-肺癌的临床诊治新课件

肺癌

梅河口市新华医院梅河口市新华医院1新疆医科大学一附院胸外科概述肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管癌近50年来发病率明显增高大多数为男性,男：女3--5：1年龄大多数在40岁以上50—70岁最多见梅河口市新华医院2新疆医科大学一附院胸外科一、病因☆长期大量吸烟物理化学致癌因素大气污染其他梅河口市新华医院3新疆医科大学一附院胸外科1.长期大量吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。梅河口市新华医院4新疆医科大学一附院胸外科2.物理化学致癌因素长期接触：砷、铬、镍、放射性物质等可以诱发肺癌。工业部门和矿区工人肺癌发病率高。梅河口市新华医院5新疆医科大学一附院胸外科3.大气污染城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关。城市居民较农村发病率高2倍梅河口市新华医院6新疆医科大学一附院胸外科4.其他人体内在因素如：免疫状态遗传因素肺部慢性炎症基因异常表达（P53、B1）基因突变

梅河口市新华医院7新疆医科大学一附院胸外科二、临床分型

中央型周围型梅河口市新华医院8新疆医科大学一附院胸外科中央型生长在主支气管或叶支气管近肺门者梅河口市新华医院9新疆医科大学一附院胸外科周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边梅河口市新华医院10新疆医科大学一附院胸外科三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE

鳞状细胞癌

Squamouscarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma腺癌

Adenocarcinoma大细胞型Largecellcarcinoma混合型肺癌Mixedlungcancer梅河口市新华医院11新疆医科大学一附院胸外科肺癌的发病率病理类型发病率（%）梅河口市新华医院12新疆医科大学一附院胸外科鳞状细胞癌最多见，约50%+。多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。梅河口市新华医院13新疆医科大学一附院胸外科鳞状细胞癌这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。

梅河口市新华医院14新疆医科大学一附院胸外科鳞状细胞癌这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。

梅河口市新华医院15新疆医科大学一附院胸外科鳞状细胞癌梅河口市新华医院16新疆医科大学一附院胸外科小细胞癌发病率仅次于鳞癌。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。梅河口市新华医院17新疆医科大学一附院胸外科

小细胞癌梅河口市新华医院18新疆医科大学一附院胸外科小细胞癌小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。

梅河口市新华医院19新疆医科大学一附院胸外科腺癌发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低梅河口市新华医院20新疆医科大学一附院胸外科肺泡细胞癌是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶弥漫型：形态类似支气管肺炎梅河口市新华医院21新疆医科大学一附院胸外科细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影梅河口市新华医院22新疆医科大学一附院胸外科肺泡细胞癌细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。

梅河口市新华医院23新疆医科大学一附院胸外科腺癌梅河口市新华医院24新疆医科大学一附院胸外科大细胞型甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。梅河口市新华医院25新疆医科大学一附院胸外科四、转移直接扩散

淋巴转移:(是常见的扩散途径）血行转移梅河口市新华医院26新疆医科大学一附院胸外科直接扩散癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。梅河口市新华医院27新疆医科大学一附院胸外科支气管造影28新疆医科大学一附院胸外科淋巴转移小细胞癌---早期即可淋巴转移。癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结梅河口市新华医院29新疆医科大学一附院胸外科血行转移是肺癌的晚期表现）病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。梅河口市新华医院30新疆医科大学一附院胸外科五、临床表现

梅河口市新华医院31新疆医科大学一附院胸外科肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。梅河口市新华医院32新疆医科大学一附院胸外科1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。梅河口市新华医院33新疆医科大学一附院胸外科2.咯血癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见梅河口市新华医院34新疆医科大学一附院胸外科3.胸痛多为轻度钝痛。癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。侵及肋骨—固定压痛。梅河口市新华医院35新疆医科大学一附院胸外科4.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。梅河口市新华医院36新疆医科大学一附院胸外科5.发热癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。梅河口市新华医院37新疆医科大学一附院胸外科6.喘鸣部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。梅河口市新华医院38新疆医科大学一附院胸外科7.消瘦及恶病质感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。梅河口市新华医院39新疆医科大学一附院胸外科8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）梅河口市新华医院40新疆医科大学一附院胸外科8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。梅河口市新华医院41新疆医科大学一附院胸外科9.肺外症状杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）梅河口市新华医院42新疆医科大学一附院胸外科杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。梅河口市新华医院43新疆医科大学一附院胸外科内分泌紊乱的症状a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’ssyndrome

