中国痴呆与认知障碍诊治指南解读

楼小亮2010.12中国痴呆与认知障碍诊治指南解读近年来随着痴呆在病因学、神经心理学、神经药理学等方面的不断深入，以及一些基于大样本的、多中心的大型临床研究结果的公布，对痴呆诊断和治疗也有想新的认识。为有效提高我国现有痴呆诊疗水平，更好的指导专科医师准确规范的进行痴呆诊疗，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国阿尔茨海默病协会牵头，组织专家编写了《中国痴呆与认知障碍诊治指南》。指南包含8部分：1、痴呆诊断2、治疗3、MCI诊断和治疗4、护理5、对照料者提供咨询和支持6、痴呆中的伦理与法律问题7、总结8、附件痴呆是一种老年人群常见病，是一种认知功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，仅次于心脑血管病和癌症。指南以国内外近期循证医学研究结果为依据：2009年12月以前发表的痴呆相关的临床研究、荟萃分析、系统性综述和其他以循证医学为依据的指南：2007年、2010年欧洲神经科学联合会（EuropeanFedderationofNeurologicalSocieties,EFNS）、美国精神科协会（AmericanPsychologicalAssociation,APA）2008年美国内科学会(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)公布的痴呆指南内容。1、痴呆诊断1.1痴呆概述1.1.1痴呆定义1.1.2痴果分型1.1.3痴呆临床诊断思路1.1.4诊断标准1.1.1痴呆定义：痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段有精神、行为和人格异常。1.1.2痴呆分型：一、按病因分型：1、原发神经系统疾病导致的痴呆神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、血管性痴呆、炎症性痴呆（如CJD）、正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等2、神经系统以外疾病导致的痴呆甲状腺功能低下、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒等3、同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆艾滋病、梅毒、wilson病等二、按病变部位分：皮质性痴呆阿尔茨海默病和额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）皮质下痴呆锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等皮质和皮质下混合性痴呆多发性梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病其他痴呆脑外伤后、硬膜下血肿痴呆三、按治疗效果：不可逆性痴呆神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆（如CJD）可逆性痴呆神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏）1.1.3痴呆临床诊断思路：痴呆诊断三步走：1、明确是否为痴呆2、明确引起痴呆的原因3、明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征1、明确是否为痴呆：根据痴呆定义和诊断标准。最好由神经心理评估客观证实。2、病因诊断

痴呆

皮质性特征皮质下特征

阿尔茨海默病多发性缺血发作特征无明显缺血发作多发梗死性痴呆运动障碍无运动障碍

锥体外系综合征性痴呆明显情感障碍无明显情感障碍慢性进行性舞蹈病帕金森病抑郁性痴呆综合征肝豆状核变性脑积水无脑积水进行性核上性麻痹脊髓小脑变性脑积水痴呆慢性意识混乱状态

代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其他3、确定痴呆的严重程度：痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）总体衰退量表(globledeteriatescale,GDS)1.2病史除患者提供的病史外，尽可能获得知情者提供的病史信息（A级推荐）1.3体格检查对所有患者都应当进行查体和神经系统查体1.4认知评估1.4.1总体认知功能MMSE用于痴呆筛查，但难于区分正常老人和MCI及MCI和痴呆（A级推荐）蒙特利尔认知评估旨在筛查MCI患者1.4.2记忆力记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估（A级推荐）1.4.3执行功能执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下痴呆的重要指标1.4.4语言1.4.5运用1.4.6视空间和结构能力1.5精神行为症状的评估1.6日常能力的评估由认知障碍导致的日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，复杂日常能力的减退亦有助于MCI的诊断，应当对于所有患者进行日常能力的评定。（A级推荐）1.7伴随疾病的评估1.7.1伴随全身性内科疾病的评估1.7.2伴随脑血管病的评估1.7.3伴随营养不良的评估1.7.4伴随精神疾病的评估1.8体液检查对所有首次就诊的患者进行一下血液学检查有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病：血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、梅毒血清学、艾滋病病毒等。1.8.1血液和尿液检查1.8.2脑脊液检查Aβ42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B级推荐）1.9影像学检查1.9.1头颅CT用于鉴别如外科手术等可治疗疾病（肿瘤、硬膜下血肿、脑积水）和血管性疾病引起的痴呆。推荐在没有或无条件应用颅脑MRI的情况下，CT作为痴呆检查的手段。（A级推荐）1.9.2头颅MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预后及药物疗效。（A级推荐）功能性MRI不推荐用于痴呆常规诊断检查，但临床上对诊断及鉴别诊断有参考价值（B级推荐）1.9.3PET和SPECT有助于痴呆的诊断及鉴别诊断，对痴呆患者不常规进行。（B级推荐）1.9.4经颅多普勒超声1.10电生理检查1.10.1脑电图疑诊CJD的患者，应该进行EEG检查

