急性心梗诊断治疗新视点

急性心肌梗死

诊断治疗新视点西医内科教研室张泉AMI发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万CompanyLogo斑块破裂引起急性事件不稳定心绞痛MI猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块！稳定斑块CompanyLogo急粥性伤冠调脉尊综熊合邮症智的董病释理浓生绵理扬学F煤u览s臣t能e晕r掏e熟t市a状l椒.N炕E淹n磁g妈l苍J打M况e滚d拳.1托9鼻9伏2矿;零3青2笔6远:扩3店1碧0妇-慢3分1源8丹.D得a沿v配i互e第s撕e时t津a盒l款.C化i烘r乎c甲u帽l运a足t脂i辨o籍n捐.1猎9员9誓0壤;膊8险2筐(桑S灵u回p柱p愿l垒I犬I原)段:迁I蜂I简-思3享8艘,鸣I菠I渴-缎4止6币.不煮稳茂定薪血群栓轿(棵U坚A狠/扰N参Q先M否I蛇)脂寒肪绝池巨善噬战细佩胞内浊在词的尾压背力拢，决张筑力外势部丽的况剪球切横力裂软缝大野裂涨缝小锐裂秀缝闭虫合毛血背栓倘(肚Q希w塔M性I蒸)动岗脉蒜粥效样劝硬算化摔斑纲块斑啦块破剩裂血小栓C娃o模m巷p槽a金n笼y乡丰L辱o辈g气o全坐球泽心鸡肌馅梗拨死随统做一包定岁义2崭0渗0筹7年1这0月欧犯洲洗心疤脏征病钞学秀会(计E纸S怒C岭)美则国申心龙脏威病翁学匀会(碎A黑C集C疤)美敢国西心谈脏痒学姐会(花A夜H惜A贺)世姓界黄心释脏夸联您盟(修W爸H当F丈)联器合凤颁泳布哑了余全窜球叙心品肌纳梗么死途的黎统兆一终定叹义2举0症0美8袄E表S政C再聪次欠作互出郑修景改新市的M因I定伴义秃将深对鸽临粪床粒治养疗羞、钩研文究疯、金流伙行墓学败调描查膀等用方柏面键产委生纺重血要臣影跨响披。C俱o絮m叙p择a贺n妥y俗L啦o万g摔oE汗S绑C缓/疤A耗C障C蒸/样A染H火A绣/郑W煮H烟F心持肌使梗略死烦新兴定赵义既育往若诊里断M且I依应据品：临搏床个症絮状乞；心稿电测图妨改尝变C吵K、C冰K井-童M贿B为睛主叠的汇血怨清孔心坝肌委酶谜学汁改剩变阻。新伏定祥义：1远.心碑肌丑坏讯死草生点化希标辨志世物谷典载型惠的勤升隔高,至桌少冷伴锣有谋下殿述带情典况孩之壤一:歉(悄1捧)心蛛肌幅缺石血敲症放状;毒(债2菌)病边理姜性Q波骆形敞成;芒(奇3侨)砖S冤T段奇改束变颂提室示充心戴肌竭缺丧血;恰(确4墓)冠箩状谊动倾脉坑介盟入蝴治汁疗,如挣血趁管询成砖形炎术统。2柱.病怖理滴发竟现如急丘性板心宵肌锻梗呈死税。肌难钙显蛋秋白T升青高演对M恭I诊侦断陷率泽与C础K相喊比池增矩加7减4粮%霞,与C俭K拳-男M企B相咽比瓣增顶加4朋1啊%。新搜定萄义贫将肌享钙训蛋椅白肤升未高作纽奉为患心还肌编梗顿死战的诊寸断颜标黄准。C努o电m来p犬a虫n震y确L礼o塔g痛oE全S爸C轿/先A芒C旱C赏/粥A项H蓬A疤/血W犯H残F心吧肌膨梗捆死异新震定站义M须I分揉为急如盐下6型:Ⅰ型:自佳发辨性M颠I强,与遇原拴发驾的恼冠矿状艳动冈脉恋事恐件艳如安斑伏块份破境裂赖相锐关械。Ⅱ型:心新肌咽的薪供既氧弦和立耗惜氧套不厉平泛衡高所震致M号I的,如注冠恒脉晴痉仔挛雄、饥栓稻塞猫、跑心桐律旋失刻常免、方低音血具压蛇或熟贫说血处。Ⅲ型:猝字死功型M饰I。Ⅳ型:敲P古C枕I相彩关M帽I。Ⅳ某a型节：P贵C蓄I相外关坟的M讲I；Ⅳ其b型堵：射支肿架两内垃血融栓授相墙关粪的M厌I。Ⅴ型:愁C证A别B芒G相墓关M买I。C腊o竹m矩p害a仍n旅y公L换o叼g愤o心谎肌矩梗地死闹新方定宗义肌：心旷电砖图心熔肌笋缺图血爬定坡义杰为泛：乔新嗽发庄生瓦的弦两纲个鸦相否邻层导革联S字T抬欣高≥0董.舱1缩慧m候VV2～V3≥0辛.迈2玻m币V（鲁男冬性陷）≥0灯.龟1篮5耽m涉V（庸女抹性品）S六T段案压解低≥0膛.惰0聋5恨m食VR波羽为堆主醒导宏联T波竖倒蜓置≥0家.死1丧m舒V。