输血的基本要求（外科学课件）

教学目标①掌握：输血的适应症、输血途径、输血注意事项②熟悉：自体输血、血液成分输血的方法输血常见并发症及处理③了解：输血的功用血液的组成有形成分－－细胞成分红细胞、白细胞和血小板无形成分－－非细胞成分血浆－－血液加入抗凝剂后，经过静止、 离心等方法所得到的液体部分

血液的理化特性色泽动脉血鲜红，静脉血暗红比重全血：1.050～1.060血浆：1.025～1.030渗透压晶体渗透压；胶体渗透压酸碱度pH：7.35～7.45血容量5000ml左右血液的生理功能输送O2和CO2

，在肺和机体组织间进行气体交换输送养份到组织，从组织带走代谢产物输送激素、维生素和各种药物等维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等血液细胞成分的生理功能红细胞——向机体组织运送O2

，带走CO2白细胞粒细胞吞噬和破坏入侵的细菌等病原体淋巴细胞细胞免疫（T）及体液免疫（B）血小板——黏附、聚集、释放二、血型血型是血液分类的方法，通常依据红细胞表面的抗原物质分型。其中最重要的分型有“ABO血型”和“Rh血型”。除此以外，还有其他罕見的30余种血型。异型输血可致严重溶血，甚至死亡。6二、血型O型血各种人中较多见，占40-56%；A型血白种人占44%，黑种人和东方人占28%；B型血东方人占27%；白种人占9%；AB型血占4-5%。7血型-ＡＢＯ血型系统Landsteiner1900年发现了Ａ、Ｂ、Ｏ血型，１９０２年，Landsteiner的两名学生又发现了较为稀少的ＡＢ型血，１９２７年，国际上正式采纳了Landsteiner原定的字母命名，ABO血型系统正式确立。确定血型有Ａ、Ｂ、Ｏ、ＡＢ四种类型。

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ABO血型系统是如何定型的？红细胞中含A抗原9血清中含抗B抗体红细胞中含A抗原、B抗原血清中无抗体血型-Rh血型Rh血型的Rh是恒河猴（RhesusMacacus）外文名称的头两个字母。1940Landsteiner等，发现恒河猴和多数人体内的红细胞上存在Rh血型的抗原物质,故而命名。

10血型-Rh血型Rh血型的发现，对指导输血和进一步提高新生儿溶血病的诊断，有非常重要的作用。Rh阳性血型在我国汉族人中约占99.7%，个别少数民族约为90%。Rh阴性者不能接受Rh阳性者血液。11一、基本概念：输血是临床常用的一种治疗和抢救措施。包括输入全血，成分血，生物工程制品和血浆。是补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力和凝血功能的重要手段。

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1900年，奥地利医学家Landsteiner发现了人类的血型。

1930年获诺贝尔生理学医学奖。临床输血进展1900年奥地利医学家Landsteiner发现ABO血型；1902年，Landsteiner等又发现了ＡＢ型血；1915年，德国Lewisohn发明了用枸橼酸钠溶液保存血液的方法，可以用其贮存血液超过3个星期；1927年，国际上正式确立ABO血型系统；1940Landsteiner等，发现Rh血型；2001年WHO、红十字会决定，将Landsteiner生日6月14日，定为“世界献血日”。近十余年来，由于各种高新技术不断出现，已使输血成为一门独立的医学学科。

14二、输血的功能补充血容量改善循环状态增加携氧能力提高血浆蛋白含量提高免疫力改善凝血功能15三、输血的分类按血液的来源分：自体输血血型相同的同种异体输血按输血的内容分：输全血输成分血16四、输血的适应征急性大出血：创伤、大手术（参考教材失血量标准P37）择期手术：可选择自体输血贫血：急慢性贫血低蛋白血症：输血浆或血浆蛋白严重感染：输粒细胞凝血机制障碍：输入新鲜全血或鲜冰冻血浆，如血友病血小板减少：输浓缩血小板17

