龋病-龋病的治疗（口腔内科学课件）

龋病龋病的治疗2窝洞的治疗步骤窝洞的制备窝洞的隔湿、消毒窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的充填3窝洞的隔湿、消毒窝洞隔湿的目的避免细菌感染防止唾液渗入，影响消毒药物和充填材料的性能保证洞壁的密合保证视野清楚，便于充填4窝洞的隔湿、消毒方法简易隔湿：棉卷、吸唾器橡皮障隔湿选择性辅助隔湿法：排龈线、阿托品、开口器51.吸唾器

利用负压吸出唾液。使用时将吸唾管置于口底；注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使吸唾器管口封闭；吸唾器常与棉球配合使用。62.橡皮障隔湿优点隔湿效果好术野清楚防止小器械及切削的牙体组织碎屑吞入气管避免意外损伤减少交叉感染缺点所需器械较多操作费时789选择性辅助隔湿法3.排龈线应用：龋坏的边缘接近牙龈或在龈下蘸有非腐蚀性收敛剂，常用肾上腺素104.开口器：减轻患者开口肌群的疲劳11窝洞干燥目的：①充填物与洞壁密合好②避免影响充填材料的理化性质方法：

1.高压冷空气（三用喷机）2.热气冲12窝洞的消毒药物要求具消毒力强对牙髓刺激小不使牙变色常用药物25%—50%麝香草酚乙醇溶液樟脑酚溶液75%酒精尚存在争议，目前多主张无需作窝洞消毒13窝洞的清理

最初­---防止继发龋

20世纪40年代---无须消毒

20世纪60年代后期---——玷污层：是在切削牙体组织时所产生的热使有机质变性，变性的有机质和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液，唾液和细菌等掺和，在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的14

劈开牙釉质制备牙釉质

劈开牙本质制备牙本质15玷污层

1.组成

釉质与牙本质微粒（0.05-0.1m)

受热变形的牙本质基质

细菌均质

牙本质液

唾液2、性质：

强粘性，不易去除。

H2O2冲洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活细菌且可繁殖163、形成：制洞时的压力涂布粘附于洞壁。其厚度与表面形态受以下因素影响：制洞器械类型—金刚砂钻（平面）钢钻（有齿）转速所加压力有无喷水降温装置

17玷污层形成管塞洞底玷污层管塞18玷污层的影响银汞合金未去玷污层去玷污层去除玷污层未去玷污层复合树脂19未去玷污层去玷污层去除玷污层未去玷污层充填后四月银汞合金复合树脂20玷污层的影响1.影响修复体和牙体之间的密合度。2.洞壁存活细菌检出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可渗入，可能会造成继发龋，或影响牙髓。3.影响修复体和牙体之间的粘接强度。4.玷污层不易清理。21清洁剂性能可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，避免牙本质液的外渗。有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污层内的细菌。22种类酸制剂——35%磷酸、10％枸橼酸、25%聚丙烯酸（均不宜采用）草酸盐制剂——无杀菌作用，不宜采用螯合剂——EDTA（适宜用于银汞充填前的清洁剂）树脂粘接系统23窝洞封闭目的：隔绝修复材料的化学刺激增加修复材料与洞壁飞密合性，防止微渗漏减少银汞合金的金属离子渗入，防止牙变色缺点：不能隔绝温度刺激量少薄膜24窝洞封闭封闭剂种类：1.洞漆：呈清漆状天然树脂（松香或岩树脂）合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯）用法：涂于牙釉质壁、牙本质壁目的：增强充填材料与洞壁的密合性，减少微渗漏，不用于复合树脂充填临床上少用252.树脂粘接剂封闭牙本质小管，且不溶解减小微渗漏的作用优于洞漆随着粘结剂的不断改进，取代传统的洞漆ibond(贺利氏)优于洞漆26衬洞在洞底上衬一层既能隔绝化学刺激和一定温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂其厚度一般小于0.5mm常用制剂氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂27垫底在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料隔绝外界、保护牙髓有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用28垫底材料的种类磷酸锌水门汀氧化锌丁香油水门汀聚羧酸锌水门汀玻璃离子水门汀氢氧化钙29磷酸锌粘固粉

（zincphosphatecementZOP）组成：粉剂和液体氧化锌和氧化钡正磷酸液凝固时间：2－6min影响凝固因素：温度、粉液比例、调拌速度粘固性：机械结合，依赖于粗糙面30性能：抗压强度：（牙体材料最高）140－150Mpa溶解性：易于溶于酸、口腔唾液体积：固化时收缩传导性：大于1mm隔绝外界刺激牙髓刺激较大31用途：中等深度洞直接垫底乳牙的直接修复粘固修复体：嵌体、冠、桥（液体）（粉体）32氧化锌丁香油粘固粉

（zincoxide-eugenolcementZOE）组成：粉剂和液体普通型和加强型

氧化锌丁香油凝固时间：3－10min影响凝固因素：温度粉液比例接触水或唾液33

凝固反应

遇水固化快粘接性能

粘接强度低，粘接力主要是机械嵌合理化性能

a.不良导体，可隔绝刺激

b.机械强度差

c.有溶解性，不作永久充填

d.丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，减弱牙

本质粘接剂的粘接效果生物学性能a.对牙髓的刺激小，具有安抚镇痛的作用

b.促进修复性牙本质的形成

性能34用途：深龋中垫底暂封料盖髓剂：应用减少暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥

不能用于树脂修复35聚羧酸锌粘固粉

（zincpolycarboxylatecement）组成：粉剂和液体氧化锌聚丙烯酸液凝固时间：5－9min影响凝固因素：温度、粉液比例粘固性：具有一定粘结性；

羧基和牙齿中钙离子和胶原结合36性能：抗压强度中等50－77Mpa溶解性类似磷酸性水门汀传导性电、热不良导体牙髓刺激小，不能直接接触牙髓37用途：垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性38玻璃离子粘固粉

