慢病管理业务信息技术规范-课件

慢病管理业务信息技术规范1ppt课件背

景2ppt课件慢性非传染性疾病的定义和范围慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。3ppt课件慢性非传染性疾病死亡率持续上升呼吸病脑血管病心脏病恶性肿瘤消化病代谢病4ppt课件2000年按死因分列的死亡人数5ppt课件2003年死因构成比

全球

中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）6ppt课件2005年：因各种病因而死亡有5800万人。

其中慢病造成的死亡达3500万。

比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾）加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多1倍。7ppt课件城市前六位慢性病患病率变化（‰）8ppt课件农村前六位慢性病患病率变化（‰）9ppt课件医疗费用迅速攀升，经济负担沉重慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因;1989~1994年慢病治疗费用年递增21.58%;高于卫生总费用年均20.9%的增长速度10ppt课件2004年卫生部门医院出院病人

常见病住院医疗费用（亿元）11ppt课件2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉农村居民人均年收入的1.5倍资料来源：2005年中国卫生统计年鉴12ppt课件主要慢病的危险因素

———慢病危险因素水平持续上升

结局心血管疾病脑卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变因素年龄性别遗传因素

社会经济文化环境13ppt课件多数地区的最主要危险因素<<体力活动不足<<烟草使用不健康饮食>>饮酒l>>14ppt课件主要疾病模式及死因构成已转变传染性疾病和营养缺乏病慢性非传染性疾病；慢病发病、死亡以及相关危险因素流行日益上升代表：心血管病（高血压、冠心病、中风…）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。（《中国慢性病报告》、《慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议》、《2002年中国居民营养与健康状况调查-综合报告》）15ppt课件主要慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患；重要生物学危险因素：血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖；主要行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒；16ppt课件以健康管理为主的慢病防治策略的提出三种干预策略：对病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活动和戒烟。17ppt课件我国慢性病基层防治模式：框架：国家基本卫生保健制度，平台：基层卫生服务机构，两大技术手段：健康管理和疾病管理，目标：控制危险因素和慢性病管理，提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。

18ppt课件疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略：健康管理与疾病管理相结合19ppt课件基层健康档案建设慢病信息的收集和管理是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作的基础，充分利用以个人健康档案为基础的慢病信息，是慢病防治工作长久、可持续发展的前提。

20ppt课件各地基层健康档案建设现状缺乏统一的标准。各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门，数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中的作用。21ppt课件全国健康档案软件开发与应用情况：正在使用的慢病软件数量众多；软件欠规范，软件之间数据标准不一，无法共享与交换，数据无法整合；软件功能基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理，缺乏对慢病患者针对性的疾病管理功能。22ppt课件慢病管理业务信息技术规范23ppt课件《慢病管理业务信息技术规范》三项内容：《慢病管理业务功能规范》《慢病管理基本数据集》《慢病管理基本数据集数据交换接口规范》24ppt课件《规范》的意义在业务功能、数据集和数据交换3方面进行统一。指导各地健康档案与慢病管理软件的开发与改造；向基层卫生服务机构提供规范、专业的慢病防治指导。最大限度推迟慢病发生，使早期出现临床症状者通过控制危险因素而逆转症状，使患者通过规范的疾病管理获得良好的预后。25ppt课件社区慢病管理的主要业务功能收集服务人群健康信息；进行人群分类；高危人群及患者慢病风险评估；个体化行为干预和患者管理；管理效果评价；人群慢病信息汇总分析。26ppt课件健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估与人群分类

(2)个人健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个体健康改善处方及群体健康改善计划(3)循环式管理的工作流程

27ppt课件人群慢病相关信息采集个人慢病风险评估/人群分类个体健康评估报告一般人群高危人群慢病患者健康教育和健康促进慢病管理信息收集危险分层慢性病患病风险评估疾病管理（高血压、糖尿病）群体干预：健康促进和健康维护个体干预：行为改善与危险因素慢病管理技术路线