。（B级推荐）1.10.2诱发电位和事件相关电位1.11基因检测有痴呆家族史的患者应进行基因检测以明确诊断。（A级推荐）1.12其他检测2治疗2.1阿尔茨海默病治疗2.1.1胆碱酯酶抑制剂治疗轻中度AD的一线药物，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等（A级推荐）2.1.2兴奋性氨基酸受体拮抗剂明确诊断为中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀合用（A级推荐）2.1.3中药干预2.1.4其他药物和干预轻中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、维生素E等2.2血管性痴呆的治疗2.2.1胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐可用于轻中度VaD患者（B级推荐）2.2.2兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚治疗可能对轻中度VaD有效（B级推荐）2.2.3胆碱酯酶抑制剂与美金刚治疗VaD系统分析2.2.4其他治疗2.3帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗2.3.1认知功能障碍的治疗胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗。（A级推荐）2.3.2精神症状的治疗2.3.3抑郁症状的治疗2.3.4锥体外系症状的治疗2.4药物治疗的疗效监测临床试验中的疗效评价至少应包括认知和全面功能评价两个部分，全面准确的测评和应包括日常生活活动能力、精神行为及生活质量的评价。（A级推荐）2.5其他类型痴呆的治疗2.5.1额颞叶痴呆病因不明，目前尚无有效的对因治疗，临床以对症治疗和支持治疗为主。2.5.2其他类型痴呆主要是原发病的治疗。（专家共识）2.6痴呆精神行为症状的治疗2.6.1抗精神病药2.6.2抗抑郁药2.6.3抗焦虑及镇静催眠药3、MCI诊断和治疗3.1MCI诊断标准和诊断流程轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment,MCI）是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。MCI是痴呆高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老人的10倍，部分患者是痴呆的前期阶段。MCI主要有以下2种分类方法：（1）根据累及的认知域可分为2大类：遗忘型MCI（amnesticMCI）非遗忘型MCI（non-amnesticMCI）前者存在记忆损害，后者存在其他认知域损害，记忆力保留根据累及认知域的多少，2者均可进一步分为：单一认知域损害型（MCIsingledomain）和多认知域损害型（MCImutipledomain）。（2）根据病因分类：所有缓慢起病的痴呆在临床症状达到痴呆前均可引起MCI，如阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等，其中脑血管病变导致的又称vMCI或mVCI。另外，一些疾病可能导致持久的轻度认知障碍，如脑外伤、脑炎、营养缺乏等。所以，导致MCI的原因众多。3.1.1MCI的诊断标准MCI：（1）认知功能下降：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。（2）日常基本能力正常，复杂的工具性能力可以有轻微损害。（3）无痴呆。aMCI（遗忘型轻度认知障碍）：（1）主诉主要为记忆障碍（2）有记忆减退的客观证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）（3）一般认知功能正常（4）日常生活能力保留（5）没有足够的认知障碍诊断为痴呆3.1.2MCI的诊断流程：MCI是一种症状性诊断，是多种原因导致的综合征，MCI的诊断应遵循以下流程：（1）首先，依据患者的认知功能和生活能力（最好有神经心理学证实），根据诊断标准作出是否MCI得诊断。（2）第二步，如果是MCI，进行初步分类，如遗忘型MCI和非遗忘型MCI，单一认知域损害型和多认知域损害型等。（3）最后，结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征，有或无神经系统原发疾病、精神疾病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征，作出MCI的病因学诊断。推荐：应当根据国际标准对MCI进行诊断（专家共识）对MCI的诊断应当包括是否MCI及其病因诊断（专家共识）3.2病史3.2.1现病史采集起病时间、起病方式、具体表现、进展方式，诊疗经过及转归，是否对日常能力和社会功能产生影响，是否伴有精神和行为症状等。3.2.2既往史采集详细采集患者的既往病史，注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病。推荐：