（glassionomercement，GIC）分类：按是否含有树脂分普通型树脂加强型固化方式：酸碱反应型（自固化）、光固化型粘固性：较高于牙齿中钙离子和胶原形成键位结合39性能抗压强度：较高，100－140Mpa溶解性：较强的吸水性，吸水后溶解增加光固化树脂加强型色泽好具有边缘封闭性，吸水后出现膨胀牙髓刺激小防龋释放氟离子40应用各类洞及材料的直接垫底非咬合面的永久充填材料乳牙各类洞的充填恒牙Ⅲ、Ⅴ类洞充填预防性充填和窝沟封闭41【注意事项】1、粉液比例要适当，粉太少时会影响粘固剂强度

和硬度。

2、当将要凝固时，呈弹性状，不能进行修正及磨

光，否则影响表面光洁度。24小时后可做磨光。

3、打磨方法：首先磨平不平整表面，然后进行磨

光。磨光时，宜用轻的压力，快的速度。

4、临床使用时，不适用于深龋垫底或盖髓42氢氧化钙

（calciumhydroxide)组成：粉液型双糊剂型氢氧化钙和螯合剂凝固时间：不同类型时间不同固化形式：自固化（化学固化）、光固化43性能：抗压强度：低，6－30Mpa，需双层垫底溶解性：溶于水和唾液具有抗菌性，强碱牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性反应，促进牙本质再矿化，促进牙本质桥形成44用途：直接盖髓材料间接盖髓材料根管治疗：消毒、充填牙本质脱敏穿孔修复材料45垫底的适应症深龋近髓的窝洞去腐后洞底不平者洞不深，但充填材料对牙髓有刺激性经完善牙髓治疗后的无髓牙46垫底的部位面髓壁，邻面轴壁底平壁直留出足够的深度（1.5—2mm）47垫底的目的——护髓

浅洞——隔绝刺激—单层

中洞——垫一层深洞——安抚、再矿化双层基底：第一层——安抚Ca（OH）2ZOE

第二层——洞型锌汀、羧汀、玻汀等

氧化锌垫后不能充树脂4849小结窝洞制备术区隔离垫底棉卷吸唾器橡皮障排龈线封闭衬洞垫底50窝洞的充填定义：用人工材料在牙体已制备好的窝洞上恢复牙的形态和功能51充填材料的种类1）

根据使用时间

i.

短期（几天至几月）：ZOE，ZOP

ii.长期（数年至数十年）：银汞合金，复合树脂2）

根据材料组成

i.

粘固粉类ZOEZOPGIC

ii.

树脂类复合树脂复合玻璃体

iii.

合金类银汞合金52常用的充填材料银汞合金（amalgam）复合树脂（compositeresin）复合玻璃聚合体（compomer)53银汞合金是在常温下，汞与银合金粉相互作用的汞齐化物，是充填材料中历史最长、使用最多的一种材料54性能可塑性：

15-20min内可塑性较大，机械强度高：24h后强度稳定

可传导温度、电,有一定刺激；无粘结性；耐热性较差:60—80度，汞可游离色泽与天然牙差异大，且可致牙变色环境污染55性能影响银汞合金强度的因素1）合金粉的成分和粒度银、铜可增加强度，锡可减小强度。球型银汞合金具有较高的初期强度。2）银/汞调和比当汞含量在53%以内时，对合金强度影响不大，而超过55%后，强度随汞量的增加而减小563）调和条件调和时使用的压力、调磨时间等对可能影响到合金的强度。如用调和器，并以手加压充填可获得较高的压缩强度。4）充填压力充填压力越大，挤出的余汞越多，强度越高57性能蠕变：银汞合金因外力作用而产生的塑性形变的现象是导致充填体边缘缺陷的主要原因之一相关因素银汞合金的结构粉汞比充填和调和方法临床上注意：去掉多余的汞;点线角压紧58适应症承担咬合力的后牙ⅠⅡ类洞大面积龋损时配合附加固位钉的修复冠修复前的牙体充填作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞59窝洞制备特点必须有一定的深度和宽度，使其有足够的强度和固位典型的盒装洞型，固位形要求严格洞面角应呈直角，不作釉质斜面

Ⅰ类洞：盒状洞形+倒凹固位Ⅱ类洞：鸠尾，梯形，盒状洞形60调制61窝洞充填1.保护牙髓62窝洞的充填2.上成型片Ⅱ、Ⅲ洞在充填前应上型片，以防止充填材料从邻面脱出并形成邻面的外形63成形片和楔子的使用成形片：目的：①形成人工假壁,方便操作,以防止悬突

形成；②防止与邻牙粘连种类：双尖牙,磨牙—金属前牙—聚酯薄膜

64656667楔子：目的：稳定成形片，使成型片与牙颈不贴合，防止悬突种类：木类、塑料类使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙686970充填方法少量多次送入窝洞；逐层加压先略高于洞缘，在洞缘处加强压紧每次充填厚度不超过1mm71点、线、角、倒凹、固位沟邻面面72充填方法雕刻成形：银汞合金雕刻器调整咬合：磨光点抛光：24h后，调整咬合高点、悬突等73注意事项操作时间避免唾液、血液污染充填加压汞污染调制材料的挥发，洒落的材料，口内余汞排

