烧伤后肺部感染

烧伤后肺部感染烧伤常见的内脏并发症01症状体征饮食保健用药治疗预防护理目录03020405病理病因检查方法疾病诊断发病机制目录070608基本信息肺部感染、肺炎是烧伤常见的内脏并发症，发病率约为33%，伴有吸入性损伤者更高达53%，重度吸入性损伤者几乎达100%，且死亡率较高。老年和小儿肺炎的发病率和死亡率也很高。近年来严重烧伤死于多器官功能障碍(MODS)者增多，而在MODF病人中，肺功能衰竭的发病最高。烧伤后肺功能衰竭的发病原因甚多，但是肺炎是其最主要的原因，特别是休克期后并发的肺功能衰竭几乎都是肺部感染所致。烧伤整个过程都可以出现肺炎，但70%发生在伤后2周以内，伤后1个月以后发生肺炎的仅为10%左右。一般晚期肺炎多发生在老年人、儿童及严重烧伤衰竭的患者。症状体征症状体征烧伤后肺部感染的和类型：本病多见于严重烧伤有免疫功能紊乱或行人工通气的患者，以儿童和老年人为多。起病可急可慢或呈隐匿发病，这取决于感染途径及基础疾病的状况。临床表现以呼吸道症状为主，咳嗽、咳痰，不但痰量增加，且可出现脓性痰，有人工气道时，可从气管内吸出大量痰液。伴随有发热、气急、呼吸困难和发绀等症状。肺部体征常被胸部烧伤创面所掩盖，故典型肺部炎症反应不多，常可听到湿性啰音。如果炎症部分融合成较大片浸润，则可出现叩诊浊音及管状呼吸音。血象表现为白细胞增高或核左移，但免疫功能有障碍者可出现白细胞减少。最常见的胸部X线改变为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下叶常见，病变直径0.5～2.0cm，呈结节状浸润或小片状浸润病灶。偶可见多发性小脓腔或胸腔积液。烧伤后肺部感染多为继发性感染，原发性感染较少，常见的有以下情况：1.继发于吸入性损伤的肺部感染此类感染最常见。严重吸入性损伤可引起呼吸道广泛组织损伤，迅速导致气管、支气管炎、肺水肿、肺萎陷等，很快并发肺部感染。化学性气管支气管炎可以演变为细菌性气管支气管炎，在肺水肿、肺不张的基础上，迅速发生支气管肺炎。吸入性损伤并发的肺部感染的特点是发生早、发展迅速、病情重，易并发呼吸功能衰竭，治疗困难，病程长，预后差，待呼吸道损伤修复方可缓解，有的病例还可并发肺脓肿。2.继发于烧伤后肺功能不全多发生于严重大面积烧伤而无明显吸入性损伤的病人。此类病人多并发严重休克，休克期过程不平稳，休克期后即并发肺功能不全。用药治疗用药治疗烧伤后肺部感染的防治：烧伤后肺部感染多为继发性，因此正确处理其原发病灶对降低肺部感染的发病有重要意义。一旦并发肺部感染，其治疗原则与一般肺部感染基本相同，下列几点应予特别注意。1.湿化疗法湿化疗法是指应用湿化器将溶液或水分散成细小微粒，使其悬浮于气体中吸入，使呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，以达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏膜细胞纤毛正常运动的一种物理疗法。在烧伤后肺部感染患者，尤其是在气管切开患者，上呼吸道生理湿化和湿热的功能丧失，吸入气体必须全部由气管及其以下呼吸道来加湿和湿化，水分的丢失因此增加。如伴有高热、呼吸频快或行机械通气支持治疗，呼吸道水分丢失更多。呼吸道湿化不足，可导致纤毛运动削弱，增加排痰困难及缺氧，降低肺的顺应性，加重肺部炎症。湿化疗法应用：通常采用超声雾化器或气泡式湿化器。对长时间经鼻导管吸氧患者采用气泡式湿化器较方便，可通过氧气瓶或中心供氧接通湿化器，利用瓶内筛孔形成细小气泡，增加湿度。一般用低流量给氧，在室温条件下，这种气泡或湿化器可使湿度达到40%左右，基本上达到气道湿化疗法的要求。对机械性通气治疗患者，为了给干燥气体提供恰当的温度和充分湿度，可采用加热湿化器，使患者吸入通过湿化器的湿化气体。湿化疗法的湿化剂最常用的是蒸馏水、高渗盐水及生理盐水3种。