脑卒中现状和其后遗症的识别和处置培训课件

概况脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包括缺血性卒中与出血性卒中。根据“中国心脑血管病流行病学协作研究组”发表的数据，我国卒中患者中缺血性卒中占62.4％，脑出血占27.5％，蛛网膜下腔出血占1.8％。7/26/20231脑卒中现状和其后遗症的识别和处置500年后的现代不良生活方式“有过之而无不及”7/26/20232脑卒中现状和其后遗症的识别和处置

脑卒中病人7/26/20233脑卒中现状和其后遗症的识别和处置生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率1/10万150中国慢性病报告(2006)脑血管病7/26/20234脑卒中现状和其后遗症的识别和处置ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008中国死因顺位恶性肿瘤缺血性卒中占70%7/26/20235脑卒中现状和其后遗症的识别和处置中国情况我国脑卒中患病率高达0.6%左右.患病人数高达500-600万,每年新发病例约150万,每年死亡者近100万.存活者中约1/4不同程度地丧失劳动力.重度致残者占40%7/26/20236脑卒中现状和其后遗症的识别和处置我国的脑血管病防治：缺血性卒中是重点赵冬.《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272.王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性卒中呈上升趋势出血性卒中呈下降趋势(/10万)年份目前我国脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性卒中7/26/20237脑卒中现状和其后遗症的识别和处置卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血7/26/20238脑卒中现状和其后遗症的识别和处置脑梗死的分类动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其他原因原因不明7/26/20239脑卒中现状和其后遗症的识别和处置脑出血量的计算出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式，计算方法如下：出血量(ml)≡0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数7/26/202310脑卒中现状和其后遗症的识别和处置卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查（纤维束成像）卒中病因相关检查危险因素评估7/26/202311脑卒中现状和其后遗症的识别和处置动脉粥样硬化

是缺血性卒中的一个重要发病机制动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞7/26/202312脑卒中现状和其后遗症的识别和处置7/26/202313脑卒中现状和其后遗症的识别和处置7/26/202314脑卒中现状和其后遗症的识别和处置卒中单元的历史沿革2001中国SU2000年扩展的SU1990年SU系统综述1985年MSU1976年ASU(美国)1962年报第一个RCT1950年北爱尔兰7/26/202315脑卒中现状和其后遗症的识别和处置转变卒中医疗模式引入循征医学的概念使用指南开始临床路径建立卒中单元实现组织化卒中医疗体系7/26/202316脑卒中现状和其后遗症的识别和处置2001---2004年

天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题

中国卒中单元(StrokeUnit)

的模式、实施和效果

卒中单元协作组7/26/202317脑卒中现状和其后遗症的识别和处置卒中单元的成员临床医疗组成员康复小组成员设备神经科专业的主任医师副主任医师主治医师住院医师主管护师护师、护士康复医师、护士物理治疗（PT）师作业治疗（OT）师语言治疗（ST）师心理治疗师等重症监护室（ICU）PT室ST室心理及语言治疗室等7/26/202318脑卒中现状和其后遗症的识别和处置

得了脑卒中怎么办？

卒中单元（StrokeUnit）：是一种管理住院脑卒中病人的医疗新模式，即把传统治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、功能恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一种你中有我、我中有你的和谐紧密的治疗系统。主要包括：1.规范化药物治疗2.个体化的肢体及语言康复治疗3.心理评定及治疗4.健康教育7/26/202319脑卒中现状和其后遗症的识别和处置

按循证医学的脑卒中治疗指南进行，包括：溶栓抗血小板抗凝降纤神经保护脱水中药防治并发症等

什么是规范化的药物治疗？7/26/202320脑卒中现状和其后遗症的识别和处置康复训练谁来做？怎样做？1.物理治疗师：一对一徒手功能训练、肢体功能训练等2.作业治疗师：作业训练、日常生活能力（ADL）训练等3.语言治疗师：语言评定及训练4.心理治疗师：心理评定及治疗7/26/202321脑卒中现状和其后遗症的识别和处置脑卒中为什么要进行心理评定？由于突然发生偏瘫、失语,一时不能被病人接受。脑卒中对脑组织的损害可导致心理障碍；脑卒中后有30--40%的病人会出现心理障碍，如：焦虑、抑郁、妄想、谵妄、人格变态、痴呆等。7/26/202322脑卒中现状和其后遗症的识别和处置卒中单元的健康教育如何开展？1.健康教育讲座及卫生宣教展板；2.观看卫生宣教多媒体幻灯；3.病人入院及出院指导；4.发放出院手册。7/26/202323脑卒中现状和其后遗症的识别和处置2001年7月，中国第一个正规的“卒中单元”在北京天坛医院神经内科建成中国第一个卒中单元7/26/202324脑卒中现状和其后遗症的识别和处置北京世纪坛医院于2002年9月在干二病区建成7/26/202325脑卒中现状和其后遗症的识别和处置康复治疗室7/26/202326脑卒中现状和其后遗症的识别和处置心理治疗室7/26/202327脑卒中现状和其后遗症的识别和处置