放。74预防加强通风应用银汞合金胶囊自动调板自我防护专用容器收集75小结银汞充填术的操作步骤银汞充填术的备洞要点放置成型片、楔子的目的银汞充填术的操作要点76组成成分、实例作用

树脂基质基础树脂如Bis-GMA、UDMA使材料成形且具有一定强度；赋予可塑性、固化特性，无机填料填料颗粒二氧化硅、石英玻璃粉等增强强度、弹性模量、硬度和耐磨性等偶联剂有机硅烷增进无机相与有机相的结合

引发系统化学固化型BPO+DHET产生自由基，引发加成聚合反应光固化型CQ+胺+光照

其他成分着色剂等金属氧化物赋予材料仿真的色泽复合树脂修复术77性能对牙髓刺激性大；不良导体，可隔绝刺激；机械强度仅次于银汞合金；有粘结性，性能稳定；色泽近似天然牙787980充填材料——复合树脂优点：美观；操作简单；经济有效；洞形制备较银汞合金简单；缺点：

对牙髓有刺激，中洞以上需垫底；聚合收缩，可出现微漏，导致继发龋；耐磨性差；81适应症Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类洞的修复美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填，必要时可加固位钉牙周夹板间接修复体的粘结82禁忌症不能有效隔离治疗区者所有咬合都位于修复体上时深度磨耗或磨牙症修复体延伸到根面83清洁比色隔离备洞护髓造壁粘结充填修形抛光84清洁去除结石、菌斑、食物残渣等必要时先行局麻85比色8687术区隔离橡皮障：主流棉卷隔湿楔子排龈线：邻面洞延伸至龈下时88窝洞制备特点点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形洞型较银汞合金充填保守，不直接承受力处可适当保留无基釉制备洞缘斜面，以增大接触面Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接触区89一定的抗力形和固位形90短斜面91短斜面釉柱末端充分暴露有效酸蚀提高粘结减少微渗漏增加美观92放置成型片透明聚酯成形片生料带9394树脂的粘结——釉质粘接采用酸蚀技术,通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度常用材料：30%--50%磷酸，40s95酸蚀的作用去除表层玷污，机械清洁牙齿表面；增加自由能和可湿性活化表层，易与树脂结合增加牙的表面面积和粗糙度961.酸的种类和浓度常用的是30-50%的磷酸溶液和凝胶全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质的制剂2.酸蚀时间

40s影响釉质酸蚀的因素97影响釉质酸蚀的因素3.牙的类型乳牙因矿化程度低，釉质酸蚀效果较恒牙差氟斑牙应适当延长酸蚀时间4.酸蚀面与釉柱的方向垂直则使釉柱末端暴露，形成的树脂突较长平行则酸蚀效果差98酸蚀对牙的影响牙釉质：经弱酸处理可导致轻度脱矿，但在口腔环境中可再矿化，不会因酸蚀发生龋坏牙本质：可通过牙髓牙本质复合体而激惹牙髓，严重者可引起牙髓病变99树脂的粘结——牙本质粘接粘接机制化学粘接：粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘接作用微机械扣锁作用：树脂突的形成100粘接机制牙本质的处理玷污层处理后开放的牙本质小管101粘接机制树脂渗透102树脂的粘接系统由酸蚀剂、预处理剂、粘接剂组成目的：增加树脂的粘接强度和密合度粘接剂的更新换代快，目前临床使用的粘接剂大多为第五代、第六代第四代：湿粘接概念的提出第五代：全酸蚀粘接剂第六代：自酸蚀粘接剂第七代：单瓶装自酸蚀粘接剂103S3(可乐丽)ibond(贺利氏)XenoIII(登士柏)OPTIBOND(Kerr)G-BOND(GC)104临床应用特点早期的粘接剂一般操作步骤为：冲洗、隔湿涂粘接剂特点：保留部分玷污层不能形成典型的牙本质树脂突粘接强度低玷污层改良型粘接剂105临床应用特点牙本质处理剂和粘接剂分别使用，一般操作步骤为：酸蚀冲洗、隔湿涂粘接剂特点：去除玷污层可形成典型的牙本质树脂突有明显的酸蚀界面传统，粘接强度确定保持湿粘接界面较难容易造成混合层不完整、不均匀全酸蚀粘接系统玷污层去除型粘接剂106玷污层酸蚀二次湿润吹干牙髓牙本质表层EliadesG;VougiouklakisG;PalaghiasGDentMater1999Sep;15(5):310-7

107临床应用特点：牙本质处理剂和粘结剂合为一体，步骤：涂擦1遍自酸蚀粘接剂

固化涂擦第2遍固化特点：溶解玷污层，包含在混合层内不能形成较长的牙本质树脂突粘接力主要依赖混合层湿粘接技术应用最好混合层典型、均匀发展趋势，新产品较多自酸蚀粘接剂玷污层溶解性粘接剂108涂布底胶(primer)