S辞T闪-母T改渗变有反旺映欺心眯肌屈缺恢血责，跃但李不券足槐以罚定汽义秋心泰肌僵梗所死毅，错确房诚诊槐取驻决驾于某心役肌灶标颂志束物影水早平智的鱼升循高趁。过雾去井“暖后翠壁扰”逢一讽词积在营新忆定勾义课中薄建卡议锦使馆用利“渗下篮基浙底最部鸦”丛。C划o擦m前p金a沫n算y油L乌o革g宰o急叮性庙心线肌薯梗佣死爸的演心徒电五图遣研吊究挎新蒙进冒展根甲据S握T段稿抬艺高版的幕部杨位廊估纹计惊冠卸脉燥闭拦塞戏的会部例位左亭主神干悲闭茫塞元引斥起喊大袍面其积A伤M第I，厦表坐现递为S辜Ta纯V义R>绸S讽TV票1，卵敏膛感戚性8杜1％导。S族TV壶2抬删高言，介预脑示父前穿降族支脊闭军塞轧。买敏才感计性9饲1％播，耳特感异闪性9禾9％怒。前短壁A太M障I合岂并欲右贩束非支虾阻巴滞，虚预着示隔前腊降首支雹第混一诸穿书隔驾支撕闭扔塞萌，芳敏订感临性1布4％骗，单特乱异偶性1待0轮0％禾。S很Ta倾V备L抬公高科，S水TⅢ、a和V傍F下电降竿，掏预驴示泻第1对镰角脂支彩闭故塞魄。S梯TI、a镜V距L、V鄙6抬寸高，宣而S堤TV父1、V党2下守降尺，暖提否示穴回众旋凳支航闭翠塞激。C览o劝m培p浴a风n游y凑L肌o佛g累o下银壁M镜I：8贡0％份右洒冠春脉但闭倦塞叔，2询0％台回谁旋覆支夺闭好塞S止TⅢ＞S伞TⅡ，规提宜示睡右钳冠宏脉紫闭纳塞旋。S得TI、a低V质L、Ⅲ、a豆V帖F抬悼高害，钥提加示伐回隙旋磁支坚闭肝塞如。宾敏孔感蹄性8育6％激，淹特润异杜性1科0坟0％松。C命o情m张p唱a脑n销y贵L兰o怀g咽o识塔别E求C翻G急思性高心漆肌辞缺隆血巾：拇肤指榆法换则拇昏指抢法著则（rul窃eo笑ft颈h颂u污m叮b）吊：坟美上国杏著旁名障学铅者M葵a惩r宵r摘i桥o抖t桂t在2伯0诊0由8年华提贴出妖。TV滥1直流立，住尤婚其铁是新他出触现的完或伴烟大的T波律，誉是彩急隶性打心息肌凳缺梅血节的吧信馅号格，孙更东可煮能掀是A犬M核I的银一增个展早岭期炊信呆号弃。C熟o睛m债p今a小n碌y铜L垄o廊g驶o急僵性械心蚂肌约缺总血TV站1的浑心坊电魄图哈表斑现萝：5种活形尖态S裂T来-俱T抬拖高伴J点曾抬甚高S浙T到-混T上晕斜栋性恩抬显高袖伴个宽豆大T波S赶T上谦斜性华抬狗高，J点旬不会抬与高，TV起1量-苏2直践立S升T仿-满T显已著牙上划斜岔性玻抬晕高侍，J点拢不享明亦显踩，辉伴狼宽萄大T波对车称商倒烈置T波废，可凑能笋有捆透本壁缸梗请死常刚被谨忽汪视心梅肌葡缺列血狡绩猾站信陷号C规o恨m死p生a迟n塑y鼓L串o扫g帅o快彩速漆识哭别忘急劳性域心锐肌天缺驳血耍：拇雅指小法亩则正山常靠心阻电笼图TV泽1是倒滨置薯或感平史坦。TV柿1直福立花可舒能喇是左校回蠢旋悄支引或羊右秃冠伍病馋变轰。如TV衫1>捞TV剧6可升能稍是前和/或侧壁倡病情变扔。拔有8熔4努%的可特戴异勇性杰，1乘6栗%的恒假卡阳麻性似。C只o婚m挎p院a纲n经y恳L毫o执g任o病尖例1：2衬4岁醉男缎性砍胸免痛亭患铃者席心库电滑图胸裕痛蚀时尼，TV拉1直或立毫（C型喘）4天返后S变T插-龙TV扁2岂-铃V嫁4明龟显阔改飞变C高o猎m疤p而a朗n司y什L旬o牺g厉o病温例2：6萄3岁微男拴性慰胸医痛碌患邪者合心写电常图基者础E僚C宴G胸必痛礼时E膏C纹G七涛天吗后E格C絮GC挡o台m浩p杆a深n添y宜L遍o歉g易oW祸e掠l庸l桥e这n都s综酸合剥征是傍以峡心良电位图T波悼改耽变箭为逆特驴征略，爷伴嫌严欧重座的寒左据前董降五支滔冠狸脉密近陆端雄狭杆窄巾的疮临友床圣综泡合殖征.由W异e末l晶l撕e厚n西s于1猜9姻8游2年悦首叫先殊提给出田，顽并间命巾名家为W林e呆l尼l完e蚂n亲s综既合墓征核，吼临低床钻上准又优称唐左凳前佛降烦支T波已综气合筑征绣（L必A毕D江c角o阿r方o并n卫a渔r佩y絮T趴w每a更v命e索s引y替n推d饱r郊o茫m提e）毯。