水电解质酸碱平衡课件

水、电解质与酸碱平衡

重症医学科二病区2015-2-117/22/20231体液分布体液代谢的失调高渗性脱水酸碱平衡失调

血气分析的快速判定7/22/20232体液含量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占7/22/20233细15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三间隙液40%K+HPO42-7/22/20234水在不同年龄人中所占比例不同7/22/20235男性比女性体液总量约高5%7/22/20236水，永远是谈论生命时离不开的话题……7/22/20237入出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量7/22/20238水钠代谢的调节：机体水分钠含量抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌7/22/20239水钠代谢的调节：机体水分醛固酮血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+

促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出7/22/202310体液的渗透压

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血浆渗透压7/22/202311水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？…7/22/202312以下内容重点注意水与钠的关系

水过多

（稀释性低钠血症）

失水（血浆胶体渗透压↓（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压↑）细胞外液容量减少）高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）等渗性失水水钠代谢失常较少见的：潴钠性高钠血症转移性和特发性低钠血症7/22/202313（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失＞钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗7/22/202314高渗性失水的临床表现轻度失水(体重的2-3%)：口发渴尿量少饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干

重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭7/22/202315高渗性失水临床表现的解释失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌↑肾重吸收水↑尿少分解代谢↑非蛋白氮↑肾衰竭皮肤蒸发水↓影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血浆组织间液细胞内液口渴中枢口渴多饮7/22/202316高渗性失水的诊断病史：临床表现：实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清钠升高＞145mmol/L5，血浆渗透压＞310mOsm/L7/22/2023175.治则：1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%~10%葡萄糖为主，适量补Na+

(先糖后盐)。高渗性脱水适当补K+7/22/202318酸碱平衡失调7/22/202319酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾离子交换7/22/202320血液缓冲:

化学缓冲系统（缓冲酸∕缓冲碱）HPr

Pr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)

pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。

Hb-HHb

HbO2-

HHbO2

碳酸氢盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白酸碱调节7/22/202321H2CO3

H2O

+

CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。

肺缓冲酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节7/22/202322肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径HCO3—的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌酸碱调节7/22/202323细胞缓冲:离子交换2H+K+Na+HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化酸碱调节7/22/2023241.pH2.

PaCO23.

CO2CP4.SB5.

AB6.bufferbases(BB)7.baseexcess(BE)8.aniongap(AG)呼吸性因素代谢性因素呼吸+代谢因素反映酸碱平衡变化的指标及其意义7/22/202325pH值正常值:7.35-7.45意义:pH﹥7.45

失代偿性碱中毒pH﹤7.35

失代偿性酸中毒pH正常7.357.45酸中毒6.8碱中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】正常代偿性混合型7/22/202326动脉血CO2分压(PaCO2）物理溶解的CO2正常值35～45mmHg,平均40mmHg意义反映呼吸性因素>45mmHg:

CO2潴留

原发性呼酸继发性代偿后代碱<35mmHg:

CO2不足

原发性呼碱继发性代偿后代酸7/22/202327标准碳酸氢盐(SB)

标准条件（37℃，Hb氧饱和度为100％，PaCO2为40mmHg的气体平衡）动脉血浆

[HCO3]

－基本排除呼吸性因素影响，反映代谢性

因素意义定义实际动脉血浆

[HCO3]

－AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢

影响实际碳酸氢盐(AB)定义意义代酸，代偿后的呼碱↑代碱，代偿后的呼酸↓7/22/202328AB＞SBCO2蓄积AB＜SBCO2排出过多AB=SB正常7/22/2023293.血浆CO2结合力（CO2CP）血浆中HCO3-所含的CO2量正常值22～29mmol/L意义反映双重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的总和)CO2CP原发性代碱继发性代偿后呼酸原发性代酸继发性代偿后呼碱CO2CP7/22/2023305.缓冲碱(BB)反映代谢性因素血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L

，平均为48mmol/L↓代酸↑代碱7/22/202331正常值：0±3mmol/L

6.碱剩余(BE)反映代谢性因素标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38℃，Hb的氧饱和度为100％)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmol／L)。

代碱时，正值增加；代酸时，负值增加7/22/2023327.AG(aniongap)Na+Cl－HCO3

－AG正常值12mmol/L意义AG↑—有机酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)7/22/202333

阴离子间隙（AG）

定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)

根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，

Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）

参考值：10～14mmol

意义：

1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。

3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。7/22/202334酸碱平衡紊乱

在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。7/22/202335动脉血气六步法Step1数据本身是否一致？Step2酸中毒还是碱中毒？Step3原发紊乱？Step4是否在代偿范围内？Step5高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？Step6是否有潜在代谢性碱中毒存在？原因：酸碱失衡的原因

7/22/202336

第一步

根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的病例122岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L7/22/202338Step1数据本身是否一致？Hendersen-Hasselbachequation［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65227/22/202339Step1数据本身是否一致？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L［H+］=24×15/6=60数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65227/22/202340Step2酸中毒还是碱中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45碱中毒患者pH7.19＜7.35酸中毒7/22/202341Step3原发紊乱？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑7/22/202342Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=（0.7×HCO3

-）+21±1.5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/27/22/202343Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2代偿PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。7/22/202344Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2正常的AG是大约12mmol/L当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降2.5mmol/L。

AG=128-(6

+94)=28

患者存在高AG代谢性酸中毒。7/22/202345

阴离子间隙（AG）

定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)

根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，

Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）

参考值：10～14mmol

意义：

1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。

3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。7/22/202346潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。

2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。

例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。7/22/202347Step6ΔAGΔAG=测定AG-正常AG潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-潜在HCO3-＜22，无潜在的代谢性碱中毒。＞26（27），存在代谢性碱中毒。7/22/202348Step6ΔAGΔAG=测定AG-正常AG=28-10=18潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-=18+6=2424在22~26mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。7/22/202349高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮症酸中毒

糖尿病乙醇饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类7/22/202350病因此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。7/22/202351病例232岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/LBUN14mmol/L乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮体阴性存在晶体7/22/202352Step1数据本身是否一致？pH7.25PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L［H+］=24×10/4=60数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65227/22/202353Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.25＜7.35酸中毒7/22/202354Step3原发是呼吸性还是代谢酸中毒？pH7.25PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑7/22/202355Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2代偿PaCO2=（1.5×4）+8±2=14±2PaCO210mmHg超过代偿范围代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。7/22/202356谢谢！7/22/202357

护理教学查房7/22/202358什么是护理教学查房需要注意什么如何开展7/22/202359一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。7/22/202360解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义7/22/202361教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

7/22/202362三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主7/22/202363根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)12347/22/202364按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用7/22/202365以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房7/22/2023661评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人7/22/202367以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向7/22/202368整体护理查房护理程序PBL7/22/202369护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术7/22/202370四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价47/22/202371五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房7/22/2023721、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备7/22/202373四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员7/22/202374教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

7/22/202375教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性7/22/2023762、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报7/22/202377123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。7/22/202378教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应7/22/202379教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等7/22/202380教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理