含有溶于有机溶剂的亲水单体牙髓溶解剂

+单体取代水湿粘结109牙髓110牙髓溶解剂空气111牙髓光固化112涂布粘接树脂牙髓树脂113114脱矿方式粘结机理粘结特点牙釉质1.粘结中心脱矿2.釉柱周围脱矿3.均匀脱矿机械结合无混合层牙本质1.表面脱矿，暴露胶原结构2.牙本质小管开口增大1.微扣锁作用2.机械结合有明显混合层需短斜面115116充填原则控制厚度分层充填和固化充填技术整块固化：小于2mm斜行逐层固化：大于2mm;每层<2mm117固化光固化灯固化要点：固化深度2-3mm，光照时间20S引导头尽可能接近材料表面各方向照射118修形抛光目的：获得理想的修复外形和光滑表面实现牙和修复体边缘的自然过渡避免菌斑聚集，减少着色调，改善咀嚼功能，减少磨耗119原则：从粗到细120粘接修复失败的原因牙面未彻底清洁牙面处理不当：酸蚀、干燥洞壁护髓材料未去净未护髓粘接剂涂布不均匀或太厚固化不全：隔湿；酚、油等污染；光照时间、强度充填不当：咬合121操作要点短斜面的制备保证窝洞清洁：腐质、唾液、血、酚类适当干燥粘接剂不宜过厚分层固化122传统玻璃离子水门汀优点防龋，与牙有内在粘结性减少微渗漏高固位力良好的生物相容性缺点抗磨性弱美观性差材料稳定性较差临床操作性差玻璃离子水门汀修复术123复合玻璃体结合复合树脂和玻璃离子粘固粉的优点既具有复合树脂较好的色泽和硬度，又具有粘固粉的粘接性和加入了防龋材料124垫底用光固化玻璃离子充填用光固化玻璃离子垫底充填用化学固化玻璃离子125适应症Ⅲ、Ⅴ类洞后牙邻面不受咀嚼压力的洞乳牙各类洞型牙颈部楔状缺损衬洞和垫底材料粘固固定修复体正畸附件及固位桩钉窝沟封闭暂封材料126窝洞制备特点Ⅲ、Ⅴ类洞应有一定深度，对固位形的要求可放宽，只去净腐质洞底可呈圆弧形，点、线、角应圆顿洞面不作短斜面非力区，不强调作固位形127充填一般不需垫底，如洞底距牙髓不足0.5mm，需用氢氧化钙衬洞涂布底胶和（或）粘接剂充填：塑料充填器固化：自固化、光固化涂隔水剂：自固化型，防唾液干扰固化修整外形：自固化—24h；光固化—立即128三明治修复术又称夹层修复术原理：利用GIC和牙本质，树脂和釉质的良好粘接性优点：减少边缘微渗漏，预防继发龋GIC——牙本质；树脂——釉质129封闭式开放式边缘封闭更优胜130小结粘结釉质磷酸酸蚀冲洗粘结牙本质酸蚀—冲洗粘结自酸蚀粘结131思考题窝洞垫底的目的是什么？银汞充填与树脂充填治疗中窝洞制备的差异有哪些？银汞充填与树脂充填的操作要点是什么？132龋病龋病的治疗134课程目标掌握龋病治疗的原则掌握非手术治疗的适应症和方法熟悉龋病治疗的目的了解非手术治疗的方法135龋病的治疗龋病治疗的目的龋病治疗的原则龋病治疗的方法136治疗的目的终止终止病变的发展保护保护牙髓恢复恢复牙的形态、功能及美观维持维持与邻近软、硬组织的正常解剖和生理关系137龋病治疗的原则：早期龋——保守治疗组织缺损——修复性治疗深龋近髓——保护牙髓138治疗方法非手术治疗充填治疗方法139非手术治疗目的：使龋病病变终止或消除的治疗方法方法：药物治疗再矿化治疗窝沟封闭治疗140适应症1.早期釉质龋，未出现牙体组织缺损者2.早期釉质龋，浅龋洞，不承受咬合3.静止龋4一年内被替换的乳牙5龋坏无功能牙，如正畸牙，无咬合智齿非手术治疗141临床病理主要病理变化

牙齿硬组织脱矿形成浑浊，变软脱矿&溶解组织崩溃142临床病理1脱矿：在酸的作用下，牙齿硬组织中矿物质(CaP)发生溶解，丢失2再矿化：各种物质(CaP)再沉积到牙齿硬组织中，进行结晶化的过程

影响因素：CaP离子浓度菌斑内PH值变化年龄氟化物获得性膜3脱矿&再矿化143药物治疗适应证恒牙早期釉质龋，易于清洁的平滑面1年内被恒牙替换的乳牙静止龋、根面浅龋144常用药物38%氟化胺银溶液、酸性磷酸氟化钠等原理形成氟磷灰石，增强釉质抗酸能力，促进早期龋损的再矿化及阻止细菌生长，抑制产酸药物治疗145治疗方法暴露暴露病变部位，消除菌斑滞留的环境清洁去除菌斑和牙石隔湿隔湿、吹干牙面涂布涂布，棉球蘸取药物146氟化物将浸有氟化物的小棉球反复涂擦牙面3~5分钟。如用涂料则不必反复涂擦。氟化物有毒，切勿吞入。硝酸银用棉球蘸药液涂布患区，热空气吹干后，再涂还原剂，如此反复几次，直至出现黑色或灰白色沉淀药物治疗注意：硝酸银对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部。使用时严格隔湿，防止与软组织接触。147再矿化治疗适应征平滑面的白垩或黄褐斑釉质龋、龋易感者防龋再矿化液：钙、磷、氟使用方法：漱口水、湿敷148窝沟封闭治疗预防窝沟龋的有效方法

