心境障碍知识讲座培训课件

心境障碍知识讲座内容抑郁障碍恶劣心境双相障碍

2心境障碍知识讲座心境障碍的概述

心境障碍(mooddisorder)又称情感性精神障碍(affectivedisorder)，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一类功能性精神障碍，伴有相应的思维和行为改变，可有精神病性症状，大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。3心境障碍知识讲座抑郁障碍4心境障碍知识讲座情感性障碍的月患病率在世界各地，抑郁障碍是常见的就诊原因流行病学研究显示各国情感障碍月患病率接近美国5.2%英国伦敦7%；苏格兰爱丁堡5.9%希腊雅典7.4%澳大利亚堪培拉4.8%

(üstün&Sartorius,1993)5心境障碍知识讲座抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症的终生患病率高达17%；抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用6心境障碍知识讲座从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰期，65岁以后逐渐减少。性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高2倍左右。抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患者都可能存在2次以上的抑郁发作；多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概率在90%以上。7心境障碍知识讲座不同人群抑郁障碍的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患病率8心境障碍知识讲座健康负担的总体分布(1990)伤残校正生命年减少的百分比行为相关疾病34%(传染性和非传染性)其它非传染病18%其它传染病5.3%疟疾2.8%脑血管疾病3.2%心脏病4.4%癌症5.8%呼吸系统问题9%妇女围产期问题9.5%精神卫生问题8.1%(WorldBank,1993)9心境障碍知识讲座精神障碍所致的伤残伤残校正生命年缺失百分比抑郁障碍17.3%其它16.4%创伤后应激障碍4.7%重性精神病6.8%癫痫9.3%酒精依赖12.1%阿尔采默氏病/痴呆12.7%自伤15.9%药物依赖4.8%(WorldBank,1993)10心境障碍知识讲座抑郁障碍导致的自杀率三分之二的抑郁症病人有自杀念头10%-15%的抑郁症病人自杀(Kaplan&Sadock,1991)11心境障碍知识讲座抑郁障碍在英国的费用直接费用4.2亿英镑间接费用30亿英镑(Kind&Sorensen,1993)12心境障碍知识讲座抑郁症在美国的年费用437亿美元生产率下降238亿(55%)直接治疗124亿(28%)抑郁所致的自杀75亿(17%)(Greenbergetal.1993)13心境障碍知识讲座抑郁是不可忽视的疾病WHO总干事布伦特兰女士在中国/WHO精神卫生高层研讨会上指出“在中国当前的精神疾病中，最重要的是抑郁症/自杀、精神分裂症、癫痫、精神发育迟滞和老年性痴呆”。WHO倡议“各国携起手来，推动精神卫生”，并将发起“全世界防止抑郁症/自杀、精神分裂症和癫痫运动”抑郁是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍*14心境障碍知识讲座发病机理15心境障碍知识讲座抑郁障碍

的病因和病理机制神经生物学因素心理社会因素发展因素神经递质5-HTNE16心境障碍知识讲座抑郁症状生物心理社会模型心理因素边缘系统下丘脑蓝斑等抑郁症的临床症状群生物因素社会因素lAdaptedfromAkiskal&McKinney(1978)17心境障碍知识讲座抑郁额叶皮层18心境障碍知识讲座抑郁症的神经递质假说19心境障碍知识讲座NE5-HTDA警觉焦虑易激惹冲动快感欲望动机性食欲攻击认知功能心境情绪AdaptedfromD.HealyandT.McMonagle,J.Psychopharmacology11(s4):S25-S31,1997.Sincefluoxetineaffectsmultiplemonoaminedomains,itmayhaveanadditiveeffect.心境/抑郁与单胺介质关系的假设20心境障碍知识讲座五羟色胺中枢作用假设强迫症---基底节（BasalgangliaiskeytotherapeuticactioninOCD）抑郁症---额叶皮层（Frontalcortexmaybekeytoantidepressantactions）惊恐发作---海马（HippocampusiskeyfortherapeuticactioninPanic）