应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）3.3体格检查3.4神经心理评估3.4.1认知功能评估MMSE简单易行，用时短，但对MCI不敏感。蒙特利尔认知评估对早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害优于MMSE。单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感，可以联合其他检查以提高敏感性。（A级推荐）3.4.2日常和社会能力的评估3.4.3精神行为症状的评估如临床症状提示有精神行为症状，应当对患者进行精神行为症状评估，指导诊断和治疗。（A级证据）3.5体液检测3.5.1血液检查3.5.2脑脊液检查对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Aβ42和T-tau蛋白的检查，以早期发现AD患者。（A级证据）3.6影像学检查3.6.1CT和MRI推荐对首次就诊的MCI患者进行头颅CT或结构MRI检查，当怀疑变性疾病所致时，推荐首选MRI

（A级证据）3.6.2PET和SPECT对经过临床和结构影像检查仍诊断不清的患者，PET和SPECT可能提供一定的帮助，但不作为常规检查。（专家共识）3.7电生理检查怀疑CJD导致的认知障碍时，应当进行脑电图检查

（A级证据）3.8治疗3.8.1识别及控制危险因素临床应当积极寻找可治疗的危险因素进行早期干预。3.8.2MCI的治疗对因治疗叶酸、维生素B12缺乏导致的痴呆，甲状腺功能低下导致的痴呆酒精中毒导致的痴呆对症治疗促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等

根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于MCI患者。（A级推荐）临床应积极寻找MCI的病因，对可治的病因进行针对性治疗。（专家共识）血管性认知障碍（Vascularcognitiveimpiarment，VCI）血管性痴呆（VD）的概念不足1、概念滞后-血管性痴呆的概念必须在认知功能障碍达到痴呆的程度再进行诊断治疗，治疗效果差，贻误了防治的最佳时机。2、痴呆的标准脱胎于AD-易把有血管因素的AD患者诊断为VD，漏诊记忆障碍不明的VD患者。VCI概念的意义早期认识，早期干预，极大提高了VD的诊断，利于在最有利的时机进行防治概念广，囊括了所有血管因素有关的认知功能障碍，使各种血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和痴呆得到合理的临床命名和分类对血管病变导致的认知障碍进行全面再认识，消除AD对VD的影响，发展VCI自己的诊断和评估体系，使诊断和评估更合理。VCI的分型诊断标准一、VCI的诊断（一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素1、认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功能较以往减退。2、血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因素不一定同时具备。3、认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障碍的原因。VCI的程度诊断1、VCI-ND（非痴呆血管性认知损害）：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准2、VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。VCI诊断成立后需进行以下分型诊断：1、危险因素相关性VCI1）有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等）2）无明确卒中病史3）影像学无明显的血管病灶2、缺血性VCI1）大血管性明确的脑卒中病史认知障碍急性发病，或阶梯样进展认知障碍与卒中有明确的时间关系影像学显示大脑皮质或皮质下病灶2）小血管性有或无明确脑卒中病史认知障碍发病相对缓慢影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变、或两者并存3）低灌注性有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗塞、降压药物过量、失血性休克等认知障碍与低灌注事件之间有时间关系3、出血性明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等）认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系急性期影像学可见明确的出血证据4、其他脑血管病性除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓形成等认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系影像学显示有相应的病灶5、脑血管病合并AD1）脑血管病伴AD首先有脑血管病发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍、这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征影像学有脑血管病的证据，同时存在颞叶内侧和海马萎缩高龄发病，有AD家族史支持诊断脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持诊断2）AD伴脑血管病临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害，病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据高龄发病，有AD家族史为支持诊断脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持诊断血管性痴呆（VascularDementia，VD）VD国际诊断标准：应用和研究较多的主要是下列四个标准：DSM-IV诊断标准（美国精神障碍诊断和统计手册）ICD-10标准ADDTC标准（美国加利福尼亚AD诊断和治疗中心NINDS-AIREN标准（美国、瑞士国际会议）虽然这些诊断标准都包括3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性，但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异血管性痴呆DSM-IV诊断标准1.记忆障碍(学习新信息和回忆习得信息障碍)。2.至少下列一项或多项认知功能障碍：（1）失语(语言紊乱)（2）失用(运动功能完整，但不能执行运动活动)（3）失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体)（4）执行功能紊乱(如计划、组织、程序性和抽象思维)。