用一种树脂稀释剂填料氟化物等材料适应征可疑窝沟龋、无龋深沟裂149最适宜封闭时间

乳磨牙3～4岁，第一恒磨牙6～7岁，第二恒磨牙11～13岁窝沟封闭治疗150治疗方法151窝沟封闭治疗152充填修复153课程目标掌握窝洞预备的基本原则熟悉窝洞的分类和结构熟悉窝洞的命名熟悉窝洞的结构154充填治疗又称充填术，是用手术方法去除龋坏组织，制备成一定洞形，经隔湿、消毒、垫底，再选用合适的充填材料修复缺损，以恢复牙的形态和功能155牙体修复的生物学功能一、釉质无基釉釉柱的方向釉质的厚度156（二）牙髓牙本质复合体牙髓和牙本质在胚胎发育上联系紧密，对外界刺激应答有互联反应，是一个生物整体。有研究表明：牙髓表面牙本质厚度<1mm厚的牙本质,炎症反应（不可逆）1-2mm厚牙本质，良性反应（可逆）157（三）牙周组织备洞时的直接损失充填治疗后的间接损伤

颊面突度恢复不当，损伤牙龈，自洁作用差158充填物有悬突咬合恢复不当触电恢复不当：

过紧：牙周膜撕裂伤

过松：食物嵌塞

（三）牙周组织159修复性治疗手术（窝洞制备）去腐备洞治疗（窝洞充填）充填嵌体、冠修复160牙体修复的原则1.去净龋坏牙体组织、感染牙本质，消除感染源，终止龋病过程，避免产生继发龋。2.严格遵守保守治疗的原则，尽可能地俣留健康的牙体组织。3.采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞，包括抗力形和固位形结构。161充填材料的选择1.充填材料的性能

物理和机械性能，化学性能，生物学性能2.充填材料的选择

牙齿的部位

窝洞所在部位和承受的咬合力

病人具体情况

其他因素162基本步骤窝洞的设计与制备窝洞隔湿和消毒窝洞封闭、衬洞及垫底窝洞充填163窝洞的设计与预备窝洞的分类（G.V.Black分类）窝洞的命名、结构制洞的基本原则制洞的器械制洞的步骤制洞的要点164龋洞：龋损病变破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。窝洞：经过手术制备形成的无龋坏有一定形状，填入充填材料后能承担咬牙合力的洞型165G.V.Black(1908)洞形分类1661.1Ⅰ类洞发生在各牙面点、隙、裂沟龋损所制备的洞形，以磨牙合面洞为代表。1671681.2Ⅱ类洞发生在磨牙和前磨牙邻面龋损所制备的洞形，以磨牙邻牙合面洞为代表。1691.3Ⅲ类洞发生在切牙和尖牙邻面、未损及切角龋损所制备的洞形，以切牙邻舌面洞为代表。1701.4Ⅳ类洞发生在切牙和尖牙邻面、损及切角龋损所制备的洞形，以切牙邻切洞为代表。1711.5Ⅴ类洞发生在各牙唇（颊）、舌（腭）面近龈1/3龋损所制备的洞形，以后牙颊面颈1/3洞为代表。172ⅣⅢⅡⅤ173Ⅵ类洞前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所制备的洞形174G.V.Black分类洞型不同点Ⅰ类洞为发生在所有牙面点、隙、裂沟龋损所制备的洞形Ⅱ类洞后牙（磨牙、前磨牙）邻面Ⅲ类洞切牙、尖牙邻面（未损及切角）Ⅳ类洞切牙、尖牙邻面（已损及切角）Ⅴ类洞所有牙唇、舌面近龈1/3牙面175窝洞的命名以其所在的牙面命名切缘（I)唇面（La）舌面（L）颊面（B）腭侧（P）合面（O）近中面（M）远中面（D）176窝洞的命名和结构洞缘髓壁轴壁舌侧壁龈壁177轴髓线角定义：使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力是不折裂的形状主要抗力形：洞深、盒状洞形、阶梯预备、外形圆钝、避免无基釉、去除薄壁弱尖抗力形178抗力形形式：1.洞深：釉牙本质界以下0.2—0.5mm

面洞深1.5-2mm

邻面洞1-1.5mm1791.5-2mm1-1.5mm0.2-0.5mm2.盒状洞型：底平、壁直、点线角圆钝、外形线圆缓。合力分布均匀，避免应力集中。抗力形180抗力形3.阶梯结构目的：分散牙合力，使髓壁与轴壁共同承担牙合力保护牙髓保护健康牙体组织181抗力形4.轮廓外形定义：制洞后洞缘线的形状圆缓曲线→避免牙体折裂避让牙尖、嵴182抗力形5.去除无基釉和避免形成无基釉对于不承受牙合力的洞形（如Ⅲ/Ⅴ类洞),可保留少量无基釉6.去除薄壁弱尖:降低高度,以降低其承受的咬合力，洞宽宜窄不宜宽183固位形定义：防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状形式：侧壁固位，倒凹固位，鸠尾固位，梯形固位1841.侧壁固位（摩擦力）：防止向脱位的基本固位形；盒状洞形（洞深、侧壁直、相互平行）185固位形2.倒凹固位：洞底略大于洞口，防止垂直向脱位；要求：部位：牙体组织最坚硬的地方：牙尖位置：洞底方法：应用倒锥钻或小球钻预备方式：

洞底在釉牙本质界0.5mm以内——直接制备洞底在釉牙本质界0.5mm以上——垫底后制备固位形186固位形1873.鸠尾固位：多用于复面洞，制备鸠尾与鸠尾狭防止水平向脱位；外形：根据邻面龋坏外形而定，避让牙尖，顺窝沟，尾部膨大鸠尾狭位置：面洞底上方，轴髓线角以内鸠尾狭宽度：

前牙：邻面洞口1/3—1/2后牙：颊舌间距1/4—1/3固位形1884.梯形固位：用于双面洞，邻洞的邻面预备成龈方大于方的梯形，防止修复体从梯形底边呈垂直方向脱位；两侧壁至自洁区，并向中线倾斜，形成颈侧大于牙合侧的外形。龈壁平轴壁与邻面洞外形一致固位形189桩、钉、支架固位：目前已被淘汰固位形190窝洞制备191备洞的四项基本原则去

