推进“医防融合”-做实国家基本公卫项目

XX市XX区卫生健康局推进“医防融合”

做实国家基本公卫项目一、背景二、理念三、探索四、

意义五、问题

六、切入口七、途径八、具体做法九、结束语提纲一、医防融合背景实施健康中国战略十九大报告：要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。对于各行各业、社会各界，都应贯彻健康中国战略，将健康融入所有的工作方针。基于大健康理念注重预防为主、关口前移，关注生命全周期、健康全过程，实施医药卫生、体育健身、环境保护、食品药品安全、心理干预等综合治理，使健康真正同各领域、各方面的工作相结合。从治病为中心向健康为中心转变。

要把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展。——全国卫生与健康大会（2016.8）

要把预防放到更重要位置，加强健康教育和疾病防控，引导群众养成健康生活习惯，尽量少得病、不得病。加快医联体建设，大力发展“互联网+医疗”，做实家庭医生签约服务，提高基层服务能力，让群众信任基层，把小病、慢性病患者留在基层。加大健康扶贫力度，健全大病保障机制，着力解决因病致贫问题。积极应对人口老龄化，加强人口跟踪监测，促进生育政策和相关经济社会政策衔接配套，大力推进医养结合和老龄事业发展。支持中医药事业传承创新发展，充分发挥中医药独特作用。继续深化医疗、医保、医药联动改革，加快发展社会办医和健康产业，坚决破除体制机制障碍和利益壁垒，推动改革在新起点上实现新突破。要加快建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，充分体现劳动价值，调动医务人员积极性。（2018.03.27）01各地要实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标，不要盲目追求签约率。02优先做好重点人群的签约服务，以及贫困人口等。03允许和鼓励社会办医疗机构参与签约服务。04对签约服务的各项任务明确了具体做法。含十个方面。05提升全科医生工资水平，与同等条件临床医师工资水平相衔接。06各地要明确签约服务费标准，可用于人员薪酬分配。07合理调整签约服务有关项目价格，特别是增补和调整体现技术劳务价值的巡诊、家庭病床、家庭护理等服务项目价格。08推行慢性病管理的“医防融合”。09基层医疗卫生机构要建立完善机构内部管理考核工作机制，坚持多劳多得、优绩优酬。建立家庭医生签约服务的考核评价机制，与薪酬挂钩。10各地要加大对签约服务的宣传推广，提高居民知晓率和利用率。

国家卫生健康委员会有关文件、通知要求，家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。这意味着，“医防融合”理念被重点注入到国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作中，“医防融合”对公共卫生工作在基层医疗机构中发挥更重要的作用提出新的要求。二、医防融合理念

.

医生最大的价值不是救死扶伤，而是对健康人群进行行为干预，让人们不生病、少生病，晚生病——医生的价值

.上医治未病之病,中医治将病之病,下医治已病之病——《黄帝内经》

基本医疗服务维持和提高医学技能患者感受度高机构、医生收入提升价值体现高基本公共卫生服务经费有保证国家任务老百姓的需求医防两张皮“医防融合”，既是新模式，也是工作新要求所谓“医”，主要指临床工作；所谓“防”，主要指公共卫生。长期以来，“医”和“防”是分离的。在医学院校中分属不同专业，在医疗卫生事业中分属不同的机构，这种“分”，不利于“疾病”，因此，很早就有专业人士呼吁，疾病防治需要“医”“防”衔接起来。医防融合医生的价值体现健康中国战略的要求医学救治规律的体现居民对健康的需求医疗本色的回归如何衔接？从服务技术层面看，从事医疗卫生服务的人，要做到防者能治、治者能防，解决防治断裂（看病的不管理、管理的不看病）的问题；从责任分担层面看，要建立医防共同承担健康促进的责任机制，并建立相应的管理和评价机制。糖尿病控制（管理）高血压防治及时预防并发症心理健康教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段糖尿病控制（管理）7点关键元素

达标是关键

糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理：五驾马车是基础，心理健康是前提，预防并发症是终极目标药物是武器三、医防融合探索