3.以上认知功能缺损的程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对于先前的功能水平显示出的下降。

4.与上述病变有关的病因学因素（1）神经系统的局灶性神经系统体征和症状(如腱反射亢进、跖反射伸性、步态异常、肢体无力)（2）CVD的实验室发现(如涉及皮质及皮质下白质的多发性梗死)。

5.认知功能障碍不只是发生在谵妄状态期间血管性痴呆ICD-10诊断标准1.痴呆（1）记忆障碍（2）其他认知功能障碍（3）以上功能缺损影响了患者的社会功能（4）出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时（5）可伴有情感、社会行为和主动性障碍（6）上述功能缺损持续6个月以上2.血管性（1）高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留（2）神经系统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹（3）病史、体检或检查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗死证据），而且被认为是痴呆的病因。血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准临床很可能的VaD须符合以下条件

(1)痴呆的诊断：自身前后对比明显的认知功能下降，表现为记忆下降及2个以上(定向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制、应用)障碍，并经临床检查和神经心理学测试证实，其严重程度已干扰日常生活，且这种损害不是由于躯体疾病或卒中本身所致。

排除标准：有、、精神病、严重的失语、严重的感觉运动损害而无法行神经心理测试。同时排除全身性疾病或其他脑部疾病(如AD)所致的记忆和认知的缺损。

(2)CVD的诊断：神经科检查有与卒中相符的局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、巴宾斯基征、感觉障碍、、构音障碍等，可有或无卒中史。CT/MRl见多发大血管性梗死或单个重要部位的梗死(角回、、底前脑、PCA或ACA支配区)、底节区或白质的多发腔隙梗死或广泛的脑室旁白质病变或兼有上述表现。

(3)有下列至少一项证实痴呆和CVD间关系密切：①痴呆发生在卒中后3个月内。②认知功能障碍突然加重、波动或呈阶梯样逐步进展。

(4)支持很可能的VaD的临床特征：①早期步态异常(小步、磁性步态、或)。②易跌倒。③早期出现的不能由泌尿系统疾病解释的尿频、尿急及其他尿路症状。④假性延髓麻痹。⑤人格及情感障碍，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮质下缺损症状，包括精神运动迟滞和执行功能异常。

(5)诊断很可能的VaD时不肯定或不支持的特征：①病程早期出现记忆缺损，并且记忆和其他认知功能障碍如语言(经皮质感觉性失语)、运动技能(失用)、感知(失认)呈进行性加重，而脑部影像学检查显示无相应的局灶病损。②除了认知功能障碍，无局部的神经系统体征。③脑CT或MRl未发现CVD病灶。血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准可能的VaD临床诊断

