糖尿病肾病与酮酸饮食治疗

糖尿病肾病与酮酸饮食治疗第1页，课件共59页，创作于2023年2月内容提要糖尿病流行病学糖尿病肾病概况糖尿病肾病的治疗低蛋白饮食治疗酮酸饮食治疗第2页，课件共59页，创作于2023年2月1。糖尿病流行病学第3页，课件共59页，创作于2023年2月全球20002030154m370m55m84m发达国家发展中国家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球负荷（2000－2030）第4页，课件共59页，创作于2023年2月世界范围内患病率增加的主要原因为

高热卡摄入活动减少社会的老龄化

第5页，课件共59页，创作于2023年2月?第6页，课件共59页，创作于2023年2月2。糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病第7页，课件共59页，创作于2023年2月糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题第8页，课件共59页，创作于2023年2月AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第9页，课件共59页，创作于2023年2月分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年

GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期

Mogensen第10页，课件共59页，创作于2023年2月GFR与蛋白尿第11页，课件共59页，创作于2023年2月在2型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性病人组和研究观察时间(年)蛋白尿的累积发生率（%）常规定义的MA Tanakaetal.,1998 Ravidetal.,1993 Ahmadetal.,1997单次尿标本 GallandParving(personalcomm.)

其他MA定义

Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000第12页，课件共59页，创作于2023年2月DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.4³5.25³³³³³³³BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD102030³Hazardratio蛋白尿的基线水平和肾脏病事件相关第13页，课件共59页，创作于2023年2月DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure³3g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基线水平

和心血管事件相关

第14页，课件共59页，创作于2023年2月蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危险因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相对于大量白蛋白尿第15页，课件共59页，创作于2023年2月3。糖尿病肾病的治疗

综合治疗（略）控制血糖控制血压控制血脂低蛋白+酮酸饮食治疗

第16页，课件共59页，创作于2023年2月糖尿病饮食指南的历史时间碳水化合物(%kcal)蛋白质(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

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40

20

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45

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1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35第17页，课件共59页，创作于2023年2月从临床DN期开始低蛋白饮食治疗肾功能正常DN病人饮食蛋白入量为0.8g/kg/d

肾小球滤过率下降后饮食蛋白入量为0.6g/kg/d2003年ADA

对DN病人低蛋白饮食治疗的建议第18页，课件共59页，创作于2023年2月1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂2.保证每日热量达30~35Kcal/Kg以避免发生营养不良糖尿病肾病

低蛋白营养治疗方案2004年中国糖尿病防治指南第19页，课件共59页，创作于2023年2月2004/2005年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》第20页，课件共59页，创作于2023年2月蛋白入量从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方a

-酮酸制剂0.12g/kg·d糖尿病肾病营养治疗实施方案第21页，课件共59页，创作于2023年2月热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素

各种维生素及叶酸应充分补充

磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)第22页，课件共59页，创作于2023年2月低蛋白饮食的种类LPD+复方a－酮酸/氨基酸制剂

低蛋白饮食:0.6g/kg/d VLPD+复方a－酮酸/氨基酸制剂极低蛋白饮食:0.3g/kg/d复方a－酮酸/氨基酸制剂（商品名:开同®）第23页，课件共59页，创作于2023年2月开同®的独特成分

开同®的组成—Aimmermann配方-酮酸/羟酸

必需氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸 75mg

-酮亮氨酸 101mg L-苏氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸 68mg L-色氨酸 23mg

-酮缬氨酸 86mg L-组氨酸 38mg

-羟蛋氨酸 59mg L-酪氨酸 30mg钙盐 50mg

总氮量 36mg第24页，课件共59页，创作于2023年2月a－酮酸独特的药理作用第25页，课件共59页，创作于2023年2月开同®—延缓慢性肾脏病进展的独特药物慢性肾脏病营养不良肾衰加重低蛋白饮食延缓慢性肾脏病进展开同单纯低蛋白高蛋白饮食第26页，课件共59页，创作于2023年2月LPD+开同®

面对的主要问题肾功能进行性的丧失（GFR）大量蛋白尿

伴发的高血压血糖控制/胰岛素抵抗血脂紊乱由无法排泄的代谢产物的积聚所引起的尿毒症症状第27页，课件共59页，创作于2023年2月对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。第28页，课件共59页，创作于2023年2月EffectsofLow-Phosphorus,Low-ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogues

on“Overt”DiabeticNephropathy

低磷、低蛋白+开同®饮食对“显性”糖尿病肾病的影响BarsottiInfusionstherapie14:suppl5.pp.12-16(1987)第29页，课件共59页，创作于2023年2月研究背景糖尿病肾病患者进入显性蛋白尿阶段，2年左右进入ESRD，这与高血压、蛋白尿有一定关系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年内50%死亡，比非糖尿病患者高3倍肾移植只是在一定程度提高患者存活时间第30页，课件共59页，创作于2023年2月研究目的评价低蛋白饮食+开同®治疗对有轻度至中度肾功能不全、有显性蛋白尿的1型糖尿病肾病患者的作用第31页，课件共59页，创作于2023年2月研究方法8例“显性”糖尿病肾病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史间歇性或持续性大量蛋白尿GFR进展性下降高血压视网膜病变第一阶段：蛋白入量>1.2g/kg/d9-24个月第二阶段：蛋白入量0.3g/kg/d

