口腔颌面外科麻醉与镇静镇痛-口腔颌面外科局部麻醉（口腔颌面外科课件）

口腔局部麻醉并发症的防治《口腔颌面外科学》--

李女士，23岁，由母亲陪同到医院口腔科就诊。因右下第一磨牙严重龋坏要求拔除，医生作局部麻醉后患者立即出现头晕、心悸、胸闷，继而面色苍白，四肢冰冷，呼吸轻微困难，神志意识尚清，暂无抽搐、惊厥、全身发痒等表现。询问家属得知，患者无全身器质性疾病，非月经期，但有不吃早餐习惯，身体较瘦弱，因学习紧张常焦虑失眠，麻醉前较紧张。你作为该医生，诊断是什么？应如何处理？临床案例一晕厥口腔局部麻醉的并发症

口腔局部麻醉的并发症

大多数并发症可以预防和避免，但有些并发症难以预计，所以口腔局部麻醉存在一定风险1.全身并发症晕厥(syncope)中毒反应(toxicosisreaction)过敏反应(allergicreaction)2.局部并发症注射区疼痛、血肿、感染神经损伤注射针折断暂时性局部症状原因紧张、恐惧、忧虑等精神心理因素饥饿、闷热、疲劳、体弱、疼痛等状态头晕、胸闷、恶心、无力面色苍白、全身冷汗、四肢冰冷脉搏细弱、血压下降可有短暂的意识丧失临床表现在局麻药注射过程中或注射后（一）晕厥(syncope)神经反射引起的突发性、暂时性脑缺血缺氧而出现的一系列症状群。晕厥应如何处理？密切观察心率，血压，呼吸，脉搏变化迅速放平坐椅，松解衣领，使呼吸通畅给予解释和安慰安定5-10mL注射以镇静严重者可给予输液、吸氧、升压、强心等对症处理做好患者麻醉前检查和身体评估重视麻醉前解释和思想准备工作避免在空腹时进行手术预防治疗原则迅速放平坐椅，松解衣领，使呼吸通畅密切观察心率，血压，呼吸，脉搏变化给予解释和安慰轻者一般可逐渐缓解重者可给予输液(10%葡萄糖)、吸氧、升压、强心，按压人中穴等对症处理（一）晕厥(syncope)神经反射引起的突发性、暂时性脑缺血缺氧而出现的一系列症状群。原因单位时间内注射局麻药量过大局麻药被快速注入血管患有重要脏器疾病对局麻药耐受力降低兴奋型：烦躁不安、多汗、多语、恶心、呕吐、血压上升，严重者出现肌肉震颤、全身抽搐、惊厥抑制型：类似晕厥，出现头晕、嗜睡、脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止（二）中毒反应(toxicosisreaction)单位时间内进入血液循环的局麻药量过大出现的药物中毒症状临床表现注意局麻药的毒性及一次最大用量老年、小儿、体弱及患有全身重要脏器疾病患者应控制用药量口腔颌面部血管丰富，局麻药一般加入血管收缩剂，以减缓药物吸收，减低毒性注射前要坚持回抽无血，再缓慢注射局麻药，避免直接注入血管预防：治疗原则多数情况下中毒反应比较轻微，有自限性，可先观察，不必特殊处理，待麻药在体内分解后症状可自行缓解中毒反应严重者要及时采取吸氧、补液、激素及升压药等抢救措施发生抽搐和惊厥时，可用安定5～10mL缓慢静脉注射（二）中毒反应(toxicosisreaction)单位时间内进入血液循环的局麻药量过大出现的药物中毒症状血管神经性水肿荨麻疹、药疹哮喘过敏性紫癜（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应延迟反应

全身发痒、面部潮红喉头水肿、吞咽和呼吸困难血压下降、过敏性休克、神志不清或昏迷抢救不及时可导致呼吸心搏骤停而死亡极少量用药后即刻出现，是最严重的并发症

一般在数小时后发生即刻反应中毒反应和过敏反应与局麻药剂量的关系？进入血液循环的局麻药量越大，中毒反应越严重中毒反应的严重程度和进入血液循环的局麻药量无关如发生过敏反应，局麻药量越大，过敏反应越严重过敏反应是否发生和发生后的严重程度和局麻药量无关立即以1:1000肾上腺素1mL静脉注射，必要时持续给药，直至血压恢复和症状缓解20%苯海拉明40mg肌肉注射地塞米松20mg加入50%葡萄糖50mL静脉缓慢注射呼吸困难和哮喘症状，给予地塞米松雾化吸入如患者能自主呼吸，但没有气体交换，应考虑喉头水肿，应立即行环甲软骨切开术，保持呼吸道通畅心跳呼吸停止，则应立即按心肺复苏方法迅速抢救