21心境障碍知识讲座

抑郁症发生——高危因素（一）

过去有抑郁发作史家族成员中有抑郁症患者存在应激性生活事件缺乏社会支持过去有焦虑发作史目前正处产后时期22心境障碍知识讲座抑郁症发生——高危因素（二）

存在物质滥用（如烟、酒、药物）存在躯体疾病单身者老年人社会经济状况差女性23心境障碍知识讲座可能导致抑郁的神经系统疾病神经系统疾病：锥体外系疾病（帕金森病、亨廷顿病、进行性核上性麻痹、阿尔采末病）；脑血管疾病（特别是大脑半球后叶损害）；脑肿瘤；CNS感染；痴呆；偏头痛；多发性硬化；癫痫；发作性睡病；脑积水；睡眠呼吸暂停；Wilson病；脑损伤；脑缺血24心境障碍知识讲座心血管疾病：心肌病；充血性心力衰竭；心肌梗塞感染性疾病：梅毒；单核细胞增多症；肝炎；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；结核病；流感、Lyme病内分泌障碍：肾上腺（Cushing's病，Addison's病）；高醛固酮血症；嗜铬细胞瘤；类癌；月经相关障碍；绝经；卵巢功能缺失；睾丸功能缺失甲状腺病；甲状腺病（功能低下、亢进）；甲状旁腺病（亢进、低下）；低血糖；可能导致抑郁的其它系统疾病-125心境障碍知识讲座可能导致抑郁的其它系统疾病-2炎性疾病：系统性红斑狼疮；风湿性关节炎；短暂性动脉炎；Sjogren's综合征维生素缺乏：叶酸；维生素B12；烟酸；维生素C；维生素B1；维生素B2；维生素B6；铁其它：癌（胰腺癌、肺癌等）；系统性肿瘤；肺心病；肾脏疾病和尿毒症；卟啉症；Klinefelter's综合征；产后情感障碍；术后情感障碍26心境障碍知识讲座可能导致抑郁的药物精神药物：丁酰苯类，酚噻嗪类依赖药物、兴奋剂和食欲抑制剂：苯丙胺，酚氟拉明，安非它酮，芬美曲嗪；苯环己哌啶；大麻；可卡因；鸦片镇静催眠药物：巴比妥类，苯二氮卓类，水合氯醛，乙醇，chlorazepate，chlormethiazole神经系统药物：金刚烷胺，巴氯酚，溴隐亭，卡马西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥因，methosuximide27心境障碍知识讲座类固醇和激素：皮质醇，口服避孕药，强的松，炔诺酮，达那唑，triamcinalone心脏和抗高血压药物：利血平，洋地黄，可乐定，普鲁卡因，胍乙啶，甲基多巴，利多卡因，心得安，倍它尼定，哌唑嗪，肼太嗪，黎芦属，心得平，methoserpidine止痛与抗炎药：非那西汀，鸦片类，非诺罗酚，布洛芬，保泰松，消炎痛，镇痛新，消炎灵可能导致抑郁症状的药物28心境障碍知识讲座可能导致抑郁症状的药物抗菌和抗真菌药：氨苄青霉素，灰黄霉素，新诺明，灭滴灵，克霉唑，硝基呋喃坦叮，环丝氨酸，奈丁酮酸，氨苯砜，磺胺类，乙硫异烟胺，链霉素，四环素，二苯基硫脲抗癌药：C-天冬酰胺酶，光辉霉素，博莱霉素，长春新碱，甲氧苄啶，6-azauridine，zidovudine其它：乙酰唑胺，抗胆碱酯酶类，胆碱，西米替丁，赛庚啶，地芬诺酯，戒酒硫，麦角二乙胺，美西麦角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇，metaclopramide，pizotifen29心境障碍知识讲座抑郁症的

临床表现与诊断30心境障碍知识讲座抑郁障碍

的临床表现心境和情感思维认知精神运动躯体31心境障碍知识讲座抑郁症自杀倾向抑郁状态犯罪感/无价值感睡眠习惯改变注意力无法集中体重改变疲乏坐立不安或呆滞兴趣缺失

DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁症的症状32心境障碍知识讲座01-10-22Filename/locationCompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany18疲乏无动力焦虑35%34%31%35%的患者主要表现为精神状态差，疲劳，和动力缺乏34％的患者表现为中等程度的疲劳，动力缺乏，以及过度担忧，易受打击31％的患者主要表现为焦虑AdelphiNeurosisMarketResearchStudy,1997.A.Gupta2000(n=1590).抑郁症症状谱c33心境障碍知识讲座01-10-22Filename/locationCompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany21StudyofdepressedinpatientsatWashingtonUniversitySchoolofMedicine.