b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷梅河口市新华医院44新疆医科大学一附院胸外科内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。梅河口市新华医院45新疆医科大学一附院胸外科神经肌肉综合症重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。梅河口市新华医院46新疆医科大学一附院胸外科六、诊断只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。梅河口市新华医院47新疆医科大学一附院胸外科主要的诊断方法

1.X线检查：（胸透、胸片、断层）

2.痰细胞学检查

3.支气管镜检查4.CT、MRI（核磁共振）

5.纵隔镜检查或胸腔镜检查梅河口市新华医院48新疆医科大学一附院胸外科主要的诊断方法

6.放射性核素肺扫描检查

7.经胸壁穿刺活组织检查

8.转移病灶活检

9.胸水检查

10.开胸探查梅河口市新华医院49新疆医科大学一附院胸外科X线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）梅河口市新华医院50新疆医科大学一附院胸外科X线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）梅河口市新华医院51新疆医科大学一附院胸外科右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变梅河口市新华医院52新疆医科大学一附院胸外科X线检查（中心型肺癌）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状梅河口市新华医院53新疆医科大学一附院胸外科X线检查（中心型肺癌）断层片：突入支气管内的肿块影—管壁不规则，管腔狭窄、阻塞梅河口市新华医院54新疆医科大学一附院胸外科右肺上叶中心型肺癌

隆突分层片梅河口市新华医院55新疆医科大学一附院胸外科周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。梅河口市新华医院56新疆医科大学一附院胸外科周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状梅河口市新华医院57新疆医科大学一附院胸外科左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。梅河口市新华医院58新疆医科大学一附院胸外科周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。梅河口市新华医院59新疆医科大学一附院胸外科结核性薄壁空洞：左肺上叶尖后段见一较大透光区，内外壁境界清晰，壁厚约3mm，下壁见一结节影。梅河口市新华医院60新疆医科大学一附院胸外科梅河口市新华医院61新疆医科大学一附院胸外科其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。梅河口市新华医院62新疆医科大学一附院胸外科胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影梅河口市新华医院63新疆医科大学一附院胸外科压迫膈神经右侧膈肌明显升高梅河口市新华医院64新疆医科大学一附院胸外科侵蚀肋骨周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。梅河口市新华医院65新疆医科大学一附院胸外科痰细胞学检查鳞癌小细胞癌梅河口市新华医院66新疆医科大学一附院胸外科痰细胞学检查腺癌小细胞癌梅河口市新华医院67新疆医科大学一附院胸外科支气管镜检查特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，梅河口市新华医院68新疆医科大学一附院胸外科支气管镜检查BRONCHOSCOPY梅河口市新华医院69新疆医科大学一附院胸外科支气管镜检查BRONCHOSCOPY梅河口市新华医院70新疆医科大学一附院胸外科CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。梅河口市新华医院71新疆医科大学一附院胸外科梅河口市新华医院72新疆医科大学一附院胸外科右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。梅河口市新华医院73新疆医科大学一附院胸外科

左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。梅河口市新华医院74新疆医科大学一附院胸外科右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。梅河口市新华医院75新疆医科大学一附院胸外科七、鉴别诊断

1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺部其他肿瘤5.纵隔淋巴肉瘤梅河口市新华医院76新疆医科大学一附院胸外科肺结核

结核球-------------周围型肺癌肺门淋巴结核-------中央型肺癌粟粒性结核---------肺泡细胞癌梅河口市新华医院77新疆医科大学一附院胸外科结核球多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。梅河口市新华医院78新疆医科大学一附院胸外科肺门淋巴结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效梅河口市新华医院79新疆医科大学一附院胸外科粟粒性结核常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显梅河口市新华医院80新疆医科大学一附院胸外科肺部炎症