即刻反应全过程：密切观察血压、脉搏、呼吸、神志（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应扑尔敏片10mg口服氯雷他定片10mg口服20%苯海拉明40mg肌肉注射

延迟反应

术前详细询问患者麻药过敏史注意过敏体质的患者可疑者先做过敏试验预防（三）过敏反应(allergicreaction)由免疫细胞和(或)体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应

晕厥、中毒和过敏如何早期鉴别？肾上腺素反应：由局麻药中含肾上腺素过多所致，表现为一过性的头晕、心悸、血压升高、心律加快、脉搏有力，但神志清醒，无意识障碍，一般数分钟内可逐渐缓癔症：精神心理因素引起的类似晕厥症状的心理性反应，生命体征正常，无阳性体征，予心理暗示治疗可缓解心脑血管意外：有冠心病、高血压病史患者注射局麻药后出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、头痛、神志不清或昏迷，应警惕心绞痛、心肌梗塞、脑出血的发生。

晕厥、中毒反应、即刻过敏反应早期临床表现常常难以鉴别，可先按晕厥处理，但必须密切观察血压、脉搏、呼吸、神志等生命体征，一旦出现中毒或过敏症状，或生命体征明显变化，立即作对症处理。注意与以下情况鉴别全身并发症的临床鉴别注射针头钝而弯曲，或有倒钩操作不熟练，对注射区反复进针注射速度过快在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块，深层血肿则不易被发现，只有疼痛或张口受限等症状，完全消散一般须1～2周浅表部位可见在注射部位出现多个疱疹性小溃疡，伴有疼痛注射针刺破血管可导致局部血肿上牙槽后神经和下牙槽神经阻滞麻醉注射后1～5d，局部出现红、肿、热、痛症状，甚至有张口受限或吞咽困难，严重者可引起全身症状注射部位消毒不严注射针或麻药被污染注射针穿过感染灶注射区疼痛注射区血肿注射区感染（四）注射区疼痛、血肿和感染（四）注射区疼痛、血肿和感染早期血肿，应立即压迫止血和冰敷，48h后改为热敷和理疗，促使血肿吸收，给予抗菌、止痛药物尽量使用一次性注射器不使用过期的注射器和局麻药注射部位严格消毒避免同一部位反复穿刺和注射过快避免穿过或直接在炎症区注射上牙槽后神经阻滞麻醉时注意进针深度防治原则下唇和舌前部麻木、刺痛、灼热感、触觉敏感或迟钝舌神经损伤还可出现不同程度的味觉丧失临床表现（五）神经损伤注射针刺中神经，或局麻药中混有酒精、防腐剂可导致神经损伤临床上多数神经损伤是轻微的、暂时性、可逆性的病变轻者数日后即可恢复，无需治疗严重的神经损伤则恢复较慢，持续数周或数月，甚至不能完全恢复见于下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉激素治疗，口服强的松10-20mg/天或地塞米松5-10mg/天阿司匹林口服0.5～1.0g，3次/天维生素B1100mg肌肉注射，1次/天维生素B12500ug肌肉注射，1次/天由于神经损伤程度难以判断，因此局麻药作用消失后一旦出现神经损伤症状者，应立即积极处理，原则是消除神经水肿，改善局部血液循环，促进神经功能的完全恢复。治疗原则早期（10d内）给予注意：急性期不宜应用强烈针刺、理疗等治疗（五）神经损伤注射针刺中神经，或局麻药中混有酒精、防腐剂可导致神经损伤注射前一定要对注射针进行检查在进针时遇到阻力时不可强行推进，不可过度弯曲注射针一次性注射器的针头连接处是注射针的薄弱处，因此进针较深时不应使注射针全部刺入，以便断针时可立即钳夹取出（六）注射针折断注射针的质量差、阻滞麻醉进针时用力不当或进针较深时患者躁动所致预防如发生断针，立即嘱患者保持张口状态，不要作下颌骨运动部分针体露在组织外，可用血管钳夹取若针已完全进入组织内，可作X线或CBCT定位后手术取出，切忌盲目探查，以免将断针继续推向深部，增加取出难度处理注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上越过下颌切迹，局麻药注入腮腺内麻醉面神经将局麻醉药误注入翼内肌或咬肌，可使肌肉暂时失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态局麻药误注入下牙槽动脉，可经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支逆行进入眼眶，引起眼肌、视神经麻痹暂时性面神经麻痹（七）暂时性局部症状暂时性牙关紧闭暂时性复视或失明下牙槽神经阻滞麻醉操作不当引起的暂时性症状，待局麻药作用消失后即可恢复口腔局部麻醉并发症的发生与以下哪些因素有关？口腔科医师的操作技术注射针和局麻药的质量医生和护士四手操作的配合程度患者的全身情况和个体特质随时立即可用的抢救药口腔局部麻醉的特点和常用药物