BakerM,etal.CompPsychiatry.1971;12(4):354-365.患者百分比0%20%40%60%80%100%女性男性动力减低注意力损伤厌食失眠兴趣缺失难以兴奋抑郁症症状无性别差异c34心境障碍知识讲座核心症状情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏、乐趣丧失精力丧失、疲乏35心境障碍知识讲座心理学症状焦虑自责自罪精神病性症状认知症状自杀观念和行为精神运动性迟滞或激越自知力36心境障碍知识讲座躯体症状群.睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状37心境障碍知识讲座可能掩盖抑郁核心症状的情况抑郁症核心症状躯体症状焦虑躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群38心境障碍知识讲座诊断分类系统ICD-10国际疾病分类第十版第5章DSM-IV美国精神障碍《诊断统计手册》第4版CCMD-3中国精神障碍分类第三版39心境障碍知识讲座抑郁发作的症状学标准(ICD-10)核心症状抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；.精力不足或过度疲劳；附加症状自卑自责、罪恶感；自杀思维或注意能力降低精神运动性激越或迟滞睡眠障碍食欲改变伴有体重变化40心境障碍知识讲座诊断标准时间标准：症状显著的时间超过2周严重程度标准：有主观的痛苦感，或有明显的社会功能受损排除标准：排除物质依赖排除器质性精神病41心境障碍知识讲座最常见的抑郁症症状

1.抑郁/悲伤/精神状态差76%2.疲劳/动力缺乏/无精打采73%3.易醒/睡眠较正常为少3% 4.情绪不稳/经常哭泣/想哭泣59%5.焦虑/神经质/恐惧57%Firstpan-Europeanpatientsurvey,conductedin6Europeancountries:Belgium,France,Germany,theNetherlands,Spain,andtheUK.

TyleeA,etal.IntClinPsychopharmacol.1999;14(3):139-151.42心境障碍知识讲座抑郁症——临床表现外在表现：（表情、姿势、言语、行为）典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症。抑郁心境——悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；

丧失兴趣——失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；

精力丧失——疲乏、无力、无精打采、力不从心；

自我评价低——无用感、无望感、无助感、无价值感；

意志活动减退——生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。

43心境障碍知识讲座抑郁症——临床表现

自杀观念和行为——危险性最高；抑郁症自杀的一些特点：自杀可在疾病开始好转的时期出现，而不一定在严重时出现。自杀常毫无征兆，突然发生。自杀可以采取十分以外的形式（例如在床挡上自缢），病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀（例如自己用小刀剖腹）。

44心境障碍知识讲座抑郁症——临床表现病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好转”，可能提示病人准备自杀，而以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性扩大性自杀：患者先杀掉自己的亲人（例如妻子、儿女），然后再自杀，理由是：“免得我死后他们受苦”。45心境障碍知识讲座抑郁症——临床表现

躯体或生物学症状——涉及许多方面

抑郁症的躯体症状常见有睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎、心血管方面：心悸、胸闷内分泌紊乱：闭经、月经紊乱其他症状——自责自罪、疑病及贫穷妄想等46心境障碍知识讲座抑郁症——自我识别识别抑郁症的核心症状情绪低落，持续的疲乏，缺乏动力对于动力缺乏的认识主要表现：疲劳感，无动力，无精力1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏，丧失兴趣等症状47心境障碍知识讲座抑郁症——自我识别可与以下所列标准进行对照

临床

症状：是否存在以下9条中至少4条

（1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感（2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越

48心境障碍知识讲座抑郁症——自我识别（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度（5）联想困难，或自觉思考能力显著下降（6）反复出现想死的念头，或有自杀行为

（7）失眠、或早醒，或睡眠过多（8）食欲不振，或体重明显减轻（9）性欲明显减退

49心境障碍知识讲座抑郁症——自我识别

持续时间：心境低落持续至少2周

造成后果：精神障碍至少造成下述情况之一：（1）社会功能受损（2）给本人造成痛苦或不良后果

50心境障碍知识讲座抑郁症——自我识别常见的误诊/漏诊情况

自我误诊（心脏病，肝脏病，贫血，神经痛等）

医生误诊（植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，痴呆，神经系统疾病等）51心境障碍知识讲座

分类学52心境障碍知识讲座ICD-10抑郁发作的类型重度抑郁发作伴精神病性症状不伴精神病性症状中度抑郁发作伴躯体症状不伴躯体症状轻度抑郁发作53心境障碍知识讲座抑郁障碍的特殊类型精神病性抑郁隐匿性抑郁不典型抑郁躯体病伴发抑郁躯体疾病导致抑郁诱发更年期抑郁老年期抑郁季节性抑郁障碍双相障碍抑郁相产后抑郁症短暂复发性抑郁症混合性焦虑抑郁综合征阈下抑郁症54心境障碍知识讲座

抑郁症的长期治疗55心境障碍知识讲座抑郁症的自然病程

首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发33%在一年内复发54%在三年内复发73%在八年内复发56心境障碍知识讲座无抑郁症状综合征1.5年时间抑郁发作自然病程严重治疗相X(Kupfer,1991)57心境障碍知识讲座抑郁症的类型与病程重性抑郁神经症性抑郁双重抑郁重性抑郁部分缓解58心境障碍知识讲座抑郁症：治疗目标治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能59心境障碍知识讲座起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发起效部分缓解复燃痊愈复发维持???巩固4-9月急性6-12周治疗相Symptoms完全缓解Symptoms恶化60心境障碍知识讲座抑郁障碍的复发50%的重性抑