——去除感染的龋坏组织保

——保护牙髓和健康牙体组织形——抗力形、固位形192备洞器械1、机动器械：电动钻牙机（低速）气涡轮机(高速)

钻针2、手用器械：挖匙1931.去除感染的龋坏组织硬度标准：用挖匙、探针、钻针等感觉硬度；着色标准：检知液染色，观察颜色变化；194195保护健康的牙本质及牙髓护髓措施：a、熟悉髓腔解剖形态及增龄变化；b、不向髓腔加压；

c、选择锐利牙钻，时磨时停，喷水冷却；196保存牙体组织措施：a、洞形做最小程度扩展；

b、窝洞龈缘只扩展到健康牙体组织；

c、尽量不做预防性扩展；197（1）开扩洞口（入洞）及进入病变区

目的：去除部分病变组织，查清病变范围，利于操作。

去除内容：无基釉备洞五步骤198199入洞方式：根据龋洞的位置

①面洞：面入洞②后牙邻面洞：a.触点未破坏，触点上：牙合面入洞；触点下：邻面入洞（上颌—腭侧入洞下颌—颊侧入洞）

b.触点已破坏面入洞200201③前牙邻面龋：尽量从舌面入洞④其它情况：

a.开放洞，无需入洞步骤，直接进入下一步

202203b.特殊情况的邻面龋触点未破坏，触点上邻面龋当触点接触不良，已有食物嵌塞发生时，从牙合面入洞，再用人工材料恢复接触点。邻牙缺失后邻面龋坏暴露，边缘嵴未受损可仅制备邻面洞。（2）去除病变组织：目的：去除龋洞内的食物残渣，龋坏组织和软化牙本质。标准：色（颜色）——正常牙本质的颜色质（硬度）——手工器械探查坚硬204原则：软化牙本质：彻底去净；硬化牙本质：应保留；前牙：所有色龋均去除；深龋：软化牙本质洞侧壁去净，洞底可少量保留；205急、慢性病判断标准不同:急性龋：进展快，色、质同时改变，以色、质二者为标准慢性龋：进展慢，龋坏周围正常牙本质亦可着色，以质为标准。206原则：以病变范围为基础，尽量保护健康牙体组织尽量不作预防性扩展外形线避开牙尖、牙嵴等坚实承力部位外形线应为圆缓曲线邻面洞形边缘达自洁区（3）设计和预备洞的外形

