肾病的诊治经验

肾病的诊治经验第1页，课件共24页，创作于2023年2月慢性肾小球肾炎概念：是一组由多种病因引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程常超过一年或长达十年以上，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可发生贫血、高血压、肾功能衰竭，终末期可至尿毒症。第2页，课件共24页，创作于2023年2月病因和发病机制

病因：仅有15%-20%的病人有急性肾炎史，多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即属慢性。病机：起始因素多为免疫介导炎症，导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。第3页，课件共24页，创作于2023年2月病理

常见的病理类型有：微小病变性肾病膜性肾病局灶节段性肾小球硬化症系膜增生性肾小球肾炎

后期，上述各类型的特点消失，代之于程度不等的肾小球硬化、相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。第4页，课件共24页，创作于2023年2月临床表现

1、一般表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现。2、特殊表现：有的病人可表现为血压（特别是舒张压）持续性升高，出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿；急性发作或用肾毒性药物病情急剧恶化者，可能引起不可逆性慢性肾衰竭。第5页，课件共24页，创作于2023年2月水肿

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。单侧水肿见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿分为：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿及营养不良性水肿。肾源性水肿从眼睑、颜面部（晨起明显）开始而延及全身，发展常迅速。皮肤受压后长时间下陷，不易恢复。图为肾病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿。第6页，课件共24页，创作于2023年2月肾病面容

面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕

见于慢性肾衰。第7页，课件共24页，创作于2023年2月高血压血压可以正常，但多数患者表现为轻、中度高血压，有的以高血压为首发症状，出现持续性中度以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状；持续高血压可使心肌肥厚、心脏增大，甚至发生心力衰竭；舒张压持续性显升高，易引发肾功能衰竭。第8页，课件共24页，创作于2023年2月肾功能减退主要表现为GFR和Ccr下降，但多数患者在就诊时未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临床上不出现氮质血症等肾功能不全的症状。随着病情进展，逐渐出现Ccr和酚红排泄率下降；到后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值的50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、手术、感染或药物损害等）下，加重肾脏的负担，则可发生尿毒症症状。第9页，课件共24页，创作于2023年2月贫血慢性肾炎在水肿明显时有轻度贫血，可能与血液稀释有关；中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关，为正细胞正色素性贫血。第10页，课件共24页，创作于2023年2月中医症候1.阳水（1）风水泛滥（2）湿毒浸淫（3）水湿浸渍2.阴水（1）脾阳虚衰（2）肾阳衰微第11页，课件共24页，创作于2023年2月实验室及其他检查

1、尿常规：尿蛋白1+~3+；尿蛋白1~3g/24h；尿沉渣镜检：红细胞管型及颗粒管型等。2、血常规：肾功能不全时，可有内生肌酐清除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。3、肾功能：慢性肾炎病理类型的不同，GFR、Ccr可有不同程度的减低；肾功能损害明显时可出现血肌酐升高。4、肾活组织检查第12页，课件共24页，创作于2023年2月诊断凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎的诊断，但需除外其他慢性肾脏疾病（如慢性肾盂肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）的肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊断。第13页，课件共24页，创作于2023年2月鉴别诊断（1）慢性肾盂肾炎（2）急性肾炎（3）原发性高血压（4）继发性肾小球肾炎第14页，课件共24页，创作于2023年2月中医诊断、分型及辨证要点1.诊断水肿。分为阳水和阴水，阳水包括风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍；阴水包括脾阳虚衰和肾阳衰微。2.辨证要点本病首当辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异。第15页，课件共24页，创作于2023年2月治疗治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标，因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。第16页，课件共24页，创作于2023年2月休息开始阶段，不论症状轻重都应以休息为主，症状较重者应卧床休息；如病情好转，水肿消退，血压接近或恢复正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功能稳定，则3个月后可开始从事轻工作；过度疲劳和感染会加重病情或使病情反复。第17页，课件共24页，创作于2023年2月慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2-4g为宜，高度水肿者应控制钠盐和水的入量，食盐每天应小于2g咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在60-80g或更高，以动物蛋白为好；出现氮质血症时应限制蛋白质摄入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；每天总热量应在0.146KJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。饮食第18页，课件共24页，创作于2023年2月对症治疗1、消除水肿：利尿、补充白蛋白2、控制高血压：治疗原则：（1）力争把血压控制在理想水平：蛋白尿>1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下（2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。近年研究证实，ACEI和ARB类药除具有降压作用外，还有减不尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。第19页，课件共24页，创作于2023年2月具体措施：（1）限盐：<3g/d（2）有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂，其次可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。但肾功能不全患者应用ACEI抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于350μmol/L的非透析治疗患者则不宜再应用。3、对血液有高凝状态或尿FDP增加的病人，可用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫等。第20页，课件共24页，创作于2023年2月4、预防感染及避免使用肾毒性药物感染可使病情加重，甚至引起肾功能急骤恶化。选用抗感染药物时，应避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类抗生素等。此外，对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症患者应及时予以适当治疗，防止上述因素加重肾脏损害。第21页，课件共24页，创作于2023年2月中医治疗阳水1、风水泛滥治法：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。2、湿毒浸淫治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；3、水湿浸渍治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤。第22页，课件共24页，创作于2023年2月阴水1、脾阳虚衰治法：温运脾阳，以利水湿。方