郁病人经历

一次发作20%的病人表

现为复发病程30%的病人变成

慢性抑郁(Merikangasetal,1994)61心境障碍知识讲座名词解释恶化(deterioration)：抑郁症在未完全缓解之前即出现症状加重复燃(relapse)：本次抑郁发作尚未结束前，病人在药物治疗起效后出现症状的再现复发(recurrence)：本次抑郁发作痊愈后，病人重新出现另一次抑郁发作巩固治疗(continuationtreatment)：为预防本次抑郁发作的再燃而给予的治疗维持治疗(maintenancetreatment)：为预防下一次抑郁复发而给予的治疗62心境障碍知识讲座抑郁症的复燃(发)情况25％的在治疗4个月内停药的患者将在2个月内复燃1超过1/3（37－54％）的患者在抑郁症缓解后1年内复燃(发)2在成年患者大多数复燃(发)出现在开始的4个月2在老年患者，复燃(发)较常发生于12个月以后2有过1次抑郁症发作的患者，有50％的可能性复发，每次发作后复发的危险性提高90％31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

6363心境障碍知识讲座与复发有关的危险因素抑郁症的复发性（既往抑郁发作）抑郁症病史（病程）较长的治疗期（自开始治疗到起效的时间）抑郁症严重度（重度抑郁）抑郁症的症状未完全消失（残留症状）个人（性格）及社会因素（环境）

ThaseME,SullivanLR.CNSDrugs.1995;4:261-277.

2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

6464心境障碍知识讲座推荐的巩固期治疗长度AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

APA.AmJPsychiatry.1993;150(4suppl):1-26.

WHO.JAffectDisord.1989;17(2):197-198.

AHCPR4到9个月APA4到5个月WHO4到6个月2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

6565心境障碍知识讲座推荐的维持治疗长度组织 情感障碍发作次数推荐时限

WHO 2次或以上严重发作 2年BAP 2次或以上发作 无限期2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

6666心境障碍知识讲座FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数01224364860728496108120132144156168累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗+IMI门诊＋药物治疗(IMI)单独心理治疗心理治疗+PBO门诊＋PBO对复发抑郁症患者3年期维持治疗的疗效观察2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

6767心境障碍知识讲座维持治疗：效能1.00.80.60.40.20(Kupferetal,1992)102030405060708090100完好状态比例抗抑郁药(N=11)安慰剂(N=9)维持周数11068心境障碍知识讲座抑郁症巩固治疗原则小结抑郁症是一种慢性复发性精神障碍在急性期治疗起效后需要进行巩固治疗和维持治疗抗抑郁药巩固与维持治疗具有肯定的效果专家对巩固治疗长度有一致的看法专家对维持治疗长度看法不一69心境障碍知识讲座抑郁症长期治疗的策略急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发

70心境障碍知识讲座急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为10～20天患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效

71心境障碍知识讲座巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续3-4个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大72心境障碍知识讲座维持期的药物治疗维持治疗以预防复首次发作:6-8个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗73心境障碍知识讲座抑郁症的治疗：若干共识药物治疗是抑郁症治疗的主流方法75-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效可能需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好74心境障碍知识讲座明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生抑郁症治疗的原则75心境障碍知识讲座综合治疗药物治疗为主心理治疗家庭治疗工娱治疗音乐治疗ECT76心境障碍知识讲座药物治疗基本原则诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗77心境障碍知识讲座药物治疗提倡治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次选什么药物病人与其家属有知情权合并心理治疗可提高疗效78心境障碍知识讲座药物治疗（1）药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和原则诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）79心境障碍知识讲座药物治疗（2）原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药80心境障碍知识讲座药物治疗（3）原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖81心境障碍知识讲座抗抑郁药分类SSRIsSNRIsNaSSA

TCAsMAOIsOthers82心境障碍知识讲座抗抑郁药物的选择

抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。

83心境障碍知识讲座抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题

84心境障碍知识讲座抗抑郁药：对病人的解释抗抑郁疗效2-4周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人更应注意药量及药物不良反应治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药85心境障碍知识讲座一线抗抑郁药SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰SNRIs怡诺思NaSSA米氮平86心境障碍知识讲座一线抗抑郁药TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林87心境障碍知识讲座单一药物治疗SSRI’S(氟西汀)BupropionSNRINaSSA奈法唑酮7-36aStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)单一药物治疗-有5类，9个药物88心境障碍知识讲座二线抗抑郁药Bupropion吗氯贝胺阿莫塞平曲唑酮达体朗路优泰89心境障碍知识讲座抗抑郁药的药理特性及其可能的临床效应特性效应阻断H1和H2镇静；嗜睡；增强中枢抑制性药物的作用；体重增加