随着国家基本公共卫生项目的实施，基层医疗机构的业务发生了显著变化，由过去的单纯提供医疗服务模式过渡到以提供全人口连续的健康管理服务模式，带来的改变是颠覆性的。如何根据基层医疗机构工作的特点，在原有单纯医疗和单纯公卫的基础上，以慢病防控为切入点，打通医防的“任督”二脉，实现慢病的医防融合，成为摆在广大基层管理者面前一道课题。各地经验模式介绍界首模式上海整合模式上海市跨区域、多中心、多层次的医院-社区一体化糖尿病管理模式。通过“发现糖尿病、管理糖尿病、控制糖尿病”三步法，对社区糖尿病病人实施有效管控，使血糖良好达标率、慢性并发症筛查率、知识知晓率，较管理前提升了30%左右，训练出社区糖尿病的“守门人”，建立了糖尿病的社区首诊、梯度转诊、分级诊疗的有序模式。罗湖模式成立医疗集团，不断将工作重心和优质资源下沉，并建立财政补助、收费价格激励引导机制，做强做实社康中心。对医保基金管理方式进行突破性改革，实行医保基金“总额管理，结余留用”，发挥医保支付经济杠杆的倒逼作用，促使集团主动下沉资源做强社康中心，做好预防保健和健康管理，让签约参保人少得病、少得大病。签约参保人越健康，集团越受益，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。123在“医共体”建设的框架下，将按人头预付的医保资金切出部分前移为防病资金，以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，以信息化建设为支撑，依托县、乡、村一体化信息系统，界首市摸索出自己特色的医共体管理模式——信息化支撑下的

“医防融合”模式。“界首模式”究竟是一种什么样的医改模式？它能否当得起医改“小岗村”之誉？

安徽西北大门的阜阳市界首市（县级），被称为“医改小岗村”。“界首医改是自下而上的改革，是基层医疗机构自发形成的改革。说医改的‘小岗村’也不为过，因为小岗村就是农民的改革，农民最了解农民，最契合改革的真谛。”界首市市长何逢阳说。

——破解医防融合的“痛点”。2015年，界首市成为安徽省第一批医共体试点，开始了医改探索。在全省率先公开招聘公立医院院长。正是这两条“鲶鱼”的到来，激活了一池春水。“很多地方医改模式难以推广，关键是没有解决防病及治病的矛盾问题。”曾庆胜认为，首先要让老百姓少生病，得病了要合理的诊治，这就是医防融合的理念。——为了提升家庭医生履约能力，界首模式完善了“1+1+1”签约服务，即在医共体内由1名村医、1名乡医和1名县级医生共同签约、共同履约，这样才能得到老百姓的信任；而且，签约群众享受八项优惠政策。2016年8月，界首市人民医院医共体在孙小集行政村举行了家庭医生现场签约活动，签约场面火爆。孙小集有2000多村民，符合慢性病签约条件的有600多人，当天就签了150多人。四、

医防融合意义

符合基层定位，慢病发病、患病和死亡人数不断增多，尤其是高血压、糖尿病患者，将会是基层医疗机构今后主要的服务对象。为他们提供“防、治、管”一体的健康服务，不仅符合群众的热切期盼，更重要的是对于提升机构整体服务能力、起到健康守门人的功能有着极其重要的意义。

对症慢病特点“病因复杂、潜伏期长、病程长、不可治愈并伴有严重的并发症等”是慢性病的显著特征。依靠目前基层医疗机构公卫与医疗“两张皮”的防控模式，难以适应防控形势和群众需要，需要整合健康促进、疾病预防、临床诊断和康复等环节，形成融合式的防控闭环。

适应改革需要，慢病医防融合既有利于提升健康服务质量，增强居民依从性，又有利于推动横向间基本医疗与基本公卫的融合和纵向间各医疗资源的整合。对推动个性化签约服务、分级诊疗制度等医改重点工作是很好的抓手和有效的突破口。五、医防融合问题

思想的偏差，新一轮医改实施以来，基本公卫被提到了前所未有的新高度，牵扯了基层医疗机构大量精力，有的甚至片面强调基本公卫，而放松或者忽视基本医疗，造成基本医疗和基本公卫不能同频共振、齐步提高，更谈不上融合发展。

服务的隔阂，从机构层面来看，责任分工、科室设置、考核体系等存在基本医疗和基本公卫“两张皮”的问题，制约了医防融合；从日常服务来看，尽管基层推行全科诊疗模式，但治疗与预防之间信息仍不畅，门诊医生和公卫医生对慢病患者仍处于“分段管理”模式。

标准的滞后，为患者提供连续性、个性化的预防、治疗和管理是改革的方向。但目前尚处于探索阶段，没有成熟的模式。现有的管理标准和体系与基层实际存在差距，针对基层实际的“防、治、管”一体化的流程、方法和标准体系滞后，不利于推动医防融合。

支撑的缺乏，一是疾病预防控制机构、医院和基层医疗机构分工协作、优势互补的合作机制停在嘴上、留在纸上、缺在落实上；二是存在全科医师队伍不足与群众医防融合需求日益增长的矛盾。现阶段还主要依靠公卫医师和护理人员进行健康管理，他们医疗技术有限且无临床经验，群众获得感不高；三是信息化建设、医保政策等综合支撑力不强。六、医防融合切入口（一）慢性病防控策略措施核心内容1升提升居民健康行为2早早发现、早治疗3降降发病、降病残、降死亡123目标