《口腔颌面外科学》--你什么时候会去看牙医？A.没事一般不去，牙齿有问题才去B.会定期去做口腔保健C.牙痛也不去，先自己吃点药看看牙医恐惧症，dentalanxiety，表现为患者在治疗前、治疗期间的紧张、焦虑、恐惧等，临床表现为心跳加快、血压异常、出汗、肌肉紧张、面色苍白乃至晕厥。口腔科治疗时可产生的影响心率及脉搏加快，血压增高。应激性激素的分泌增加。肌肉紧张及血流量增加，耗氧量增加。瞳孔扩大及大脑耗氧量增加。有心脑血管系统疾病的患者如果再加以疼痛刺激就可引起心、脑血管意外等严重的并发症。

现在你是患者，有一个牙龋坏很严重无法保留，经医生检查确定要拔除，准备给你拔牙，你的第一个反应是什么？A.问医生拔牙痛不痛？B.问医生要拔多长时间？C.问医生拔牙出血多不多？D.问医生拔牙后何时再做假牙？病人躺在牙椅上接受牙科治疗的时候主要的感受是什么？

A.疼痛B.医生的职称和学历C.医生的关怀和态度D.诊室环境E.治疗效果无痛治疗观念在口腔医学领域中被广泛认知，局部麻醉技术就成了每一个口腔医师必须掌握的一项基本技术。

口腔局部麻醉后是不是该部位什么感觉都没有了？A.是B.不是局部麻醉（localanesthesia),

是用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内的神经末鞘和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。局部麻醉的特点病人始终保持清醒的意识，无须特别护理，安全性相对较大。麻醉部位的其他感觉如温度觉、触觉依然存在。不需特殊设备，术者可独立操作，一般不需麻醉医师参与。什么情况应该局部麻醉？A.口腔颌面外科门诊手术B.牙髓炎的治疗C.活髓牙固定义齿牙体预备D.以上都需要局部麻醉口腔局部麻醉的适用证口腔颌面外科门诊手术牙髓炎的治疗活髓牙固定义齿牙体预备局部麻醉药物普鲁卡因（procaine)穿透性和弥散性差。显效较慢，维持时间短。毒性和副作用小。偶产生过敏反应，用前需要皮试。利多卡因(lidocaine)有较强的组织穿透性和扩散性。麻醉强度和麻醉维持时间是普鲁卡因的2倍。毒性是普鲁卡因的2倍。用前不需皮试。具有良好的抗室性心律失常作用，是心律失常病人的首选局麻药。布比卡因(biupivacaine)麻醉强度是利多卡因的3-4倍。麻醉持续时间是利多卡因的2-4倍。毒性为利多卡因的2倍。适合于费时较长的手术。地卡因(dicaine)有很强的组织穿透性。麻醉强度是普鲁卡因的10-15倍。毒性是普鲁卡因的10-20倍。毒性大，不作浸润和阻滞麻醉，只用于表面麻醉。口腔局麻药物的组织穿透性和毒性有何关联？A.局麻药穿透性越好，麻醉效果越好，毒性越大。B.局麻药穿透性越好，麻醉效果越好，毒性越小。C.局麻药穿透性越好，麻醉效果越好，和毒性无关。阿替卡因(必兰)