阻断Ach受体口干；视力模糊；窦性心动过速；便秘；尿潴留；记忆损害

阻断NE的摄取抗抑郁效应；震颤，紧张不安；心动过速；出汗；阻断胍乙啶的抗高血压作用；增强拟交感神经的增压作用；勃起和射精功能障碍

90心境障碍知识讲座特性效应阻断5-HT摄取抗抑郁效应；性功能障碍；恶心；呕吐；腹泻、厌食；加重或减轻焦虑(与剂量相关)；失眠；锥体外系副作用；与L-色氨酸、MAOI、芬氟拉明有相互作用，有时与锂盐之间产生相互作用阻断5-HT2受体抗抑郁效应；射精障碍；低血压；缓解偏头痛减轻焦虑；减轻坐立不安91心境障碍知识讲座特性效应阻断α1受体体位性低血压，眩晕可致跌倒造成骨折和硬膜下血肿，增强抗高血压药的作用

阻断α2受体阴茎异常勃起，阻断可乐定、α-甲基多巴，氧压胍、二氧苯乙酰胍的抗高血压作用

阻断钠通道复极化作用减慢，室内传导延缓，低浓度时减轻某些心律失常，导致心律失常，高浓度时癫痫发作92心境障碍知识讲座抗抑郁药物的发展五、六十年代：TCAs,MAOIs丙咪嗪,苯乙肼七十年代：四环类、杂环类抗抑郁药物马普替林，曲唑酮八十年代：SSRIs氟西汀，塞乐特，氟伏沙明九十年代：万拉法新、米他扎平、尼法唑酮93心境障碍知识讲座三环类抗抑郁药（TCAs）最早用于抑郁症治疗的是亚胺二联苄(咪嗪，iminodibenzyl)，为丙咪嗪的母体。包括米帕明(丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪）、多塞平(多虑平）等。抑制5-HT及NA的再摄取，治疗重度抑郁有效率达70％。94心境障碍知识讲座SRINRIM1H1TCA95心境障碍知识讲座H1insertedM1insertedLAXATIVE便秘口干视物模糊头晕体重增加头晕TCA’s常见副反应96心境障碍知识讲座三环类抗抑郁药（TCAs）作用于其他受体系统，副作用为:口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难、镇静、体重增加、意识模糊、心律失常和体位性低血压。治疗指数窄，急性中毒较为常见，可出现谵妄及致命的心脏毒性作用。副作用的后果：依从性降低总体费用增加，由于与处理副作用相关的费用增加，治疗不及时造成的个人损失和社会损失增加97心境障碍知识讲座TCAs的心血管副作用良性的心动过速（每分钟增加5-20次）体位性低血压健康的年轻患者出现良性、一过性头晕；老年患者有可能出现摔倒或损伤心脏传导阻滞诱导房室传导阻滞有可能出现“心源性猝死”98心境障碍知识讲座TCAs引起的过量中毒及主要的药物相互作用药物过量 很高的致死率 中枢神经系统表现：昏迷、呼吸抑制、惊厥 心脏表现：心律失常、低血压、心动过速 抗胆碱能副作用:谵妄、体温调节紊乱主要的药物相互作用 酒精、SSRI、MAOI99心境障碍知识讲座四环类以及杂环类麦普替林(Maprotiline)米安舍林(Mianserine)曲唑酮(Trazodone)100心境障碍知识讲座马普替林（Maprotilin）

四环结构带有仲胺侧链的化合物是比较单一阻滞NE再摄取的抗抑郁药抗胆碱能作用轻其镇静作用有利于控制激惹奏效较快，常在一周内奏效101心境障碍知识讲座米安舍林(Mianserine)

作用机理：选择性阻断突触前膜α2受体及中枢5-HT2受体。用法：有效剂量60-90mg/d,一周后见效不良反应治疗初期可出现乏力、头晕、口干、便秘和心悸一过性SGPT升高，肝功能损害者慎用102心境障碍知识讲座曲唑酮（Trazodone）选择性5-HT再摄取抑制剂，但作用较SSRI弱。适合于激动和失眠的老年抑郁症或伴有心血管疾病的抑郁症。也可用于失眠症、焦虑症、慢性疼痛。剂量与用法：口服，开始50mg，每日2-3次，常用剂量150-300mg，最高为600mg/d。常见不良反应：镇静和体位性低血压。还有心律失常，最特殊的副作用是痛性阴茎勃起。偶有皮疹，粒细胞减少。103心境障碍知识讲座