蒸馏水属低渗液体，有通透细胞膜和进入细胞内的特点，既可用于湿化较黏稠痰液，又可用于湿化气道内细胞。但如用量过多，可加重气道黏膜水肿，使气道阻力增加。饮食保健饮食保健饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。预防护理预防护理生命体征维持稳定后早期行切痂植皮，封闭创面是关键。病理病因病理病因1.烧伤后出现获得性免疫紊乱，导致肺感染增加烧伤后易发生肺部感染的原因很多，但伤后肺免疫机制异常是其重要原因。伤后血液低灌流导致肺组织缺氧，可损伤纤毛或降低纤毛的运动能力。同时由于面颈部和(或)胸部焦痂的限制、妨碍深呼吸，减弱咳嗽能力。伴有吸入性损伤者，引起气管、支气管的上皮细胞及其纤毛，甚至黏膜下层的严重烧伤，直接损伤了呼吸道的局部防御能力，有利于微生物的入侵。吸入性损伤后还可并发化学性气管、支气管炎，其所产生的坏死组织和水肿液将成为细菌的培养基，容易发生肺部感染。烧伤后，特别是吸入性损伤后，肺组织内的免疫活性细胞如Mφ、PMN、NK的吞噬或杀伤细菌的功能均受到损伤。粒细胞大量聚集于肺组织内，但其吞噬性受到严重抑制，具有吞噬能力的细胞百分率和吞噬指数(即100个PMN吞噬细菌的总数)均明显降低。伤后PMN的氧化代谢反应亦减弱，H2O2释放量减少，伤后PMN的化学发光反应和髓过氧化物酶活性均明显下降，表明细胞内杀伤能力减弱。补体系统具有重要的防御能力，烧伤的病人并发ARDS者，其补体溶血活性，特别是旁路途径，在伤后第一周明显下降。纤维结合蛋白是具有非特异性调理活性的糖蛋白，与状内皮系统的清除功能有密切关系。烧伤后早期即发生感染者，血浆纤维结合蛋白明显减少，致使肝内状内皮系统清除颗粒性异物的能力降低，而肺内颗粒的积聚却增多。2.烧伤休克损伤肺组织休克降低肺组织的血液灌流，损伤肺微血管内皮细胞，使血管通透性增高。疾病诊断疾病诊断烧伤后肺部感染的诊断：主要依靠临床观察。当出现咳嗽、咳痰、咳痰性状改变，结合发热、肺部啰音和X线胸片炎症表现，即可确诊。但当有胸部铠甲样烧伤焦痂或严重皮下水肿时，胸部动度受限，呼吸音低弱，啰音也易被遮盖，为早期诊断带来困难。为指导治疗，必须利用各种相应特殊性检查，查明感染病原菌和药敏，为治疗提供依靠。检查方法检查方法实验室检查：烧伤后肺部感染的细菌学检测：正常上呼吸道即有细菌定植，但下呼吸道从第一级支气管以下均属无菌。第三军医大学报道，调查23例健康人口咽部菌群，检出的需氧菌主要为奈瑟菌属、甲型链球菌及少数金黄色葡萄球菌，厌氧菌则以类杆菌、梭形杆菌等多见，未检出真菌。而37例烧伤患者口咽部的菌群则较杂，革兰阴性菌增多，与常见创面细菌及全身性感染的细菌多一致，真菌检出明显增多，检出的厌氧菌与健康人无明显差别。烧伤患者口咽部非定植菌的检出率，除厌氧菌外，明显高于健康人(表2，3，4)。肺部感染病原菌由于与烧伤创面感染有关，因而与烧伤感染的细菌基本一致。统计1993～1996年1312株烧伤感染检出菌种，铜绿假单胞菌居首位，检出率为31.16%～48.48%。其次为金黄色葡萄球菌，检出率为11.48%～16.16%。其后为阴沟肠杆菌、不动杆菌及粪肠球菌等。医院获得性肺部感染病原菌，根据1993年中华医学会全国肺部感染会议报道，革兰阴性杆菌占多数(30%～80%)，其中尤以铜绿假单胞菌为多见，革兰阳性球菌占13%～15%，其中以金黄色葡萄球菌为多见，约占12%。军团菌作为医院获得性肺感染病原菌亦有报道。曾应用各类抗菌药物的医院获得性肺感染患者，常见为肠杆菌属和不动杆菌属等耐药率较高的致病菌感染，且多为混合感染。发病机制发病机制烧伤后肺部感染的病理变化基本上是炎症变化，依病变性质可分为特异性和非特异性。病理变化直接与病原菌的特性有关，包括病原体种类、数量、毒性、毒力及抗原的类型。因烧伤后肺部感染常属于医院获得性肺炎，故以小叶性肺炎为主，病变呈双侧分布，小叶或小叶融合性病变。病变性质有多种类型，如渗出性炎症或坏死性渗出性化