规范化管理早诊早治高血压糖尿病高血脂超重肥胖癌症控制危险因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段高血压糖尿病冠心病脑卒中癌症慢性呼吸系统疾病吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动政策、支持环境333措施（二）现实的情况病患不断增加，居民疾病负担增加，医保入不敷出医务人员严重不足医患矛盾突出区域信息化平台建设滞后基层医疗卫生人员技能薄弱，人员缺乏基层医疗卫生机构设备、药品配备有限患者向二级以上医院聚集（三）以慢性病为“医防融合”切入口慢性病是中国主要目前的健康问题，疾病负担沉重多数慢性病患者诊断明确，病情稳定三级医院患者可以得到有效分流提高基层诊治能力改变慢病患者治疗和健康管理不规范的现状全面增强病人对基层机构信任感减少延缓并发症，节省大量医疗费用七、医防融合途径严格落实“五个融合机制”A工作队伍融合，奠定“医防融合”工作基础分配机制融合，保证“医防融合”服务质量

建立医防融合工作考核机制，以“家庭医生签约服务团队”为单位，考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生服务情况等组成，将考核结果与团队绩效直接挂钩，确保做实、做细服务项目。

采取服务地点融合的方式，将公卫项目和临床多学科融合，建立“家庭医生工作室”，实现了全周期全过程的连续健康管理。125

组建由临床医生、护士、公卫人员、乡村医生等组成的家庭医生服务团队，建立由同一领导分管医疗和公卫工作的机制，加强协调联动管理。工作方式融合，确保“医防融合”服务到位信息共享融合，提供“医防融合”技术保障

临床与公卫信统系统互联互通，临床医生在诊疗过程中就能通过信息系统为居民建立健康档案、录入随访信息等。3

将基本公卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等考核指标纳入绩效考核分配方案，以家庭医生服务团队为基本单位实现科学分配，考核结果直接与团队绩效、团队成员绩效挂钩4考核方式融合，强化“医防融合”过程管控信息化支撑B

通过远程门诊直接将心电图检查图纸、血液检验项目、DR、CT等影像资料连到市级，由市级医院专家免费做出诊断，诊断结果通过计算机系统立即回复检查医院医生和患者。

为医共体内居民免费发放统一的居民健康卡，取代各医疗机构的就诊卡，提供自助挂号、在线咨询、手机付费、查询报告等服务，实现了居民健康信息的共享。

搭建医共体内区域健康平台，积极开展“医共体”城乡一体信息化（镇区“六统一”一体化）建设，实现了医疗信息上下与基层医疗卫生机构互通，横向与公共卫生服务全面融合，为县（区）域内实现居民全生命周期健康管理打下基础。123八、医防融合具体做法政策制定——前提人才队伍——基础激励问责——关键1234工作措施——保障政策制定——前提1党委、政府的重视和支持是前提保证卫健委（局）的指导和多部门的配合是前提条件坚持推进三医联动是核心所在县（区）、乡、村机构一盘棋思想是前提环节政策制定——前提分级诊疗、社区首诊、双向转诊基本公共卫生服务均等化家庭医生签约服务1231政策制定——前提明确各级医院、各专业机构、基层医疗机构的职责医防融合体系建设将疾病治疗资金前移用于疾病预防，使得预防的劳务价值得到体现机构内部、医疗机构间的团队分工明确优势互补绩效合理组建团队各机构发挥各自专业优势未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接1政策制定——前提技术支持

疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系质控评价建立完善慢病患者健康服务体系的运行、质控、绩效评价机制管理督导卫生健康行政部门负责督导

慢性病健康服务体系的有效运行CB信息互联互通1政策制定——前提信息互联互通以居民健康档案为核心的区域卫生信息平台建设蕉岭信息化下沉助推公卫及家医签约服务

——高效落地1以广东省梅州市蕉岭县为实例讨论建立完善的计算机管理系统，

高科技手段，达到省力、省时、精准的目的数据实时上传居民健康档案借助“物联网”和“移动互联网”技术，四机并作，五方联动，实施绩效考核，让公卫高效落地，做实家医服务提高百姓获得感。

四机并作

五方联动同一管理员账号下面支持多个子账号登录

帮助解决绩效考核统计难题

为居民统一做家庭医生签约居民入户随访村医在村卫生站为村民做心电检查蕉岭现场掠影北京恩福公卫管理系统

助力蕉岭信息化下沉推进公卫及家医签约服务

——高效落地人才队伍——基础2全科医生培训基公规范培训医联体医共体健康管理师管理指南培训医生团队建设010305020406人才队伍——基础2医院专科医师三师共管123基层家庭全科医师健康管理师（粤医教协〔2019〕12号文）激励问责——关键3奖勤罚懒多劳多得《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）《关于印发广东省基本公共卫生服务项目资金管理办法的通知》（粤财社〔2016〕129号）《广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核指导意见》（2018.5）《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》（国卫基层函〔2018〕195号

）