5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）万拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第一个抑制两种递质再摄取的药物。抑制5-HT的能力约为NE的5倍；也能较弱地抑制DA。疗效（75-225mg/d）与丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相当。适用于各种抑郁症，特别是难治性抑郁症。与Ach受体无明显亲和力，CNS副作用大大低于三环类，故耐受性好。104心境障碍知识讲座万拉法新起效快，2周内见效。起始剂量为75mg/d，每天2次或3次，以后每4天加75mg，一般为75-200mg/d，亦可增至375mg/d。不良反应在治疗早期发生，与剂量有关，在持续治疗中逐步减轻。最常见的副作用为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏、性功能减退等。偶尔出现肝酶、血清胆固醇升高，血压轻度升高。对有肝、肾疾病的患者应减量。禁忌合用MAOI。105心境障碍知识讲座万拉法新强烈抑制5-HT和NE的再吸收，抑制DA再吸收的作用较弱适应症：各种抑郁症，特别是难治性抑郁症禁忌合用MAOI。二者合用将产生严重的甚至是致命的副作用。使用单胺氧化酶抑制剂的患者需停药14天后方可使用本品，使用本品的患者需停药7天后方可使用单胺氧化酶抑制剂。106心境障碍知识讲座SSRI

(选择性五羟色胺再摄取抑制剂)107心境障碍知识讲座SSRIs对5-HT再摄取泵的抑制均在60％-80％之间，但这与疗效并不成正比。SSRI起效时间相当：服药2－3周后起效有效率均在60％-79％之间一年复发率在13％-26％之间不足之处在于对肝脏的CYP活性的抑制作用，干扰其它药物的代谢，使合用药物的血药浓度升高，副作用也可能增多副作用导致治疗中断的发生率在8％-18％之间108心境障碍知识讲座种类

氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine氟伏沙明Flovoxamine舍曲林Sertraline西酞普兰Citalopram109心境障碍知识讲座帕罗西汀高度选择性的5-HT再摄取抑制剂对NE、DA再摄取的影响极小对毒菌碱受体、1、2、-肾上腺素受体多巴胺受体（D2）5-HT1受体、5-HT2受体和组胺（H1）受体几乎没有亲和力110心境障碍知识讲座帕罗西汀不良反应口干、恶心、厌食、便秘、头痛、头晕、震颤疲乏、失眠和性功能障碍偶有血管神经性水肿、荨麻疹、体位性低血压罕见锥体外系反应肝功能异常、低钠血症较少见111心境障碍知识讲座舍曲林药效学*有效剂量为50-200mg/d

*血药浓度与疗效的关系未明不良反应

*恶心、腹泻、口干*头痛、眩晕、嗜睡、易疲劳、失眠*激越、体重下降*性功能障碍

112心境障碍知识讲座氟伏沙明（Flovoxamine）

唯一具有单环结构的SSRI类药物。选择性作用于5-HT再摄取，对NE、DA的再摄取几乎无作用。具有抗抑郁和抗焦虑作用。无胆碱能副作用，对心血管无明显作用，对老年患者的治疗尤其重要。113心境障碍知识讲座氟伏沙明不良反应：最常见的是恶心、嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏和震颤。发生率均在10%以下。短期和长期治疗有较好的耐受性和安全性。引起性功能障碍的发生率低。能改善睡眠。不影响体重。114心境障碍知识讲座西酞普兰（喜普妙）药理作用具有很强的、选择性的5-羟色胺再摄取抑制作用对胆碱能毒蕈硷受体、组织胺受体和-肾上腺素能受体无抑制作用115心境障碍知识讲座西酞普兰（喜普妙）临床应用适应症：各种抑郁症剂量：开始剂量20mg/d，可逐渐加至40mg/d，最高剂量为60mg/d，超过65岁的病人剂量减半不良反应：恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠减少、少见癫痫发作116心境障碍知识讲座氟西汀选择性阻断5-HT在突触间隙的再摄取适用于各种抑郁症、强迫症和暴食症剂量：20-60mg/日不良反应

焦虑、失眠厌食和体重减轻皮疹和其他过敏反应诱发躁狂发作其他117心境障碍知识讲座氟西汀治疗抑郁症/抑郁障碍有效缓解抑郁核心症状镇静作用弱，真正帮助患者激活内在动力无需调整剂量（起始剂量=有效剂量=维持剂量）服用方便，日服一次，一次一颗没有明显副作用，没有危险性，没有依赖性服药不影响各种能力的发挥，不影响工作、学习、生活118心境障碍知识讲座