肺炎Pneumonia肺脓肿Lungabscess梅河口市新华医院81新疆医科大学一附院胸外科肺炎约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。梅河口市新华医院82新疆医科大学一附院胸外科梅河口市新华医院83新疆医科大学一附院胸外科肺脓肿有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。梅河口市新华医院84新疆医科大学一附院胸外科肺脓肿梅河口市新华医院85新疆医科大学一附院胸外科结核性胸膜炎

1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、2.抽后迅速长出，胸水检出癌细胞可确诊）。梅河口市新华医院86新疆医科大学一附院胸外科梅河口市新华医院87新疆医科大学一附院胸外科88新疆医科大学一附院胸外科肺部其他肿瘤良性肿瘤Benigntumor支气管腺瘤Bronchialadenoma梅河口市新华医院89新疆医科大学一附院胸外科良性肿瘤错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病程长，生长缓慢，临床大多无症状，X线密度均匀，多无分叶。梅河口市新华医院90新疆医科大学一附院胸外科这类肿瘤质地坚韧，肿瘤不连续，X射线照片上还可见钙化区。绝大多数比较小(小于2厘米)。

梅河口市新华医院91新疆医科大学一附院胸外科肺错构瘤主要由良性软骨构成，如上图所示，它与纤维血管基质混在一起，在左边是散布的支气管腺体。错构瘤是发生于一个器官的肿瘤，由所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。

梅河口市新华医院92新疆医科大学一附院胸外科支气管腺瘤Bronchialadenoma

发病年龄轻.女性多见.临床表现、X线表现与肺癌相似，鉴别困难.常开胸探查。梅河口市新华医院93新疆医科大学一附院胸外科纵隔淋巴肉瘤

肉瘤生长迅速常有发热浅表淋巴结肿大放疗高敏——照射后迅速缩小梅河口市新华医院94新疆医科大学一附院胸外科梅河口市新华医院95新疆医科大学一附院胸外科梅河口市新华医院96新疆医科大学一附院胸外科八、治疗手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗

genetherapy梅河口市新华医院97新疆医科大学一附院胸外科手术治疗

梅河口市新华医院98新疆医科大学一附院胸外科80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。2.但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。3.目前我国手术切除率85—97%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为30—40%左右。

梅河口市新华医院99新疆医科大学一附院胸外科手术目的（１）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。（２）尽可能保留健康肺组织。梅河口市新华医院100新疆医科大学一附院胸外科手术类型Type（１）肺叶切除（袖状切除）

Lobectomy（２）全肺切除

pneumonectomy（３）楔型切除

Limitedresection梅河口市新华医院101新疆医科大学一附院胸外科肺叶切除（袖状切除）Lobectomy梅河口市新华医院102新疆医科大学一附院胸外科隆突成型术103新疆医科大学一附院胸外科全肺切除梅河口市新华医院104新疆医科大学一附院胸外科全肺切除梅河口市新华医院105新疆医科大学一附院胸外科楔型切除梅河口市新华医院106新疆医科大学一附院胸外科大体标本梅河口市新华医院107新疆医科大学一附院胸外科手术禁忌症：1.

胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2.远处转移（脑、肝、等器官）3.广泛肺门、隔淋巴结转移4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。梅河口市新华医院108新疆医科大学一附院胸外科放疗Radiotherapy单纯放疗３年生存率１０％特点：小细胞型——放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。梅河口市新华医院109新疆医科大学一附院胸外科放疗禁忌症

1.恶病质者

2.高度肺气肿

3.全身或胸膜、肺广泛转移

4.病变范围广泛

5.癌性空洞或巨大肿瘤梅河口市新华医院110新疆医科大学一附院胸外科药物治疗

化疗chemotherapy中医中药Traditionalmedicine梅河口市新华医院111新疆医科大学一附院胸外科化疗小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合〈手术、放疗〉：防止肿瘤复发，提高治愈率。

♥小细胞肺癌---------CE方案

♥非小