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文档简介

病历规范化书写、病历的意义医疗价值病人诊疗过程的完尭记录科研价值选一步认识病因、发病机制、病程、衰淝、诊斷、治疗、预防、预后医院管理评价据病历科管理水平、书写水平法律效力△医疗纠纷与诉讼的量要依据,它是最有力的书证●举证倒量由医疗机构选行举证①医疗行为没有过错②医疗行为与损窖后果之间元因果关系●向法庭提供一份没有瑕疵的完病历证明没有瑕疵的医疗行为△医疗保险索赔依据、新(病历书写基本规范(试行))与既住要求的不同(2019年8月16日颁布,2019年9月1日实行)基本要求不同●扩大了病历的范国超除狭义理解。除传统病历文件外,还包括鳙助检查报告、影像学资料、病理切片爷检查、诊断和治疔、护理及其相关的活动可能产生的其他文字、符号、图表、影像资料,及贡任性医疔文节。●明确了节写原则客观、真实、准确、及时、完不得刮、贴、涂去掉或掩蔗原文。止上級医生批改是贲任。用红笔、注日期、益章●职务、字、盖章正楷全名,凡签字必写医疗系列技米职务。●知情同意权者本人有知情同意权,本人委托的代理人。医疗保护及元民事能力者的法定代理人。病历格式和内容不同△入院记录(原住院病志)●—般项目去单、住址、可靠性●既往史加输血史●辅助检查指入院前检查,注明日期,外院资料注明单位、日期、检查编一●初步诊断经治医师作出的诊断△规定各项记录书写贵任人、完成时限入院记录经治医师(住院医师)24小时●首次病程经治医貳值班医8小时主治(上级)医师首次查房经治医域查房者48小时●手术记录术者,一助代写术者签名24小时●术后首程术者成一助,术后即时●抢救记录参加抢救医师即时6小时内补记抢救口头医嘱护士复诵抢救结束医师补记●出院记录(小结)经治医师24小时●死亡记录(小结)经治医师24小时0死亡讨论科主任成副主任医师以上主持一周内△病程记录时间●危量随时每天至少1次病量至少2天1次稳定至少3天1次入院、手术后续记录三天△上级医师查房记录时间节假日、双休日不例外(带班医生)主治医师首次,48小时內;病危随时,至少1天1次;重3天;定1

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