重庆市药品零售企业换发《药品经营许可证》申请表

资料一：重庆市药品零售企业换发（盖章）药品经营许可证》申请表（盖章）企业名称：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂经营地址：沙坪坝区汉渝路7-9号联系人：陈兵联系电话：******填报日期：二00九年八月二十五日重庆市食品药品监督管理局制药品零售企业换证基本情况表药品零售企业换证基本情况表填报说明一、本表由持证企业填报。二、申请单位填写的企业与人员基本情况表应同时报送电子版材料。三、应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法人身份证、质量负责人和质管机构负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。四、此表于相关申报资料应一式二份，申报审批完毕后，一份由企业所在地食药监分局存档。五、填写内容应准确、完整，不得涂改。六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业名称时珍阁润祥药房沙坪坝区晨康药店隶属单位时珍阁润祥连锁有限公司《许可证》发放时间2004.12.25证号渝CB0700350药品GSP认证时间2009.7.21证号C-CQ07-2009012地址重庆沙坪坝区小龙坎正街133号经营范围处方约与非处方约：化学约制剂，抗生素，生化约品，中成约，中约材，中药饮片，生物制品（限口服、外用制剂）。经营方式零售连锁门店是单体零售企业营业面积300仓储面积0固定资产法定代表人职务技术职称及学历企业负责人秦岭职务经理技术职称及学历大专质量负责人张文彬职务质量负责人技术职称、执业药师及学历中药帅中专驻店药师或药学从业人员周天梅从事药品经营管理工作年限10年技术职称及学历中药师大专联系人秦岭电话******邮政编码400030企业基本情况申办人签字：年月日

表2表2企业负责人、质量管理和验收养护人员情况表填报单位:重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表日期:年月日序姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称身份证号1陈前敏经理大专经济管理否中级政工师5102125911053522杨顺江主任大专药学是执业中药师5190047012294033注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书及身份证复印件附后。表3表3药品零售企业换证现场检查表企业名称申请日期地址电话经营范围营业面积仓储面积固定资产技术人员情况现场检查验收结论验收组签字：年月曰企业意见负责人签字：年月日备注存在问题记录表

企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日表5审批意见发证部门审批意见审查见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式申请书重庆市食品药品监督管理局沙区分局：本人持有的《药品经营许可证》于2009年11月30日有效期已满，根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十七条及《药品经营许可证管理办法》第十九条之规定，特向贵局申请换发《药品经营许可证》。同时申请法人代表由黎涛变更为何曲；企业负责人由陈兵变更为陈前敏；质量负责人由刘敏变更为杨顺江。特此申请申请人：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂二00九年八月二十五日注：变更内容根据实际情况更改。资料二：企业负责人简历表填表单位（盖章）：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表时间：2009年8月25日姓名陈前敏性别女出身年月1959.11.05身份证号码*****所学专业经济管理学历大专最后毕业学校重庆党校业间毕时2005.2术称技职中级政工师作位工单重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司是否执业药师否从事药品工作年限33主要简历起止年月在何单位（学校）任何职务1982年7月一1990年6月重庆沙区中药材公司人事科副科长1990年7月一2003年10月重庆沙区中药材公司党支部书记2003年11月一至今重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司党支部书记、经理

通讯地址重庆沙区汉渝路7-9号邮政编码400030联系电话手机：*******座机：******Email地址备注附：学历证明复印件、身份证复印件质量负责人简历表填表单位（盖章）：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表时间：2009年8月25日姓名杨顺江性别男出身年月1970.12身份证号码所学专业药学学历大专最后毕业学校中国药科大学业间毕时2008.1术称技职执业中药师作位工单重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂是否执业药师是从事药品工作年限19年主要简历起止年月在何单位（学校）任何职务1987年9月-1990年6月四川省中药学校1990年7月-1999年5月重庆沙区中药材公司营业员1999年6月-2006年6月重庆沙区中药材公司六店门市主任2006年7月-2009年4月重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司沙十二店门市主任2009年4月至今重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂门市主任通讯地址重庆沙区汉渝路7-9号邮政编码400030联系电话手机：******座机：******Email地址备注附：学历证明复印件、身份证复印件、职称或执业药师资格证书复印件资料三：1、《药品经营许可证》正、副本原件及复印件。2、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。3、《工商营业执照》复印件。注：资料三内容附在此页之后资料四：1、企业经营场所、药品仓库方位图。2、企业营业场所、仓库平面布置图3、房屋产权、使用权证明或租赁合同（租赁合同要包括租赁甲方的产权证明）。注：资料四内容附在此页之后

资料五：1、企业组织机构情况（树型图）2、从业人员花名册填表单位：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表日填表单位：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂填表日序号姓名性别学历岗位技术职称是否执业药师毕业学校身份证号1.杨顺江男大专主任执业中药师是中国药科大学2.皮敏女大专副主任药师否中国药科大学3.欧阳忆本男初中营业员否4.陈春莉女中专副主任药师否重庆市电大5.陈佳欣女中专营业员药士否重庆市电大6.邓春红女大专营业员药士否重庆市党校7.江志权男初中营业员否8.邢静女中专营业员会计员否沙坪坝区党校9.蒋晓东男初中营业员否10.郝川女中专营业员否重庆药剂校资料六：企业质量管理制度目录一、质量管理制度01、质量管理体系文件管理制度02、质量管理体系文件检查考核制度03、药品购进管理制度04、药品验收管理制度05、药品陈列管理制度06、药品养护管理制度07、首营企业和首营品种审核制度08、药品销售管理制度09、药品处方调配管理制度10、药品拆零管理制度11、中药饮片进销存管理制度12、效期药品管理制度13、不合格药品管理制度14、药品质量事故处理及报告制度15、药品信息质量管理制度16、药品不良反应报告制度17、卫生管理制度18、人员健康管理制度19、人员教育培训制度20、服务质量管理制度21、药品储存管理制度22、有关记录和凭证的管理制度23特殊管理药品的管理制度二、各岗位质量管理职责01、企业负责人岗位职责02、质量负责人岗位职责03、处方审核人员岗位职责04、药品购进人员岗位职责05、药品验收员岗位职责06、药品养护员岗位职责7、营业员岗位职责三、操作程序01、药品购进程序02、药品质量检查验收程序03、药品养护程序04、不合格药品控制程序05、药品拆零销售程序

资料七：主要设备登记表14.14.14.14.注：主要设施、设备目录（包括仓储、运输、养护检验以及信息管理等资料八、电子申报材料（药品医疗器械经营许可证管理系统客户端（客户版）程序）并打印纸质资料一份；

资料九：重庆市食品药品监督管理局沙坪坝区分局药品经营许可证》项目内容变更申请表申请单位名称（章）重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂许可正号渝CB0700071联系人陈兵企业负责\瞬D敏联系电话******申请变更内容法定代表人由黎涛变更为何曲；企业负责人由陈兵变更为陈刖敏；质量负责人由刘敏变更为杨顺江。变更原因经营需要，企业人员调动。备注资料十：申报材料真实性我保证声明本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请更换药品经营企业（零售）许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。如有虚假，愿意承担一切法律责任。企业负责人（签字）：二00九年八月二十五日资料十一：