207预防性扩展：

除已去除了龋坏组织的地方，对现虽无龋，但以后很可能发生龋坏的部位，也同时进行洞形制备，适当地扩大范围以防止龋病发展。208（4）制备抗力形和固位形：抗：制备盒形洞、固；倒凹、鸠尾（复面洞）、（5）修整和清洁窝洞：清洗窝洞、吹干；探查有无：软龋、无基釉、意外穿髓；209Ⅰ类洞制备要点底平、壁直洞深：1.5～2mm点线角、外形线圆钝洞宽>洞深时，倒凹固位洞底与牙合面外形一致，避免穿髓。210Ⅱ类洞制备要点邻面龈壁：1～1.5mm轴壁：>2mm龈方>方固位沟：龈轴线角2112mm2mmⅡ类洞制备要点面鸠尾颊：位于髓壁上方宽度：颊舌间距的1/4～1/3212Ⅲ类洞制备要点尽量舌侧进入允许适当保留无基釉不作预防性扩展彻底去除变色牙本质213小～中龋洞→只做洞缘斜面深洞→固位沟、倒凹、洞缘斜面214Ⅲ类洞制备要点Ⅳ类洞制备要点小～中龋洞→只做洞缘斜面缺损大→龈轴线角固位沟、加大洞缘斜面、舌侧鸠尾215Ⅴ类洞制备要点洞缘釉质壁斜面龈壁无釉质→龈轴线角固位沟一定的洞深216无痛备洞锋利的器械和正确的手法脱敏药物局部麻醉化学机械去龋（伢典）217小结G.V.Black洞形分类法备洞的基本原则（去、保、形）抗力形、固位形各类洞形制备要点218龋病龋病充填术后并发症及处理充填术后并发症意外穿髓充填后疼痛充填物折断、脱落牙折裂继发龋一意外穿髓原因不熟悉髓腔解剖→加强学习。髓腔解剖变异→术前X线片。操作不当→责任心、理论充分联系实际处理原则患者年龄、穿髓部位、穿髓孔大小→牙髓治疗方案的不同二充填后疼痛——牙髓性激发痛[常见原因]备洞时→冷水、连续钻磨、加压深洞未垫底或垫底不当（树脂、ZOP）深洞消毒药物刺激流电作用（不同金属形成的电动势差）与对颌牙接触疼，反复咬合疼痛消失[处理原则]观察疼痛缓解→不处理疼痛不缓解→去除原充填物，安抚→重新充填流电作用→更换一种金属二充填后疼痛——牙髓性二充填后疼痛——牙髓性自发痛——阵发性、不能定位、温度刺激加剧、夜间痛→牙髓炎[常见原因]牙髓情况判断错误。激发痛病因持续，未及时消除。未发现意外穿髓。充填材料对牙髓的慢性刺激。深洞余留软龋过多，病变发展二充填后疼痛——牙髓性[处理原则]应急处理方法：去原充填物、开髓引流牙髓治疗二充填后疼痛——牙周性咬合痛[常见原因]充填物过高，咬合时早接触[处理]确定早接触点，磨改调牙合二充填后疼痛——牙周性持续性自发钝痛——可定位，与温度刺激无关，咀嚼时加重→龈炎[常见原因]牙龈损伤：术中损伤、药物刺激充填物悬突食物嵌塞：邻接不良二充填后疼痛——牙周性[处理原则]轻度炎症：局部冲洗，上碘甘油去除充填体悬突恢复接触点→重新充填、嵌体、冠龋病治疗充填后疼痛牙髓性疼痛性质原因处理激发痛制洞时方法不当；深洞未垫底或选材不当；流电作用；消毒药选用不当；轻者：观察；观察后仍痛：去除充填物→安抚治疗→重新充填；流电痛：去除银汞合金→改由树脂充填自发痛对牙髓状况判断错误；刺激源未去除；未发现意外穿髓；充填材料刺激牙髓；洞内余龋过多；去除充填物，开髓引流；状况缓解后牙髓治疗；牙周性疼痛咬合痛充填物过高；磨除高点；持续性钝痛器械伤；药物烧伤；悬突压迫；食物嵌塞；治疗过程中多加注意230三充填物折断、脱落[常见原因]备洞不当：抗力形、固位形不良充填材料调制不当：比例、时间、污染充填方法不当：隔湿、压力、气泡过早咬合：未完全固化[处理]重新制备洞形、重新充填、认真听取医嘱四牙折裂[常见原因]牙体缺损过大磨除过多牙体组织点、线角和外形线不圆钝充填体过高充填材料膨胀四牙折裂[处理]去除裂片、重新备洞、充填附加固位完全折裂至髓底→拔除五继发龋[常见原因]未去净龋坏牙体或充填材料折裂充填体与洞壁间有微渗漏材料性能或调制不当操作不当垫底不当[处理]重新备洞、充填龋病深龋的治疗浅龋中龋深龋病变部位釉质或牙骨质牙本质浅层牙本质深层色改变白垩、黑褐、墨浸状白垩、黄褐、深褐同中龋形改变浅洞中洞深洞质改变变松变软变软激发痛无可有有√修复性牙本质无可有有√鉴别诊断釉质钙化不全釉质发育不全氟牙症可复性牙髓炎慢性牙髓炎深龋的临床特征深龋的诊断要点深龋洞可有明显激发痛/无自发痛无穿髓孔牙髓正常/充血排除慢性牙髓炎/牙髓坏死等深龋治疗的特殊性龋发展至牙本质深层牙髓易受刺激牙髓易受损害影响深龋中牙髓反应的因素病程长短细菌的种类、数量和致病力机体的抵抗力、年龄、牙齿钙化程度有关龋洞的深度，有效牙本质厚度：指龋洞底到牙髓的距离，即洞底健康牙本质厚度正确判断牙髓状况牙本质有效厚度〈剩余牙本质厚度〉>2mm生成正常修复性牙本质0.8-2mm不完全生成修复性牙本质0.3-0.8mm没有或极少生成修复性牙本质<0.3mm牙髓可明显炎症<0.2mm牙髓中可发现细菌深龋的治疗原则停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应去尽腐质而尽量不穿髓促进牙本质再矿化急性龋→去净可能穿髓者→近髓少量可保留保护牙髓预备时减少刺激充填时隔绝刺激正确判断牙髓状况主要与可复性牙髓炎、慢性牙髓炎鉴别洞型制备特点先去洞缘龋坏和无基釉；前牙唇面允许保留无基釉尽量去腐，余留腐质位置：髓壁或轴壁近髓部位不需底平，垫底垫平破坏较大者，调牙合或冠修复锋利器械：低速手机或挖器修整薄壁弱尖，适当减低咬合深龋的治疗方法一垫底充填术适应证：龋坏能完全去净，牙髓正常方法：单层垫底充填双层垫底充填深层垫底材料：ZOE、GIC二安抚治疗概念：先用消炎镇痛安抚药物清除缓解临床症状，再完全治疗，也称延期治疗适应证：激发痛明显，备洞敏感者方法：丁香油小棉球+ZOE暂封1～2W无症状、无叩痛、电活力测试正常双层垫底充填间接盖髓+充填有自发痛→牙髓治疗复诊有症状→二次安抚三间接盖髓术概念：用具有消炎和促进牙髓—牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部活髓的方法适应症：牙髓正常，软龋不能一次去净者方法——急性龋备洞Ca(OH)2ZOE+ZOP观察无症状X线正常牙髓正常有症状→牙髓治疗去大部暂封+垫底充填1—3M方法——慢性龋备洞Ca(OH)2ZOE+ZOP观察无症状X线正常牙髓正常有症状→牙髓治疗去全部暂封及残余软腐+垫底充填3—6M去尽软腐穿髓者→牙髓治疗深龋治疗方法的选择软龋能否去净牙髓情况最佳治疗方案急性龋、慢性龋急性龋、慢性龋急性龋慢性龋能能不能不能不能不能正常充血正常充血正常充血垫底充填安抚→垫底充填间接盖髓→垫底充填安抚→间接盖髓→垫底充填间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填安抚→间接盖髓→去净软龋间接盖髓→垫底充填深龋治疗方法名称适于步骤垫底充填术（一次完成法）龋去净，髓正常者窝洞＋丁氧膏（第一层）＋磷酸锌粘固粉（第二层）＋永久充填材；窝洞＋聚羧酸锌粘固粉＋永久充填材；安抚治疗术激发痛明显，备洞极明显者第一步：窝洞＋丁香油小球＋丁氧膏暂封（观察1～2周）；第二步：复诊无症状者，取出棉球＋双层垫底＋永久充填材；复诊有症状者，行牙髓治疗间接盖髓术软化牙本质不能一次去净者第一步：窝洞＋氢氧化钙＋丁氧膏暂封（观察3个月）第二步：复诊无症状者，去除大部暂封物＋垫底＋永久充填材；251总结深龋→垫底充填牙髓充血→安抚软龋不能去净→间接盖髓；玻璃离子水门汀修复术传统玻璃离子水门汀优点防龋，与牙有内在粘结性减少微渗漏高固位力良好的生物相容性缺点抗磨性弱美观性差材料稳定性较差临床操作性差复合玻璃体结合复合树脂和玻璃离子粘固粉的优点既具有复合树脂较好的色泽和硬度，又具有粘固粉的粘接性和加入了防龋材料垫底用光固化玻璃离子充填用光固化玻璃离子垫底充填用化学固化玻璃离子适应症Ⅲ、Ⅴ类洞后牙邻面不受咀嚼压力的洞乳牙各类洞型牙颈部楔状缺损衬洞和垫底材料粘固固定修复体正畸附件及固位桩钉窝沟封闭暂封材料窝洞制备特点Ⅲ、Ⅴ类洞应有一定深度，对固位形的要求可放宽，只去净腐质洞底可呈圆弧形，点、线、角应圆顿洞面不作短斜面非𬌗力区，不强调作固位形充填一般不需垫底，如洞底距牙髓不足0.5mm，需用氢氧化钙衬洞涂布底胶和（或）粘接剂充填：塑料充填器固化：自固化、光固化涂隔水剂：自固化型，防唾液干扰固化修整外形：自固化—24h；光固化—立即三明治修复术又称夹层修复术原理：利用GIC和牙本质，树脂和釉质的良好粘接性优点：减少边缘微渗漏，预防继发龋GIC——牙本质；树脂——釉质封闭式开放式边缘封闭更优胜复合树脂充填清洁比色隔离备洞护髓造壁粘结充填修形抛光清洁去除结石、菌斑、食物残渣等必要时先行局麻比色术区隔离橡皮障：主流棉卷隔湿楔子排龈线：邻面洞延伸至龈下时窝洞制备特点点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形洞型较银汞合金充填保守，不直接承受力处可适当保留无基釉制备洞缘斜面，以增大接触面Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接触区一定的抗力形和固位形放置成型片透明聚酯成形片生料带树脂的粘结——釉质粘接采用酸蚀技术,通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度常用材料：30%--50%磷酸，40s粘接机制树脂渗透玷污层酸蚀二次湿润吹干牙髓牙本质表层涂布底胶(primer)含有溶于有机溶剂的亲水单体牙髓溶解剂