指南根据2000年卫生部输血指南建议，

Hb>100g/L不需要输血；

Hb<70g/L可输入浓缩红细胞；

Hb为70-100g/L应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者尽量不输。五、输血前的试验ABO血型鉴定Rh血型鉴定交叉配血试验抗体筛查（交叉配血不合时；输血史、妊娠史等）

19输血技术１．输血途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径。在病情危重、急性大出血经周围静脉穿刺困难时可行中心静脉置管或静脉切开输血。２．输血速度通常采用重力点滴输入。成人一般控制在5-10ml/min；老年人或心功能较差者要调节到较低的速度1ml/min；小儿10滴/分钟左右。但为了防止室温下引起细菌繁殖,每次输血不应超过4小时。但急性大失血时,可加压快速输血。六、输血注意事项1.严格查对：输血前要查对供、受血者姓名、血型、交叉配血报告，检查血袋有无破损渗漏、颜色、保存时间。2.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道。3.不加药物：血内不可加入其他任何药物，生理盐水除外。4.输血前，要将血浆与血细胞充分混合，轻轻摇匀。

21六、输血注意事项5.加强观察：输血过程中，要观察病人的反应，体温、脉搏、呼吸及尿的颜色。6.输血后的血袋应送回血库保存一天，以备必要时复查。7.输血完后要继续观察病人反应（延迟反应发生）。8.快速大量输血、新生儿输血要预热（＜32℃）22七、输血基本原则1.可输可不输的坚决不输。2.能少输的不多输。3.能输成分血不输全血。4.能输自体血不输异体血。5.输血前应向受者说明输血的必要性和危害性。6.输血前签署知情同意书。23

第二节自体输血回收式自体输血——收集到的体腔内的积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人（外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、血管手术时的失血回输）。预存式自体输血——适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血；稀释式自体输血——一侧采血，一侧输液。自体输血禁忌症血液已受污染（胃肠道内容物、消化液、尿液）者；血液可能沾染到肿瘤细胞；肝、肾功能不全者；严重贫血者；原有出凝血障碍者；有脓毒症或菌血症；胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久；

第三节输血的并发症及其防治

输血的并发症及防治

早期并发症：（1）与血液质量有关的为发热反应、过敏反应、溶血反应、污染反应；（2）与大量快速输入库血有关的是心脏负荷过重、出血倾向、橘橼酸中毒、高钾血症、代谢性酸中毒、氨中毒、体温过低；（3）与输血操作不当有关的如空气栓塞、肺微栓塞等；晚期并发症：主要指输血传播病毒性肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、丝虫病、黑热病、回归热，以及输血致敏等；1.发热反应（发生率约2%-10%）临床表现发生在输血开始后15分钟到2小时内。临床表现为畏寒、寒颤和高热，体温可达39-40℃，同时可伴有出汗、头痛、恶心、呕吐及皮肤潮红，少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。原因

1.免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者；2.致热原：所使用的输血器具或血液制品被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物）污染。1.发热反应治疗

发热反应出现后，先分析可能发生的原因。对于症状轻者可减慢输血速度，严重者应停止输血。注意对症处理，寒颤者可肌注异丙嗪或哌替啶。预防应强调控制致热原，对于多次输血者应输注不含白细胞和血小板的成分血。2.过敏反应（发生率在3%左右）临床表现

多表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，甚至过敏性休克、昏迷、死亡。原因

1.过敏体质病人对血中的蛋白类物质过敏,或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人,以IgE为主。2.病人多次输注血浆制品时,体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体,以IgA为主。332.过敏反应治疗病人只表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时,可口服抗组胺药物,同时严密观察病情发展；反应严重者应立即停止输血,皮下注射肾上腺素(1:1000,0.5-1ml)和静脉滴注糖皮质激素,合并呼吸困难者应作气管插管或切开,以防止窒息。预防1.对有过敏史病人,在输血前半小时服用抗过敏药和静脉输注糖皮质激素；2.对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输注不含IgA的血液或血制品，3.有过敏史者不宜献血，献血员在采血前4小时应禁食。3.溶血反应临床表现