开同®126mg/kg/d(1片/5kg/d)11.5±7.3个月第32页，课件共59页，创作于2023年2月病人入选资料

性别年龄病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白观察时间病人

YrYrmg/dlml/ming/dm1男4762.244.23.792男3364.59.17.5153男57145.610.94.6164男5298.27.94205女54108.57.46.3246男54164.316.26.7107男56203.1145.2138女32142.8153.318第33页，课件共59页，创作于2023年2月研究结果第34页，课件共59页，创作于2023年2月肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2ml/min/month0.13±0.3

ml/min/monthp<0.001第35页，课件共59页，创作于2023年2月尿蛋白及血清蛋白的变化5.2±1.42.8±1.1P<0.0056.4±0.67.1±0.4P<0.01第36页，课件共59页，创作于2023年2月血糖与胰岛素用量166.2±33.2130.7±25.6P<0.0247.1±17.038.5±10.5第37页，课件共59页，创作于2023年2月血脂代谢220.1±54.5197.4±24.2254.6±38.0165.1±21.7P<0.00537.9±2。738.5±2.8第38页，课件共59页，创作于2023年2月研究结论及讨论肾功能的下降速度得以有效延缓GFR下降速度显著性延缓这种保护作用与控制血压无关，是独立的尿蛋白丢失显著性减少，总蛋白显著性提高是保护肾功能的主要机制之一血糖显著性下降减轻肾小球的高关注、高滤过，防止肾小球硬化尽管主要用碳水化合物提供热量，胰岛素用量并未增加，相反，4例患者的胰岛素用量下降外周组织对胰岛素的利用改善，蛋白分解的毒性产物减少，PTH、胰高血糖素下降血脂代谢得到改善第39页，课件共59页，创作于2023年2月DietaryTreatmentofDiabeticNephropathywithChronicRenalFailure.

糖尿病肾病肾功能不全的饮食治疗Barsottietal.NephrolDialTransplant（1998).,13,49-52第40页，课件共59页，创作于2023年2月研究背景已经明确的前提显性蛋白尿一旦出现，肾功能迅速下降，治疗手段有限GFR下降的速度通常为1ml/min/month3-4年后，GFR通常<50ml/min,50%患者迅速发展为ESRD血糖控制阻止不了GFR的下降速度血压控制<140/90mmHg可以延缓GFR的下降速度ACEI及ARB有独立的肾保护作用探讨LPD+开同®

的意义第41页，课件共59页，创作于2023年2月研究方案患者：N=32(22IDDM,10NIDDM/21M,11F)慢性肾功能不全为观察起点观察时间5.2+3.8年（3-10年）第一阶段：所有患者：自由饮食/无限制的低蛋白饮食，随访时间：1.8±1.6年第二阶段：第一组：19例患者（GFR:8.9±5.6ml/min)，

给予饮食方案A，随访期：3.7±3.1年第二组：13例患者（GFR:44.6±12.8ml/min)，

给饮食方案B，随访期：3.7±3.1年第42页，课件共59页，创作于2023年2月同时服用开同®:1片/6kg/d

A饮食B饮食蛋白（g/kg/day)0.30.7热量（kcal/kg/day)30-3533-35%碳水化合物6366%脂类33.626%蛋白3.48磷（mg/kg/day）5.5-6.58.5-10第43页，课件共59页，创作于2023年2月测定每日尿液尿素氮的排除量，监测低蛋白饮食的顺应性顺应性A饮食B饮食好（uU<5g/day）45%69%一般（uU6-7g/day）30%24%差（uU〉8g/day）25%7%第44页，课件共59页，创作于2023年2月实验结果自由饮食饮食A/饮食B统计结果营养状态体重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.转铁蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.肾功能crCl降低（ml/min/m）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰岛素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01第45页，课件共59页，创作于2023年2月肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丢失

血清白蛋白0.9±0.620.22±0.21p<0.0014.2±2.62.5±1.8P<0.01第46页，课件共59页，创作于2023年2月血糖与胰岛素用量174±58121±20P<0.0549±2128±10P<0.01第47页，课件共59页，创作于2023年2月研究结论及讨论LPD+开同®可以有效延缓糖尿病肾病进展GFR下降速度显著延缓蛋白尿显著减少LPD+开同®可以被推荐在糖尿病肾病的早期（GFR开始下降）使用当肌酐清除率＜20ml/min时，最好使用更为严格的蛋白控制LPD+开同®不会导致营养不良LPD+开同®可以显著减少胰岛素用量LPD+开同®可以有利于控制血糖第48页，课件共59页，创作于2023年2月LowProteinandLowPhosphorusDietinPatientswithChronicRenalFailure：InfluenceonGlucoseToleranceandTissueInsulinSensitivity

低磷、低蛋白饮食对慢性肾功能衰竭患者

糖耐受及组织胰岛素敏感性的影响H.GinMetabolism,Vol36,No.11,1987;pp1080-1085第49页，课件共59页，创作于2023年2月患者资料患者数量：10（6男、4女）年龄：30-65岁诊断：慢性肾功能不全（GFR<25ml/min),无糖尿病病史、未接受透析治疗,未接受影响血糖的药物治疗肌苷：502±12.8μmol/L尿素：24.5±2.5mmol/L

第50页，课件共59页，创作于2023年2月饮食