痴呆的诊断符合(1)所述，患者有神经系统局灶体征但缺少影像学对CVD的证实，或痴呆和卒中之间缺乏明确的时间上的关联，或者在有轻微发作及波动病程(平稳或改善)的认知功能障碍患者中，存在有相关的CVD的证据。确诊VaD

(1)符合很可能的VaD临床诊断标准。

(2)有活体组织学检查或尸体组织学检查证实的CVD的组织病理学依据。

(3)不超过年龄相关的神经原纤维缠结和老年斑的数量。

(4)无其他可导致痴呆的临床疾病或病理学改变。

血管性痴呆ADDTC诊断标准

A1.很可能的缺血性血管性痴呆（probableIVD）包括以下三项（1）痴呆：由病史和床旁简单的认知检查或标准的、详细的认知评估证实患者的认知能力较以往减退，并广泛影响患者的日常生活，这种认知损害不局限于某一单一的认知域，而且与意识水平无关（2）两次或多次的缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/或神经系统影像检查证据）；或一次卒中但与痴呆有明确的时间关系（3）一处或多处的小脑以外梗死的证据2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据（1）有已知能够影响认知功能的脑区的多发性梗死（2）多处发作的TIA病史（3）脑血管病危险因素的病史（如高血压、心脏病、糖尿病）（4）Hachinski缺血程度评分高（原始的或改良的）3.与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包括（1）早期出现步态障碍和尿失禁（2）与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变（MRI）（3）电生理（EEG或诱发电位）或者神经影像（PET、SPECT、MRI）显示的脑局灶性改变4.其他既不支持很可能缺血性脑血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现（1）症状进展缓慢（2）错觉、精神病、幻觉、妄想（3）癫痫发作5.不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现，包括：（1）经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害（2）认知障碍但无明确的神经系统症状与体征血管性痴呆ADDTC诊断标准B、可能的缺血性血管性痴呆标准1.痴呆2.与脑血管病的关系不十分确定，具备以下一条或以上（1）单词卒中的病史或证据（非多发卒中），但卒中与痴呆无明显的时间关系（2）Binswanger综合征，包括以下3点：早期出现的不能够用泌尿系病变解释的尿失禁，或不能够用外周病变解释的步态异常（帕金森样步态、失用性步态、老年性步态、粘滞性步态）血管危险因素影像学显示的广泛的白质病变C、肯定的缺血性血管性痴呆标准1.临床有痴呆的证据2.病理检查证实有多发的梗死灶，至少部分在小脑以外的部位注：如果还有AD或其他病变认为与痴呆相关，应诊断为混合性痴呆4、护理

4.1痴呆患者的护理评估4.2痴呆患者的护理原则4.3轻度痴呆患者的护理4.4中度痴呆患者的护理4.5重度痴呆患者的护理5、对照料者提供咨询和支持5.1痴呆照料者指导5.2照料者定期的精神健康检查5.3对照料者的支持6、痴呆中的伦理与法律问题6.1痴呆的伦理问题6.1.1诊断告知6.1.2患者意愿6.2痴呆的法律问题6.2.1患者的能力6.2.2监护人6.2.3驾驶问题谢谢！68第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/231.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾上腺素、去甲上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺。2.非儿茶酚胺属非儿茶酚胺的药物有：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素(新福林）。1292023/7/233.儿茶酚胺的结构与药物作用强、弱及时间长、短有关。儿茶酚胺药物作用强，维持时间短，易被COMT灭活；非儿茶酚胺药物作用弱，维持时间长，不易被COMT灭活。COMT:儿茶酚氧位甲基转移酶4.碳原子上的氢被-CH3取代后，不被MAO灭活，作用时间长，易被神经末梢摄取，并促进递质释放。如间羟胺、麻黄碱。MAO：单胺氧化酶1302023/7/235.胺基上的氢被不同基团取代后，药物对、受体选择性产生改变。如H原子被-CH3取代后，为肾上腺素，对1受体有活性。H原子被异丙基取代后，为异丙肾上腺素，对1、2受体有活性，对受体无活性。131受体激动药肾上腺素受体激动药，受体激动药受体激动药2023/7/23二、分类1322023/7/23