28ppt课件人群分类信息收集目的：识别慢病高危个体和患者收集的信息简单、易测量和客观询问：个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查：身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。29ppt课件人群分类及标准人群分类标准慢病患者被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病慢病高危人群满足以下情况之一者：①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2

和腰围男性≥90cm；女性≥85cm②正常高值血压：SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg③血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26

mmol/L④空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L一般人群除以上情况的人群。30ppt课件行为危险因素信息收集膳食：就餐习惯，各类食品的食用频率和食用量，油、盐及酱油等调味品食用量。身体活动：日常工作、出行、锻炼、家务和静态等工作和生活状态的时间。吸烟：尼古丁的依赖程度。饮酒：饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒的频率和每次饮酒量。31ppt课件膳食评价标准指标参考标准食物摄入量粮谷类食物<200克、蔬菜<300克、食用油>30克、食盐>6克为摄入不合理。膳食结构膳食脂肪供能比<20%或>30％为不合理粮谷类供能比<55%或>65％为不合理32ppt课件个体化行为干预指导

—平衡膳食指导（1）以体重为核心控制指标，指导管理对象膳食改善：第一步，了解自己的体重和腰围。使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围的习惯。第二步，个人膳食评价，使管理对象掌握简易膳食记录方法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况。33ppt课件个体化行为干预指导

—平衡膳食指导（2）第三步，根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。第四步，按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；提供食物能量耗换算的方法，使管理对象能自己调控能量的摄入与支出。34ppt课件身体活动水平评价标准强度或形式频度时间能量消耗35ppt课件个体化行为干预指导

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身体活动指导第一步，帮助管理对象掌握身体活动原则。第二步，选择适宜身体活动方法。根据管理对象危险因素和患慢性病的情况，帮助管理对象掌握如何选择适宜身体活动形式、频率和时间，并会记录活动情况。第三步，通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量和强度，保持能量衡。36ppt课件尼古丁依赖评分表积分为0-3分者，为轻度依赖，4-6分为中度依赖，7分及以上为重度依赖。37ppt课件个体化行为干预指导

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戒烟指导（1）第一步，了解管理对象烟草使用情况，不吸烟或戒烟…；对于吸烟者，了解其有无戒烟意向。第二步，对于目前不愿意戒烟的吸烟者，告知吸烟的风险、戒烟的益处、戒烟的障碍和困难，帮助管理对象增强戒烟的意愿。第三步，对于表示愿意戒烟的管理对象，评价他们的戒烟意愿、理由、吸烟类型和成瘾的程度，以及周围环境的支持情况等。

38ppt课件个体化行为干预指导

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戒烟指导（2）第四步，对愿意戒烟者帮助他们开始戒烟：1）确定戒烟日期；2）告之戒烟者通知家人和同事，创造一个有助于戒烟的环境；3）丢弃任何与吸烟相关的器具：打火机、剩余的烟等；4）在常吸烟的地方放上警示牌，或要求其他人督；5）建立一些补偿行为；6）处理戒断症状，鼓励使用戒烟药物。39ppt课件个体化行为干预指导

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戒烟指导（3）第五步，鼓励坚持，在戒烟的初期加强访视；第1个月内，访视不得少于6次，了解戒烟的进展情况，以便随时提供帮助。访视可通过电话进行；并对复吸者给予戒烟鼓励，支持他们再次戒烟。40ppt课件饮酒评价标准标准成年男性每天饮用酒折合成酒精量不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75g，或高度白酒50g成年女性每天饮用酒折合成酒精量不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。41ppt课件酒精量换算42ppt课件个体化行为干预指导

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限酒指导第一步，帮助管理对象了解自己每日酒精摄入量，及是否超标。第二步，帮助管理对象了解饮酒过量对健康的危害。第三步，用量化的方法指导个体如何控制饮酒量。

43ppt课件个体化

行为危险

因素指导

业务流程图随访、评价改善效果并调整方案实施改善并自我记录结合危险因素水平和患病情况、进行个体化干预措施指导评价管理对象危险因素水平收集管理对象行为危险因素相关信息44