+单体取代水湿粘接牙髓牙髓溶解剂空气牙髓光固化牙髓树脂充填原则控制厚度分层充填和固化充填技术整块固化：小于2mm斜行逐层固化：大于2mm;每层<2mm固化光固化灯固化要点：固化深度2-3mm，光照时间20S引导头尽可能接近材料表面各方向照射修形抛光目的：获得理想的修复外形和光滑表面实现牙和修复体边缘的自然过渡避免菌斑聚集，减少着色调，改善咀嚼功能，减少磨耗原则：从粗到细窝洞的制备去

——去除感染的龋坏组织保

——保护牙髓和健康牙体组织形——抗力形、固位形窝洞制备的原则无痛备洞锋利的器械和正确的手法脱敏药物局部麻醉化学机械去龋（伢典）Ⅰ类洞制备要点底平、壁直洞深：1.5～2mm点线角、外形线圆钝洞宽>洞深时，倒凹固位洞底与牙合面外形一致，避免穿髓。Ⅱ类洞制备要点邻面龈壁：1～1.5mm轴壁：>2mm龈方>𬌗方固位沟：龈轴线角2mm2mmⅡ类洞制备要点𬌗面鸠尾颊：位于髓壁上方宽度：颊舌间距的1/4～1/3Ⅲ类洞制备要点尽量舌侧进入允许适当保留无基釉不作预防性扩展彻底去除变色牙本质小～中龋洞→只做洞缘斜面深洞→固位沟、倒凹、洞缘斜面Ⅲ类洞制备要点Ⅳ类洞制备要点小～中龋洞→只做洞缘斜面缺损大→龈轴线角固位沟、加大洞缘斜面、舌侧鸠尾Ⅴ类洞制备要点洞缘釉质壁斜面龈壁无釉质→龈轴线角固位沟一定的洞深窝洞的分类龋洞：龋损病变破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。窝洞：经过手术制备形成的无龋坏有一定形状，填入充填材料后能承担咬牙合力的洞型G.V.Black(1908)洞形分类Ⅰ类洞发生在各牙面点、隙、裂沟龋损所制备的洞形，以磨牙合面洞为代表。Ⅱ类洞发生在磨牙和前磨牙邻面龋损所制备的洞形，以磨牙邻牙合面洞为代表。Ⅲ类洞发生在切牙和尖牙邻面、未损及切角龋损所制备的洞形，以切牙邻舌面洞为代表。Ⅳ类洞发生在切牙和尖牙邻面、损及切角龋损所制备的洞形，以切牙邻切洞为代表。Ⅴ类洞发生在各牙唇（颊）、舌（腭）面近龈1/3龋损所制备的洞形，以后牙颊面颈1/3洞为代表。ⅣⅢⅡⅤⅥ类洞前牙切嵴或后牙牙尖发生