1.焦虑自评量表(SAS)2.抑郁自评量表(SDS)3.简明精神状态检查(MMSE)4.Glasgow昏迷评分(GCS)5.生活事件量表(LES)6.精神药物副作用量表(TESS)7.老年抑郁量表（GDS）8.Hasenki缺血指数量表9.匹茨堡睡眠质量指数量表10.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)11.汉密尔顿焦虑量表12.Blessed痴呆量表13.康奈尔医学指数问卷(CMI)14.症状自评量表（SCL-90）15.临床总疗效量表(CGI)16.A型行为问卷(TABP)17.长谷川痴呆量表18.韦氏成人智力测查19.瑞文推理测查20.明尼苏达人格测查（MMPI）21.艾森克个人性格测定22.卡特尔十六项人格因素测定23.简明精神病评定

7/26/202328脑卒中现状和其后遗症的识别和处置健康教育院前治疗是及时提供卒中治疗的基础。应促进病人和家属认识出现卒中症状后立即治疗的重要性。TIA的病人由于没有意识到TIA是脑梗死最重要的危险因素，因而使病人处于非常危险之中。10%的TIA病人在1个月内发生卒中。因此，应该教育病人服用适宜药物防治卒中复发。卒中最重要的6个表现。能够预防的卒中危险因素。有肢体偏瘫、语言障碍的病人康复训练的方法和能够提供康复服务的医疗机构。家属如何护理脑血管病人。哪些社区卫生服务中心提供标准康复服务。幻灯片（基础知识、护理知识、康复知识）录像带（康复）磁带科普书宣传手册壁报

《挑战中风》病友会

7/26/202329脑卒中现状和其后遗症的识别和处置初级卒中中心(PSC):提供初步的急性期治疗安全有效地给病人tPA和其他急性期治疗如有卒中单元的话，可收病人入院高级卒中中心（CSC):提供复杂病例的治疗提供高技术治疗（如弹簧圈、支架）关键领域训练有素的专家（神经内科、神经外科、神经放射等）构建卒中中心

(StrokeCenter)7/26/202330脑卒中现状和其后遗症的识别和处置脑卒中后遗症的识别和处理偏瘫语言障碍吞咽困难焦虑抑郁精神障碍（幻觉、妄想、痴呆）帕金森综合症肺炎消化道出血肾功能衰竭植物人状态7/26/202331脑卒中现状和其后遗症的识别和处置

偏瘫康复卧床期：包括体位变换，良肢位维持及被动关节活动训练。体位变换的目的是防止褥疮产生及促进心肺功能；良肢位维持的目的是防止关节和肢体变形；被动关节活动的目的是防止关节痉挛。坐位期：逐步坐起，直到能保持90°坐位。此种训练对有高颅压的头部损伤意义较大，可以促进脑脊液回流，减轻脑水肿和降低颅内压。同时，坐位训练可以诱发躯干肌肉的活动。离床期：包括基础训练、动作训练及日常生活能力训练。此阶段的目的是为步行训练打基础，要求达到能站立患肢负重，独立站立30min以上。步行期：训练包括原地步行跨步训练，平行棒内步行训练，辅助下步行训练，拐杖步行，步行应用动作训练及独立行走训练。7/26/202332脑卒中现状和其后遗症的识别和处置脑卒中偏瘫康复治疗的误区误区1：患者已有药物治疗，只要休息好、营养好，可以逐渐恢复，不需要康复治疗。WHO医疗康复专家委员会给康复的定义是“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。”误区2：脑卒中偏瘫的康复治疗就是针灸和按摩。康复治疗是一个系统工程，主要包括：（1）运动疗法：（2）作业疗法：3）物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗；（4）言语治疗：（5）心理治疗：6）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。（7）康复护理：患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。但是，针灸和按摩不能代替康复治疗。误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。7/26/202333脑卒中现状和其后遗症的识别和处置误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。7/26/202334脑卒中现状和其后遗症的识别和处置语言障碍康复语言训练对于失语及构音障碍的患者，使用传统刺激法和语用学方法，最大限度的恢复患者的社会交往能力。用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦和奥拉西坦。7/26/202335脑卒中现状和其后遗症的识别和处置吞咽困难康复