不良反应发生率（在6%以上）氟西汀：紧张不安、厌食、失眠、尿频氟伏沙明：嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏、震颤帕罗西汀：恶心、嗜睡、疲乏、出汗、失眠、震颤、口干、性功能障碍舍曲林：恶心、腹泻、震颤、失眠、嗜睡、口干、性功能障碍119心境障碍知识讲座SSRIs特异性反应——中枢五羟色胺综合症（CCS）

SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见的可危及生命的SSRIs特异性反应中枢5-HT综合症（CCS）：高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡。120心境障碍知识讲座NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）

主要有米氮平（mirtazapine）--突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用121心境障碍知识讲座米氮平推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症122心境障碍知识讲座米氮平的不良反应和禁忌证常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用

123心境障碍知识讲座对不同类型抑郁症的治疗策略124心境障碍知识讲座与治疗相关的抑郁症划分一般治疗原则伴焦虑的抑郁症伴失眠的抑郁症伴疲乏无动力的抑郁症伴发于慢性躯体疾病的抑郁症125心境障碍知识讲座抑郁伴失眠病人常以失眠作为第一主诉一般应在治疗初期加用镇静药物应从提高依从性考虑常用药物：舒乐安定、氯硝安定等126心境障碍知识讲座抑郁伴焦虑抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物抗抑郁药应自低剂量开始，如治疗惊恐障碍时焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药通常优先考虑应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行127心境障碍知识讲座抑郁伴疲乏无动力症状的处理为抑郁症的核心症状可与轻度焦虑同时存在与神经衰弱、慢性疲劳综合征概念上相关在治疗中应首选镇静作用轻的药物如SSRIsProzac的最佳适应症128心境障碍知识讲座慢性躯体病伴抑郁几种方式：躯体病导致抑郁（包括药物导致抑郁）躯体病作为抑郁的诱因躯体病与抑郁交互影响精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥对躯体状态和抑郁均应积极治疗注意药物交互作用（药效学、药动学）及时停药129心境障碍知识讲座

抑郁病人的依从性130心境障碍知识讲座精神药物的依从性问题依从性(compliance,adherencetomedication，又称为顺从性，遵医行为等)指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求(处方)相符合的程度这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和转归起着决定性的影响。131心境障碍知识讲座定义患者实际用药的剂量与处方剂量之间的一致性程度脱落药物假期依从性Compliance(服用片数/处方片数)x100

=剂量-频率依从性遵嘱性Adherence(正确服药日所占%)

=剂量-间隔依从性依从性132心境障碍知识讲座056024.0020.004.008.0012.0016.00时间101520253035404550551413325352漏服天数天数一个抑郁症病人的服药情况DemyttenaereK.etal,Int.Clin.Psychopharmacol.,1998;13(1):11-17133心境障碍知识讲座抗抑郁治疗远未达到适当的疗程美国：28％的患者在第一个月停药，大多数在2周内停药44％的患者在3个月内停药英国：52％在12周内停服抗抑郁剂68％在90天内停服抗抑郁剂我国：在中国进行的市场调查发现，用抗抑郁剂的绝大多数病人只服药1个月1LinEH,etal.MedCare.1995;33(1):67-74.2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

134134心境障碍知识讲座初诊抑郁症病人的治疗依从性MaddoxJC,etal.JPsychopharmacol.1994;8(1):48-53.

继续服药病人的％治疗周数1020304050602023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

135至3个月时，半数以上病人已停药135心境障碍知识讲座抑郁症病人的遵嘱性(Adherence)051015202530102030405060708090100差(28.8%)部分(28.7%)良(42.5%)遵嘱服药天数(%)病人百分比%

AdaptedfromDemyttenaereetal,1998.6.112.11.53.012.14.54.519.716.725.8136心境障碍知识讲座9周内遵医嘱服药者的比例DemyttenaereK,etal.IntClinPsychopharmacol.1998;13(1):11-17.服用正确日剂量患者的百分比(%)42.5%28.7%28.8%>80％的时间50％－80％的时间<50%的时间50%40%30%20%10%0137心境障碍知识讲座低于医嘱不遵医嘱，过与不及*病人漏服药

2天

2日*: 50％3日: 31％4日: 19％5日: 12％2片/日: 69％3片/日: 36％4片/日: 8％5片/日: 2％高于医嘱138心境障碍知识讲座临床实践中发现的治疗中断原因感觉好转 55%副作用 23%担心药物依赖 10%不适的感觉 10%缺乏疗效 10%“我需要自己做这件事情” 9%表示赞同患者的百分比（272例）DemyttenaereK,Personalcommunication2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