典型的症状为病人在输注十几毫升血型不合的血后,立即出现寒颤、高热、呼吸困难，腰背酸痛、头痛、胸闷，休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重者可出现肾功损害。原因

1.输注血型不合的血液；2.输入有缺陷的红细胞（血液储存、运输不当，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害的药物等）；3.受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。3.溶血反应诊断：

1.抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色既证明有溶血；

2.尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。治疗：当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。治疗措施包括：1.

抗休克：输液+激素；2.保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠静脉滴注,使尿液碱化；使用甘露醇等药物以加速游离血红蛋白排出；严重时可考虑行血液透析治疗。3.血浆交换治疗：以彻底清除人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。3.溶血反应延迟性溶血反应（delayedhemolytictransfusionreaction，DHTR）——输血后7-14天，发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。预防

1.加强输血、配血过程中的核查工作。

2.严格按照输血的规程操作。3.溶血反应4.细菌污染反应临床表现

若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应；若细菌毒力强、数量多，输入后可立即出现内源性休克和DIC。病人可有烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、腹痛和休克，也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰、肺水肿等表现。原因

由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染。

4.细菌污染反应治疗

立即中止输血并将血袋的血液离心，取细胞层和血浆底层行涂片及细菌培养，同时采取有效的抗感染和抗休克治疗。预防

严格无菌制度，按无菌要求采血、贮存和输血，血液在保存期内和输血前定期按常规检查，发现有污染的可能时不得使用。5.循环超负荷临床表现

常见于心功能低下、老年、幼儿或低蛋白血症病人，由于输注的速度过快、量过多而引起的急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳粉红色泡沫痰，有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿罗音。治疗立即停止输血，吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。预防

对有心功能低下者要严格控制输血速度和输血量，严重贫血者以输注浓缩红细胞为宜。6.输血相关的急性肺损伤输血相关性的急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）的发生于年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在的白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。这些症状常发生在输血后1-6小时，诊断需要排除心源性呼吸困难。及时有效的处理后，48-96小时内症状将明显改善；肺部X-ray多在4-7天消散。预防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血浆。6.输血相关的急性肺损伤输血相关性移植物抗宿主病（transfusionassociatedgraftversushostdisease，TA-GVHG）此病是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内,输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。7.输血相关性移植物抗宿主病临床症状有发热、皮疹、腹泻、骨髓抑制及感染，发展恶化可致死。目前尚无有效的治疗手段，所以对于骨髓移植、免疫缺陷、加强化疗或放疗的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经γ射线辐照使免疫性淋巴细胞功能丧失。

7.输血相关性移植物抗宿主病8.疾病传播——病毒、细菌HIV－1，HIV－2----艾滋病HTLV－I，HTLV－II----成人T淋巴细胞白血病病毒肝炎病毒 ----肝炎

HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－EHV巨细胞病毒EB病毒----多器官受损，常见肝脏受损细小病毒B19----慢性溶血性疾病骨髓损伤新出现的输血相关病毒脘病毒prion（新克－雅氏病）全血捐献者的病毒筛查发达国家(高HDI)发展中国家(低和中HDI)99%经过检测81%经过检测1%未经检测9.免疫抑制输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,增加术后感染率,并可促进肿瘤生长、转移及复发。10.大量输血的影响大量输血后（24小时内用库存血置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml）可出现：低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾、凝血因子异常等变化。50输血并发症的鉴别常见并发症发生时间主要表现发热反应输血后15—60分钟寒战、高热、皮肤朝红头痛,恶心,呕吐过敏反应输血后15—60分钟轻者皮肤瘙痒及寻麻疹重者伴呼吸困难或过敏性休克,可立即致死溶血反应最初输入10—20ml时发生(输血后2—3分钟)头部胀痛、胸痛、呼吸困难、腹痛或腰骶部痛手术时创面渗血及血压下降伴休克黄疸及肾衰细菌污染输血后即可发生寒战、高热、呼吸困难和中毒性休克心力衰竭在输血过程中输注过快或过量时发生胸前紧迫感,呼吸困难;颈静脉怒张脉搏增快,血压下降双肺充满罗音,咳出血性泡沫样痰