受体激动药去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[体内过程]本品口服不吸收，在碱性肠液中易破坏；不宜皮下及肌肉注射；也不宜静脉注射，一般采用静脉滴注给药。1332023/7/23[药理作用]作用机制：对受体具有强大的激动作用对1受体激动作用较弱对2受体无作用激动突触前膜2受体，负反馈抑制NA的释放。1342023/7/231.血管激动血管1受体,使血管收缩,主要是小动脉、小静脉血管收缩。血管收缩强度顺序：皮肤、粘膜血管肾脏血管脑、肝、肠系膜血管骨骼肌血管1352023/7/23冠状血管舒张，血流量增加:(1)心脏兴奋，心肌代谢产物腺苷增加，腺苷具有很强的冠状血管舒张作用。这是由于心脏兴奋后，代谢加速，局部组织O2分压降低，心肌细胞内的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血压升高，提高了冠脉灌注压力。(3)激动突触前膜2受体。1362023/7/232.心脏激动心脏1受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。大剂量可引起心率失常。3.血压小剂量NA兴奋心脏，收缩压升高，血管收缩不明显，舒张压不变，脉压差变大。大剂量收缩压和舒张压升高，脉压差变小。1372023/7/23[临床应用]1.休克2.药物中毒性低血压，如氯丙嗪引起的体位性低血压。3.上消化道出血[不良反应]1.局部组织缺血坏死2.急性肾功能衰竭1382023/7/23

间羟胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)为人工合成品作用机制：1.直接作用于1受体和1受体。1受体作用较弱。2.间羟胺可被肾上腺素能神经末梢摄取，进入囊泡，置换囊泡中的NA，促进NA释放。1392023/7/23作用特点：1.间羟胺收缩血管作用及升高血压作用比NA弱，因不被MAO灭活，故升压作用持久。为NA的代用品，用于各种休克的早期。2.1受体兴奋作用较弱，不引起心率失常。3.本品化学性质稳定，因收缩血管作用较弱，可肌注，不引起局部组织缺血坏死。1402023/7/234.对肾血管无明显收缩作用，不引起急性肾功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡内NA的释放量逐渐减少，效应也逐渐减弱。1412023/7/23

去氧肾上腺素

(苯氧肾上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用机制与间羟胺相似，不易被MAO灭活，与NA比较，升血压作用弱而持久，可用于抗休克治疗。静脉点滴、肌注均可。肾血管收缩及肾血流量减少比NA更明显1422023/7/23[临床应用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血压。2.阵发性室上性心动过速，升压时通过迷走神经反射性心率减慢。3.扩瞳，为快速短效扩瞳药，常用于眼底检查。兴奋瞳孔开大肌的1受体，使瞳孔扩大。比阿托品作用弱，不升高眼内压和调节麻痹。143

肾上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)肾上腺髓质：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基转移酶AD药用AD为肾上腺髓质提取或人工合成品2023/7/23、受体受体激动药1442023/7/23[体内过程]AD口服吸收很少，口服后在碱性肠液、肠粘膜及肝内破坏。皮下注射吸收较慢，维持1h；肌肉注射吸收较快，维持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射极量1mg/次。心内注射：0.25~0.5mg/次，生理盐水稀释10倍。静脉注射或滴注：0.5~1mg/次1452023/7/23[药理作用]作用机制：激动1受体和1、2受体，对受体激动作用强度相等。1.心脏激动1受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动。1462023/7/232.血管激动1受体:皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。激动2受体:骨骼肌和肝血管扩张。激动2受体冠状血管扩张腺苷作用血压升高，提高灌注压1472023/7/233.血压小剂量AD：收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。舒张压不变或下降，脉压差变大:这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩。大剂量AD：收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张。