139139心境障碍知识讲座患者教育对增加依从性有积极作用

LinEH,etal.MedCare.1995;33(1):67-74.接受过患者教育及行为讨论的患者与未接受过者之间的依从性比较每日服药79.6 75.2 54.8 .026如有问题应如何处理62.0 76.3 57.9 .017医生要求早期用药60.7 75.3 56.4 .019服药2－4周后起效49.6 83.9 59.7 .004在经医生检查前请勿停药46.1 83.1 56.6 .001服药是愉快的事情39.5 81.7 60.9 .007服药直至病变得到更好的治疗38.5 79.0 3.7 .050

讨论的内容接受讨论患者(%)接受患者教育未接受患者教育P值依从性（％）2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

140140心境障碍知识讲座精神科就诊者治疗时间较长SIMONGEetal,1993141心境障碍知识讲座

抑郁病人对服药的态度当感觉差时可以多服药当感觉好时可以少服药基本不同意1%5%倾向不同意1%10%倾向同意29%26%基本同意69%58%142心境障碍知识讲座服药频率文献篇数平均依从性(+/-SD)qd(每天1次)

29

79±14%

bid(每天2次)

32

69±15%

tid(每天3次)

13

65±16%*

qid(每天4次)

11

51±20%*

总计

85

71±17%

服药频率低对依从性有积极影响每天服药次数与依从性成反比*与qd相比P<.05.

ClaxtonAJ,etal.Manuscriptsubmitted.

2023/7/24Filename/locationCompanyConfidentialCopyright©2000EliLillyandCompany

143143心境障碍知识讲座

抗抑郁疗程144心境障碍知识讲座*P<.05.

MelfiCA,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55(12):1128-1132.0%5%10%15%20%25%30%*6个月治疗中服药时间<4个月(n=2849)6个月治疗中服药时间>4个月（n=760）复燃百分比26.5%17.9%患者经6个月治疗周期后复发/复燃的情况145心境障碍知识讲座停药反应：

依从性不佳的可能后果146心境障碍知识讲座PriceJS,etal.BrJClinPharmacol.1996;42(6):757-763.CouplandNJ,etal.JClinPsychopharmacol.1996;16(5):356-362.中途停药的可能结果躯体症状眩晕恶心嗜睡症状可在治疗中断后的2天出现情感症状焦虑情绪低落易激认知和精神运动功能减退

可持续10天或更长的时间147心境障碍知识讲座056024.0020.004.008.0012.0016.00Time101520253035404550551413325352漏服天数Days如图所示：撤药反应是常见的现象DemyttenaereK.etal,Int.Clin.Psychopharmacol.,1998;13(1):11-17148心境障碍知识讲座心理治疗目的：减轻和缓解症状恢复正常心里社会和工作能力预防复发改善对服药的依从性矫正因抑郁症状或躁狂症状发作产生的继发后果

149心境障碍知识讲座心理治疗和药物治疗合用研究发现：1、如果采用联合治疗，一些病人治疗反应会更完全，而有治疗反应的病人也会较多2、联合治疗可解决更大范围的功能损害3、一旦治疗结束，正规心理治疗可改善某些病人的预后抑郁症病人急性期首选治疗：1、慢性起病或发作间期的恢复较差2、单一治疗仅能达到部分疗效3、病史中有慢性心理社会问题4、有治疗依从性问题如有下列情况，建议在急性期心理治疗中加用药物治疗（或药物治疗替代）：1、单一心理治疗6周无效2、单一心理治疗满12周仅获部分疗效3、单一心理治疗病人病情恶化4、病人要求心理治疗期间或之后进行药物治疗，且其病症适用药物治疗150心境障碍知识讲座比较理想的联合治疗程序开始药物治疗给予支持和教育尽可能提高依从性调整剂量在开始正规心理治疗前缓解症状和解决心理社会问题151心境障碍知识讲座电抽搐治疗适应证：1、药物治疗无效或对药物不良反应不能耐受的患者2、有严重自杀企图和行为的患者3、伴有妄想症状的患者4、有明确的其他疾病不适于应用抗抑郁药的患者5、抑郁性木僵患者禁忌证：绝对禁忌证：主动脉瘤、脑瘤、毒性弥散性甲状腺肿、新近骨折等相对禁忌证：冠心病、心肌病、急慢性感染、脑血管病、脑血管瘤、帕金森病、多发性硬化等152心境障碍知识讲座病程与预后发病年龄：38～45岁发作持续的时间：资料显示1960年以前24%的发作时间超过1年；1960年以后18%