第四节血液成分制品

血液成分制品

红细胞血细胞制剂白细胞血小板新鲜冰冻血浆血浆成分普通冰冻血浆冷沉淀白蛋白血浆蛋白成分免疫球蛋白浓缩凝血因子全血新鲜冰冻血浆（FFP）(板球)白蛋白静脉免疫球蛋白各种凝血因子血液制品知多少去白细胞板球机采白细胞、造血干细胞冷沉淀冰冻红细胞离心分离分离分离白细胞滤器/射线照射低温沉淀静脉放血去白细胞浓缩红细胞白细胞滤器射线照射自身全血冷藏/回输分离生理盐水洗涤3-4次袋采血小板过滤成分输血的优越性一、疗效显著高纯度、高效价、体积小例：欲将体重60公斤的患者的血小板由10×109/L升至50×109/L

需全血：3000ml

需浓缩血小板：200ml(>2.5×1011/200ml)二、副作用少

1.输血反应少输入总量（单位）反应人次反应率（%）全血19,126870.45红细胞42,678740.17P<0.001

输全血与输红细胞的输血反应率比较：2.输入量少：可减少输血过多所致循环负荷过重或输入保存液过多所致酸中毒的发生率。3.减少血源性疾病的传播：肝炎、AIDS、梅毒等。三、节约血源一血多用，各取所需：红细胞、血小板、血浆

……1.红细胞制品

品名

特点

适应证浓缩红细胞每袋含200ml全血中的全部红细胞，HCT70%-80%各种急性失血,慢性贫血及心功能不全者洗涤红细胞含红细胞、少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全者冰冻红细胞含红细胞，不含血浆，在含甘油媒介中-65℃可保存3年同洗涤红细胞，自身红细胞的储存去白细胞的红细胞全血中含10%白细胞，可减少HLA抗原的同种免疫反应多次输血产生白细胞抗体者；预期需要长期或反复输血者2.白细胞制剂主要有浓缩白细胞。3.血小板制剂可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人。

2.血浆制品１．新鲜冰冻血浆（FFP）

全血采集后6小时内分离并立即置于-20~-30℃保存的血浆。含较多凝血因子和血浆蛋白,尤其是含有较多的Ⅷ因子(FⅧ)、Ⅴ因子(FⅤ)及部分的纤维蛋白原。２．普通冰冻血浆（FP）

FFP4℃下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品，含较多的凝血因子和血浆蛋白。３．冷沉淀（Croy）

FFP在4℃下融解时不融的沉淀物。含较多的纤维蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子。

3.血浆蛋白成分

１．白蛋白制剂有5%、20%和25%三种浓度。２．免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破伤风等）。３．浓缩凝血因子包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原复合物（Ⅸ因子复合物）、浓缩Ⅷ、Ⅺ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和纤维蛋白原制剂等。

血浆代用品

概念血浆代用品——是经过天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆补充血容量。其分子量和胶体渗透压接近血浆蛋白，能够较长时间在循环中保持适当浓度，不在体内蓄积，也不会导致红细胞聚集、凝血功能障碍及切口出血。

1.右旋糖酐中分子量的右旋糖酐渗透压较高，能在体内维持作用达6-12h；低分子能在体内维持作用达6-12h；右旋糖酐能够覆盖血小板和血管壁而引起的出血倾向，24h用量不超过1500ml。2.羟乙基淀粉玉米做的；6%羟乙基淀粉除了能够维持胶体渗透压，还能补充；每日最大用量不超过2000ml。3.明胶类代血浆各种