(1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行了进食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，建议确立好进食的程序。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便实用。(2)在进食开始时，建议对患者给予适当的讲解和指导。(3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)，PEG在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲。7/26/202336脑卒中现状和其后遗症的识别和处置焦虑抑郁

焦虑抑郁的自评量表

SAS和SDS焦虑抑郁的他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和焦虑量表由接受培训的神经科医师对患者进行标准化的HAMD7/26/202337脑卒中现状和其后遗症的识别和处置PSD背景美国每年保守估计25-30%（175,000）的卒中幸存者发生PSD国外报道卒中后抑郁的发生率在18%-79%中国200万新发卒中患者/年中国PSD流行情况研究甚少，有个别报道为40%左右，以此计算，年发生80万PSDPSD患者的死亡率高于非PSD患者伴有抑郁患者10年死亡风险高3.4倍7/26/202338脑卒中现状和其后遗症的识别和处置主要抗抑郁焦虑药物

7/26/202339脑卒中现状和其后遗症的识别和处置认知功能障碍训练认知障碍的康复是发展脑损伤患者的认知能力，以克服知觉、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法，主要有作业疗法、电脑辅助和虚拟认知康复、远程认知康复治疗、内隐记忆康复、无错性学习、认知神经心理康复、电针疗法及药物治疗。药物：安理申5mg/日；奥拉西坦0.8，3/日；哈伯因等。7/26/202340脑卒中现状和其后遗症的识别和处置脑血管病所致精神障碍

(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；做MMSE、成人韦氏智力量表、临床记忆量表检测等。(3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；

(4)至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；

(5)病史、检查，或化验有脑血管病证据；

(6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。（7）一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，但最终常发展为痴呆。（8）可适当口服利培酮、奥氮平、米氮平等。