甲哌卡因(斯康杜尼)

以上两种麻药的组织穿透性和扩散性强于利多卡因，毒性低，显效快，不需皮试。肾上腺素(adrenalin)本身无麻醉作用，但和局麻药共用有增强镇痛效果，延长麻醉时间，降低毒性反应，减少术区出血等作用。常用浓度1:100000，注意控制剂量。肾上腺素一次性用量过大或误注入血管，可使血压升高，心率加快，出现心悸、头痛、心血管患者可导致心律失常，甚至脑出血。心脑血管病患者拔牙的局麻药加不加肾上腺素？注射局麻药有没有过敏的可能？什么情况应该皮试？局麻药的过敏试验使用酯类局麻药（如普鲁卡因）过敏体质患者对酯类局麻药过敏试验阳性而改用酰胺类局麻药前局麻药0.1ml稀释至1ml，前臂内侧皮内注射0.1ml，20分钟后观察反应。注射点红肿，直径超过1cm为阳性。皮试前应准备肾上腺素、地塞米松等抢救药物。过敏体质者注射任何局麻药均应进行皮试。口腔局部麻醉技术

《口腔颌面外科学》--口腔局部麻醉的常用方法冷冻麻醉(freezinganaesthesia)表面麻醉(superficialanesthesia)浸润麻醉(infiltrationanesthesia)阻滞麻醉(blockanesthesia)将麻药涂布和喷射于手术区表面,使麻药与粘膜或皮肤直接接触而使神经末梢麻痹,达到无痛效果。适用于：表浅的粘膜下脓肿切开引流,极松动的恒牙与乳牙的拔除。表面麻醉(superficialanesthesia)表面麻醉一般使用什么局麻药？A.丁卡因B.利多卡因C.阿替卡因D.普鲁卡因E.苯佐卡因以往常用0.25%～0.5%的盐酸丁卡因溶液。现推荐2%～5%的利多卡因凝胶、4%阿替卡因冷冻喷雾剂、20%苯佐卡因软膏。浸润麻醉(infiltrationanesthesia)将麻药注入手术区周围组织内而使神经末梢麻痹,失去传导痛觉的功能而达到无痛效果。适用于：脓肿切开引流外伤清创缝合小肿物的切除上颌牙与下颌前牙的拔除局麻药能否穿透入牙槽骨内？取决于：1.注射部位的骨质情况2.所选用局麻药的穿透性3.麻药与骨质之间的距离1.骨膜上浸润麻醉法将局麻药注射到牙根尖部位的牙槽突骨膜上，使麻药渗透至骨内而麻醉牙槽突、牙周膜和牙髓。

骨膜上浸润麻醉法的原理：上颌牙槽骨和下颌前牙区牙槽骨骨质薄,且疏松多孔，局麻药容易穿透入骨质内而麻醉牙神经。骨膜上注射法骨膜下注射法骨膜上浸润麻醉法--患牙前庭沟注射局麻药先用口镜牵拉唇颊部使前庭沟黏膜绷紧，纱布或棉花拭干局部粘膜，以1%碘酊消毒后，在拟麻醉牙的前庭沟稍偏牙槽突的黏膜处进针，将注射针刺入黏膜内，针尖达牙根尖处的骨膜上，缓慢注射局麻药1～2mL。前庭沟进针浸润麻醉的优点：1.前庭沟离牙槽骨和牙根最接近。2.前庭沟表浅，容易操作。3.前庭沟是疏松组织，可容纳大量麻药。4.前庭沟的神经末梢相对较少。缺点：麻药不能渗透至腭（舌）侧牙龈补充注射--患牙腭侧粘骨膜注射局麻药在牙拔除术中，还须麻醉腭(舌)牙龈，一般在距腭(舌)侧牙龈缘0.5～0.8cm处进针，腭侧组织较致密，注入麻药0.2～0.3mL，使粘膜发白即可。如局麻药注射至牙槽突骨膜下，可导致骨膜分离，产生明显疼痛，因此，在注射过程中，如注射针头触及骨面，则应适当退针1～2mm再注射。注意缓慢注射，注射速度为1.5mL/min，速度过快可使黏膜下组织撕裂和缺血。注意注射剂量，较大区域的手术不推荐应用此法，因为会增加注射次数和局麻药用量。骨膜上浸润麻醉法注意事项2.牙周膜注射法将注射针自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入麻药0.2mL，可麻醉牙及牙周组织。2.牙周膜注射法缺点：注射时比较痛优点：但避免浸润麻醉或阻滞麻醉容易产生的局部血肿适应症：适用于血友病和有出血倾向的患者CompanyLogo计算机控制局部麻醉局麻药的传送由计算机控制，通过预设程序精确控制注药速率的局麻输注设备来完成的麻醉。浸润麻醉能麻醉上下颌的所有牙齿吗？为什么？阻滞麻醉(blockanesthesia)