C赏o台m佳p堆a输n朝y耍L搜o补g己o产晌生关机市制可伐能狗与诞下缸列好因那素叠有喂关帮：①免心紧肌购顿屑抑武与此心明肌亮冬怒眠芬：芝多嚷数算学著者营认殿为沉，垂当捕左谣室耻前估壁同心交肌冷缺冬血笋严迈重哪时胁，露可叉引古起T波点特杯征受性栋改光变公，鸣而T波解的早演友变默则汽反约映采了龟缺蚂血绍区祖顿扛抑帽或歉冬轧眠虾心勤肌障功惜能所的余恢礼复废情泪况钓。承随疲着狗心塔肌塞缺瞧血屡的情改械善绞，T波恭倒革置叨程写度溜逐笑渐醒变客浅犹，揉室钉壁郊运裁动衡障烧碍星得可到揪改津善腰，蕉心康功答能村逐红渐炼恢附复述；②准在岗部室分情病酸人础可远以械出测现捞心屑肌市损野伤全标扬记意物折轻泻度贞增然高贡，茧说肆明记心牛肌栋有罪损是伤政、炭坏火死段，灵这疤种仙损换伤层、骗坏溜死眨因复深底度昆浅鉴（蕉较微心杂内隐膜薯下撑心视梗拼还维要说浅处）汤，育不驼足铜以牵引唯起Q术R辟S波垮及S虫T段音像S勉T段蚊抬局高最型微心胆梗蛾那肉样价的倚动潮态旱演锁变迹过俯程帖，称只师能浴够稍引庸起T波虹的旨特办征荡性核演忍变焰，健是渣心哈肌践梗护死夺的斥一葵种挡特明殊臭类旦型C株o获m蛙p苍a屑n捉y趁L舟o韵g阀oW爪e堪l辆l典e纽奉n富s综秤合踪蝶征贱：喝一丸种驻特圣殊住类诞型M臣I特截点亦：心杯绞速痛犯发解作往时扶：胸况前明导招联(以V阻2～3导骂联困为悦主)T波零倒奋置；心贷绞荒痛匆缓少解种后西：T波俊对冬称连性睛深茎倒林置差或卵双建向，聚以距后烦逐捆渐晚转关为直叛立，需动房诚态创演屈变歪过辨程列，誓持冶续轮时拉间后数推小绩时筋至白数状周步；无等病糖理炭性Q波塘；无R波逗缺茧失戴；S愚T段朋无摇明格显州变竟化姑；心妇肌茄损联伤染标氧记洁物忍正宵常服或坏轻邻度拳升丹高众；C初o浮m井p姨a甲n散y拨L这o差g肯oW规e安l品l赛e矮n烦s综罩合贩征码：权一续种练特宪殊膨类桶型M绞I冠膛造执：驻左某前姥降婚支熄的躺近兴端包严掩重贺狭采窄纱，奋又雁称左浊前扰降痛支T波喘综塌合斜征。有识很默高凳的距前凡壁A蜘M标I和读猝皂死庭危升险枕（说平义均8惯.迫5天龟）馆。应丸立饰刻似进恒行咱冠停造损及P撕C离I。及酬早钓治亲疗列可黎以硬避临免友死安亡烦。C倦o袖m色p卖a纯n冠y腰L求o装g办o根坦据T波滩改弄变幕的舟形引态瞎分索为户两徒型1型积：糠胸锯前豪导胖联T波领深航的壮对粗称折性端倒督置砍，页约7蛾5铅%；2型黄：T波怕呈略双蹦向诊改存变痰，滑占2住5烂%。C叨o写m甚p蹲a姿n么y释L盗o喇g励oW乳e修l抛l粉e镰n押s夕S智y商n处d券r纳o荷m备e妨E条C叛G馆-线-铅I型心扣绞订痛抽时E辣C仪G基被础E回C遗G心片绞识痛斧缓梯解蒙后E瓶C唐GC役o焰m政p度a饿n娇y丈L撕o掉g勇oW锅e刑l极l刷e苏n僵s昂S乏y订n希d踩r枝o密m趴e矿E菌C宽G箱-叼-幕I着I型常埋被误确诊为非死特脉异牲性T波躲改右变C承o黄m搭p懒a迅n翁y冒L巾o重g棕o2蛇0作0滩8摇E证S没CS碎T匠E唉M姜I治蚀疗盲指煌南锅：院探前刑处稻理A晒m钞b优u贴l联a母n记c旋e症谊状系符是合S矿T素E莫M射IE录M午SG敌P毯/衰c横a证r螺d栗i劈燕o贷l耀o肝g爸i适s熔tS降e极l得f痰-等d蝇e片c中i散s竿i站o液n院承前谈诊咳断纤、落分勉诊炮及兄处抓理P侍r嗽i修v膛a饶t予e筹t朋r睛a际n众s愿p事o胸r峰t朵a秘t业i浸o兔nT火r衬a抗n扒s兔f河e抓r*有严条澡件蹲进籍行P但C废I的盆医匹院不刺具车备P纯C器I条束件林的说医胃院E续M黎S婆:急逝诊说医钱疗酷体敲系;浅G调P屋:一染般睛执乌业之医盯生;粗啊线冬：输适蛾宜赖的培患江者般诊庙疗额流屋程;虚才线危：屿应姨当劝避秩免C径o畏m密p锻a共n首y押L惩o添g锋oA轰C毙S池的锈治连疗祥决站策S浮T段芒抬幕高购的街急枕性铲冠腿状午动葡脉疑综存合门征开暴通敢已若经春闭粒塞穿的葵冠城状锻动汽脉避计免附形痕成Q波溶缎栓扇或劈燕者剑直荒接P月T锯C伶AS挎T段脖不巡寿抬疾高绵的勾急攻性鉴冠既状充动资脉堵综赤合鞭征避激免酷冠烟状辟动哈脉晃闭弟塞避沾免尸形超成S决T段手抬较高婚的慨心垦肌轮梗扒死不昆能拳溶持栓抗冻栓+抗屡缺纠血+跃P罚C寨IC返o访m氏p领a谜n英y露L统o玻g丈o治疗建议Class

所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗

患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗

对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）

对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCII

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如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施

患者首次就医至球囊扩张时间均应<2小时，对于发病早期（<2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应<90分钟

无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCI

大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救PCII

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无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗

推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物

院前开始溶栓治疗I

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立即进行造影检查

最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：

立即进行造影检查证据提示溶栓治疗成功：

在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：

立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：

出院前进行造影检查IIa

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无过敏的患者，终生服用阿司匹林(75-100mg/日)

无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月氯吡格雷(75mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

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所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服β阻滞剂

ACE-IandARB

所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受ACE-I

不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB他汀

不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗

适于所有患者I

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