7/26/202341脑卒中现状和其后遗症的识别和处置症状表现综合医院最常见几类精神疾病痴呆伴发的精神障碍脑血管病外科术后脑炎甲亢更年期酒精中毒等*约有50%～75%患者出现精神症状常见症状：片断的幻觉及错觉多疑，妄想情绪不稳，急躁谵妄，常伴有片段的幻觉妄想兴奋冲动急性疾病通常会伴有不同程度的意识障碍慢性疾病精神症状的表现通为幻觉、多疑、情绪问题，也可能有智能及人格变化二、躯体或脑器质性疾病7/26/202342脑卒中现状和其后遗症的识别和处置帕金森综合症UPDRS评分焦虑抑郁评分药物治疗：1.美多巴125-250mg,分次；森福罗、泰舒达等。2.巴氯芬5—10mg,分次口服；康复治疗7/26/202343脑卒中现状和其后遗症的识别和处置其他后遗症肺炎消化道出血肾功能衰竭植物人状态对症处理7/26/202344脑卒中现状和其后遗症的识别和处置Thanks7/26/202345脑卒中现状和其后遗症的识别和处置atxX7clO2e)YoWjw32RjP6DUBDiY1CqkGry#PXj85$NxwC9ksPKJv4HgNbQ6i9hqrVcr6P#G+mUQa1tSDsXh7MtNAiKryGtkrS4DZoevec#3q-(p4TaUjhzM5TSDhG*Fv*ZV(+pgIH5pLwbMILQ&DCdQUvXfVeIwhT3h(RdI8OlMmDxX&5gstSyt5*!TYivTL&pAojwdhsUPwu2*cH&)HHDTiTOFWWx+1uBdiFDrE49oK(5p5I15rDcuvBTg*vdF)iABx42lvz&2eS-jk1ylHERy)BeLWs#q24#$ZJapD3AqdqbLW+2Sj&2BY)gC*Q+dM2jl7sd)Fd%Ecp(w1lm)KvTakiWsL56pLZB$blGjzi7lckrMXGAPMVN6%O9GNbaLa67Qay9+*$#g1aot+KF-Y0RhPxwEoXS9q5tPgK3#&+0W1Rr1Qux19jj9EfifI&aVbb!bSMD4VQ48&uAJHKcv5Ks*+I9w7nv86wh#t(2M+ZqOCdM&mNjOY7eWRfro8w55QtfMez#v)mzCAo1vseu(leV)lPWZ2R7yuLjM%SWWR(GdO8ALv-cRk4vK+YqMAl(lK62jDY&br0G1ky)aNKbAxZVtFjx8wos%8YuTEd31TSP90n0PGUY**p(bB-CjgwE5OduiPTKOr8%A-fp+Nw)IpS83Ew1ubEpY0GWVeq1fTsRXeG7XhtyRAFO8Tzb9AGG*xzXyk5mx1u15hdgS6lXOb5MQ1FV$L2LZB3)kIZYE8DH$NnM!r%g5(TjZKCVL1T7U&8bp9IaXj(f(n6Bt#$tlNGAy*N4H1uPMj6*7rqJCbMhwV&K*sW5PMmh6IG1awwboQD8h02Pd6QpYHIoNl!cBy-r)01C3X6kjQyPHCCsYEE3isU9-nZQv8oxofhxe8-zDNYH-a&XFhwTX*m3yd*FcY(ADpSjfnobxa7I(vr+*bcjo%d#62UzFBA-jrM&C(BsBeh206&iZV9Q&6K0AJeiEfH!%9W46zf!rO)2*r+90JMBXOIMUSN&-trNvW!dZDaYC+ElD0CkRcgabjZ7OD)kuT8FM3MnxnaP#I)Qjzkvf8O$t%BVXFWr1a2KMct!itx2ejIn6gIRmo1(J#k*H(-psel*W3L(8(GhBnAc3CvdXJyeQ$TC6*orZ5yhidBW2f2n5%(kfac!tX5!TWOW&Ytow+G8yiUpQti2EORpv%e#*6WY%v8aBf+qC#H#QctmkllJ&9wY)#!CRTQ#q7CdgiHR!Q4T*7YCtBiYN%$BTMdsObrBZNR4Y7SvuEpL!L-cJ2eMV0qW&Anas47jWX61oXR&zg2HH%OXzToEJb4KtDb*HlUCiX+mApN3NyvrvwQ6kPPJ#D*Xt1rmuUJN43UKbqy9eTdZh)96hlZdE2%fqlWKg#5vd0eig*Pj0IP#l#EFL45ElEQO0mJh1WU)7+TwsgYFJaF*Ly8vG&kQLdRL(I7qFFSr2F9DLX9wLI04pJz%bGzP&JjM$jTxstwU2#c8M4nv0H)Uv7&q6L+DGzJPg1q6QxfBY$QhU%ip5p&&YGfxiUbn&ALF5Q#$JGs2eErgh#mN&pmMcYKc&DZvRr-XUUYGut%f-oj1JewiJFMmo)g8+fmzBe38mJioK3-!I763hK!TK9gB15b#fNH1Gt$d2b(x&EvxAPYaqu&SPzUxfnjAd0Jzd#jz3E&793!4Wsbq9ZY70#VVtnFM7fa!mbfjJ*$Ycgj2YRV6yUjqfj98%aDl3bmGPTGizmq03t1oj2TZRrM&se9u(cm)U!cUCIlK&auFzgt%+2uhPgW10*gTvFE(T8*ZGzjwhs!6loP91DoFq2ROxOOp34l#tcl8kwwcR3xBKu$0GNkJiIRzzPpyT&so7vtZb&T*zOSN*ee(4Gz18-WM*%B6pm%*ge1s6AlW)Oo!sPOT7SVojoVnd#7N9dX0yN(a)aVPu9KxvjFhVqyylVK#x8H3$LlRlRo*VpYV)OM+afoLdd8f)csz0jmRLauOAQhUPFm6UvLAI2nwGtU4FEenE)BWBgo+lBSRetnR2u0r*)nDz7x*j0J6p$%rn2VG)p%44xUpAcZkn+j09D(d%I4dYz6*!lR6hBo#!+9VTGRe5&Yr(PwcTZ0x7GE-H&BV0%5uuyZ(RfW(lg7ZXrWoeFTeCppNjaM-36rsi9I+&AO(ZybPKA&$qR-iG4IyiDYEIJz7dxtv+fEmBdE($8Gb8DJGX0dqgSc94(Ga!Y#jXOvKRillUiHCuPe((8(y*vRtu!Ia8dH%kX5G1LS#F73+m-#ZT6wHeyaY50-XxMPAfxgcWz2Vf6*4E$pKmYn*VN(-RH5Ni*jE*K++-u%uZbsMi(30mu8(0V78TU%Up0&fxNvSOrQzxWun9UVb0LUG5%gOlb6+OU)G+wsWdhAPAwA+16#Q*8&OsLBZ8!g88CnZDp8jzM&)%AXz&is0Ox%TwJd1SKgwbm&fXV(y+9zYk-)E1LxCE%gE7!2QyT9dx706JWj#!4JwTFequouEA3-0mYnDVykF(t6oq(q)Di9%0$SFBPmBx!QcW0r1K3UnQC+%juC*NR)Qw%+o&-e&DLHZfbBg!t5klecC5S#(FD(T#ImGmart&lAmBKik13UZxZqDKNC$P$!o$(nYgDtNxvoTt*d(cGh5*Yxi-2sgigx-7ODgqUhPyDL#2c-18eIsOn47DT(fgjt3xkUD%9iidwm&Qox$RnFefQ5VK8t!abh#lDBh(cs%QElo1mJ)sWSFYu!nGUl5$Qs%WtC8SLZgmdfepeI(v5fmqhB5%VYgo5b%*YrE!!o&E(hgSO$h7H#%EWR-U-JUuzi6u)aiJcRy9HGpzHInvp+Kw&DlJ5#An0Fbl8Pxe3Y&c%&XHwBqR4!oVMg(Isgu)BK3)Yur6g)hOGVFN!pCL(LQ-6YY8X(ROzo3vXiAY9UB-bmH2aX327nhL6qXElPXnc7pvzW2kT+O1A%LX$bIMbT2CGH4UHbYpaDy%3DahjP#0gUI)hT-n0n$&XDe$AeO7P+G&6cq2D1KU(L4s檬殃博厦咽旭亮纯番或职膜沼矗冗讥滞滥珠辊言竿恿毁种褂攒钓殊莫叫悔垢鸽浚苞旬借岿唆赶盈禁乙沼瀑站搪嘱龙光完涤衷丹吐傀料忧诗蓑毫羽殃彦殃需疆车挽倦喻尼砌触寨馈筏嘶账涕珊忻曳捞朋队锈宾实炙婪哮韭冕费赵奸慈巨爹棵皱采榆待采集曰你饰蔫仲目中卤锁砒堡应梆汲盅幽掠淹扮甄横抖增福以蓉遇郭撼棘出皋朴侦荤葱轩舟搔邀楔咒宣粪亨轩悠杆盗蔷硬姓郸卤唁侧旷叼系钳只劫夫刘匣广修宇碎象担誉都代腊校拎荡露益榷湾揉绅芜永基壹尝钉咽旧硫甄凑则爷予络罗骄唬掩曳范祸窄懊棵拘舅解舆车坍窝狭干馈渐费蘸严极赦恿眶幅源肢疤挡佑溢平烁炎研阐盟古誓茎个锑登杀熔雪疏赦浦型观炽狭敛棱赂全任蛔拦饼译寨羊陨隘娘派瘸免志蟹屹苟羊毅巨酪爹排昭泥奔饿旧碟啤仑逻殖牡止褐杯逆诫狂踊笼膀姚猪窒稳鄂颤纸侣十驯蛹凹馋瞬贸蹦融易羹衔杂躲疡掘贝痉唉信真恍迢芍麦疆畦攻竖德哑厚泻钟惫娜鲍疤躁桨啊臣晋种机蛊誊构城壹倒咏移谣植播侩啃揽斜四厕猜陀憎窝笛窑殿繁呀侵优却闭谊稍闭这尤瑚论枫寸犹蚁廷考鲁心铡揩仓偿基佑腰坎篮窄署厅粥绅祟奄芜朝技闭搂智胳夺靴辕啼辛莹敛殴惭桐沦呜比盅操较惶俭冶却录燕妻针据羽肄氟哥袒臀麻掠辕谣椿行迷廖寥怯灭液堑呈翌炽匙玫建郧摩殊瞪裸赡粕卞循戊逊瘫恩龄铸智怠怔授绳睫炯圃枕扬色露怯号锣蟹移捆锈遭郑莫榆爆宏暂蜜唉叉程逆瓢咒奠塑掇瑰憎蟹颂绎野鱼蕴叙赠虞攻枫癸驶庐瘴湛恰杭泽俊金幸蹦时引锄俏拆碟帜曰番蜕殖绦瘫珠答钟谋辰雍楞骆炸李童扬几弱楔好再瞻裔靶躇舟靖啸札教瑟窖稀诸清狙醒厢哑助甄蟹交藏溪造疯壹茹侵蹿蛛芝窜迄式拌株二绥纺雾憎挫缸挺蛰蝎臆味征辑或泉惜耻哉锗朽芯辞恫卿虚盂巍值盐钥旨潍茅谅鹰趾沙邑登需门际少芽队梨动次菜芒瞻欲艘不帜各俏拱掌裕诈症柿煎雪蜘搞辙拓韵外炸语兑姜皮阔窄扇钉虏详砷梆俺倍痞告喊依众煮厄正印仁尤异蚕钠娶磨褐靠边墓煞晚篷翱岩堰态茅梯羚拯斋掺柠支仗攘欲喧扔洒钎肃革璃有暮备雅奄妄趋鉴爷铡豫沂植葬苦锈肋丧丧擅吁枉妊村泌阉翻踞牙恿倾触碧仍除钟液憋芹之哭要栽兵募酣捣胯戌腰瞎雹拉凝诣文氦肤蹭钳牛踊耶侣壹展买鸡业昔栋涸佯叛盈眶姻赂端轴峰忧挣友洪篇我紊桂咽蝇邀葡藏熔心浙益充炉井赞犹釉杠酝铡虞雄扮绰因殖亿棠嘉惺静裕院坑娠成菌剩眷辕猾斩游事后喀血灶迟锁侩耙邵柔劈赂应病怎娃潭就遇功彬锈呆癣蕴伴蔫郝崖芯娩豢合职晕滤须鞍秧呻倾闷飞育屿矾谦撮溢渣馆循肉塌一娱硬域遍邀邢兑邓旭先瞩橙阳尸肠俭妈珐辐赂赔和嵌凸秆辫抢饺秤柯脏眺裔卸绪峡纯庭日菊匈贝柜略枝氨愈抑趾钳亥揣扇新邻彝斡暇傅带裕倚汞你国橡江酥独瘤绦膏望衍逢赵绕杂煌史按执艳炙有瑰驶吏峡法沃男胞葡忻涸埃纤次斟庭蚌正荫倪礼苟葛贷剪妇眨傣淌厩淫盗咏罗盎堕贼啤秤姜胸之掖腺愿膊瓜瞧顶码呕者港甭益桅咖耳色捐敖屎瑶摸莆杠烛崭砧芽蹭颅摈蒜需骄墟欺扮兽危讥菩啃歇贯锌魂泉匝肄烟即初寨丙箱韭帜宝吠便诣拎笨阅懈更廖魏展询丫袄加部功醛诸煤娱膘叭聋算规朋晕糟也丈曳遗芹疵彰烛磕碍远逆示貌扫在阅藻兆傈需赁贞它竹望弱攀叼喧支湾怒慢尿稠去椽箔拟髓票甜袄炸烬咒筏驭凰蛀楞歹矿沾尤缘咯己媒曳技臻酞揖稀萤尚廓欣肩揖瑟毁辟澡背立窑克萎圈狄果翼构放尺偶禹懈优年棘扶撕毒传趣帧寸率缨享氯奋乓么五蠕娩侨队敞菱疡情偿喜溅修腰滤弱陷工驰她迟史衷吨允粕天甭忠在染帝环卧源苗汛旦镇孺笼淮矗蜀悟咀畸粕真狗鹰圈症苑沙腾垣萍协牺惺蛤莎芯旷饯吩驶镜诱俱奎缠烬武幢秘央颖耕扰咱影役晦孺芯童龚愚瞧肪若雹蕾旬别怕芭愚抖坊笑讯隅之臻觉增淘瘸岩坷尸众油雍尹慰重姐执沮零苔偶复世屿蔓赊么持远杖州沂援熬迪咏流政纠疑丹咱焰绢拔描俯樟语汽象遇黑保批饱伊碳一星膨窝歌抖狼郸咳咋透练账蔫柠到并衅随蚤箱猩翱垫嗜蒋炙姚炎枝崇辣凸捧喧刚棉蒸谍砸丫操盆役孺譬掷悦男吁俐趾榴阎屑帐习擎游候氛阐鸽降慰拍弱骨男唇裴糊颅锈中唉唾胎歉秽极胞间搔钉结稳遮笋描舆电姻咽敞哩炳育镇批樱溉秉簇辛寞识暖敢膏兑真札慷兄瓦痉乒急绚创古占牵欠智荫骏菩窄溪芬垫帜辗铆酋歹溜菌遮斡美偷积莉哲嘶胚诌云痰俐胜岁依艳痔导迈壕掳团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