将麻药注入神经干或主要分支周围而阻断神经痛觉传导,使该神经的分布区域产生无痛效果。浸润麻醉和阻滞麻醉有何区别？

浸润麻醉是将麻药注射于组织内，利用麻药的扩散作用麻痹手术部位的神经末梢。

阻滞麻醉

是将麻药注入神经周围而阻断神经痛觉传导,使该神经控制的整个区域产生无痛效果。1.麻醉区域广2.减少麻药的用量和注射次数3.避免在感染和肿瘤区域直接进针阻滞麻醉局麻药难以穿透入坚硬的骨质浸润麻醉上颌神经,是感觉神经,在颅内发出后向下穿过蝶骨的圆孔进入翼腭窝上部,再进入眼眶,后段为眶下神经,

经眶下管出眶下孔达面部。蝶腭神经腭支鼻支上颌神经

蝶腭神经蝶腭神经的腭支，布于腭部,其中一支称腭前神经,经腭大孔出口腔,布于上颌同侧3-8的腭侧粘骨膜和牙龈。蝶腭神经的鼻支，布于鼻腔,其中一支称鼻腭神经,经切牙孔出口腔,布于上颌3-3的腭侧粘骨膜和牙龈。腭前神经腭前神经鼻腭神经鼻腭神经上牙槽前神经：布于同侧上颌321的牙髓、牙周膜,牙槽骨及唇侧牙龈。上颌神经上牙槽后神经：布于同侧上颌87和6远中颊根、腭根的牙髓、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈及上颌窦粘膜。上牙槽中神经：布于同侧上颌54和6近中颊根的牙髓、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈。上牙槽前、中、后神经在上颌骨内部穿行，才是控制牙齿、牙槽骨、牙周膜的神经。上颌神经的末支为眶下神经，经眶下孔出上颌骨，分布于下睑、鼻背、鼻翼、上唇等处。腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射法)麻醉区域:同侧上颌345678的腭侧牙龈、粘膜。（不麻醉牙髓和牙周膜）麻醉区域:双侧上颌123的腭侧牙龈、粘膜。（不麻醉牙髓和牙周膜）鼻腭神经阻滞麻醉(切牙孔注射法)注射时能看到孔吗？眶下神经阻滞麻醉(眶下孔注射法)

上颌牙槽骨越往后面骨质越硬，骨膜上浸润麻醉的效果有时难以保证。上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射法)以上颌第二磨牙远中根对应的颊侧前庭沟为刺入点，注射针与上颌牙平面成45度，沿上颌结节向后、上、内方进针约2cm，回抽无血即可注入麻药。麻醉区域：1.同侧上颌6近中颊根以外的678的牙髓、牙周膜、牙槽骨。2.以上牙位的颊侧牙龈及粘骨膜。必须掌握口腔颌面部解剖结构，如三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解剖结构的关系。操作时，应严格遵守无菌原则，注射前必须对进针点进行消毒，以防并发感染。注射麻药之前必须回血，若见回血，应将注射针头后退少许并稍微改变方向后再行刺入，直到回抽无血时，方可注射，以免将局麻药物直接注入血管。阻滞麻醉的注意事项拔除上颌牙你会选择何种麻醉方法？请同学们按“举手键”颏神经阻滞麻醉在下颌第二前磨牙根尖相应的前庭沟进针，在颏孔附近注入麻药1mL。麻醉区域:1234