呈不均等高信号24好发部位胸椎结核＋腰椎结核78例，占72.8％好发部位胸椎结核＋腰椎结核78例，占72.8％25颈胸段结核本组7例颈胸段结核，5例（71.4％）发生瘫痪，2例（28.6％）椎旁脓肿破入肺该段位于胸廓上口处，侧位X线片被肩胛骨遮挡，不易早期发现病灶颈胸段处于颈椎与胸椎的交接处，活动度大，该部位结核病变引起骨质破坏、椎旁软组织炎性水肿松弛，脊柱不稳定该处为颈膨大处，椎管相对狭窄该部位脓肿经常流注至主动脉弓上方，主动脉搏动对脓肿反复持续的挤压，使得脓肿压力高，病变易于扩散颈胸段结核本组7例颈胸段结核，5例（71.4％）发生瘫痪，226瘫痪病程越长，受累椎体越多，后凸畸形越重，发生瘫痪的可能性越大早期诊断对预防截瘫、提高疗效有非常重要的意义瘫痪病程越长，受累椎体越多，后凸畸形越重，发生瘫痪的可能27病变治愈型瘫痪5例病变治愈型截瘫，平均受累4个椎体，平均后凸57度，均为诊断延误病例病变活动期均未行前路椎间植骨，导致病变恢复期后凸畸形继续加大，最后发生晚发截瘫病变治愈型瘫痪5例病变治愈型截瘫，平均受累4个椎体，平均后凸28发生瘫痪的危险因素一发病部位。颈胸段最危险，胸椎次之，胸腰段最后。其它部位少见。本组26例瘫痪病例中，颈胸段5例（占颈胸段病例的71.4％），胸椎19例（占胸椎病例的36.5％），胸腰段2例（占胸腰段病例的20％）发生瘫痪的危险因素一发病部位。颈胸段最危险，胸椎次之，胸腰段29发生瘫痪的危险因素二病程。就诊时的病程越长，受累椎体越多，后凸畸形越大，瘫痪危险也越大发生瘫痪的危险因素二病程。就诊时的病程越长，受累椎体越多，后30耐药问题耐多药结核病(MDR-TB)。指病灶中存在包括耐异烟肼和利福平二种或二种以上药物的结核分枝杆菌状态的简称。耐多药结核病治疗困难。吴启秋等对骨关节结核病例标本进行培养及药敏试验，耐药率7.6％，耐多药率6％本组病例，耐药率5.8％，耐多药率2.9％耐药问题耐多药结核病(MDR-TB)。指病灶中存在包括耐异烟31耐药原因患儿感染了耐药菌，引起原发耐药治疗过程中不规范用药，未坚持联合、适量、规律、全程的用药原则，可以造成继发耐药耐药原因患儿感染了耐药菌，引起原发耐药32药物剂量儿童抗结核药物剂量应该根据患儿体重精确计算在治疗过程中要根据体重变化适当调整剂量。童抗结核药物剂量可参考下表来计算（参考WHO指导原则）。药物剂量儿童抗结核药物剂量应该根据患儿体重精确计算33药物剂量药物每日剂量（剂量范围）mg/kg异烟肼5（4-6）利福平10（8-12）乙胺丁醇15（15-20）吡嗪酰胺25（20-30）链霉素15（12-18）药物剂量药物每日剂量（剂量范围）mg/kg异烟肼5（4-6）34临床表现疼痛最常见。低龄儿童语言表达差，有时仅有低热、盗汗、夜啼等，易误诊为感冒、缺钙部分儿童首诊症状为后凸畸形、侧弯畸形、体表包块、下肢无力等，病变已属晚期颈椎结核咽后脓肿引起睡眠打呼噜颈胸段和上胸椎结核可有喘憋，易误诊为哮喘下胸椎及胸腰段可有放射性下腹痛，易误诊为急腹症。临床表现疼痛最常见。低龄儿童语言表达差，有时仅有低热、盗汗、35鉴别诊断我院125例各种脊柱疾患中，有11例嗜酸性肉芽肿，2例淋巴瘤。这两种疾患易误诊为脊柱结核鉴别诊断我院125例各种脊柱疾患中，有11例嗜酸性肉芽肿，236脊柱稳定性Rajasekaran研究了脊结核正侧位X线片，提出4个脊柱不稳定的X线特征，分别是：小关节分离、椎体后移、椎体侧方移位和椎体倾倒征脊柱稳定性Rajasekaran研究了脊结核正侧位X线片，提37儿童脊柱结核特点及诊断与治疗课件38脊柱稳定性儿童患脊柱结核后，可出现后凸、侧弯、侧方移位及旋转等，脊柱不稳定。儿童脊柱结核脊柱稳定性问题在治疗过程中应当引起重视。治疗早期保证患儿绝对卧床制动，或者佩带支具。手术中可以给予坚强的髂骨植骨，必要时辅以前路和/或后路内固定，预防出现瘫痪。脊柱稳定性儿童患脊柱结核后，可出现后凸、侧弯、侧方移位及旋转39椎旁脓肿破入胸腔或肺脏均为脊柱结核严重并发症临床可以引起突然高热、咳嗽、胸痛、憋气，可以引起结核菌全身播散对于颈胸段、胸椎和胸腰段病例，当出现这些症状时，要考虑椎旁脓肿破溃的可能性椎旁脓肿破入胸腔或肺脏均为脊柱结核严重并发症40后凸畸形儿童脊柱结核后凸畸形严重本组103例病例中，>30度中重度后凸畸形45例，占43.7％可引起脊柱不稳定，承重能力下降，神经功能损害，心肺功能