胃癌中西医治疗进展课件

胃癌中西医治疗研究进展南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院张宝南7/23/2023流行病学世界平均上胃癌发病率约为万，高的可超过万，低的则不足万日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地区非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低7/23/2023流行病学而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。我国属胃癌较高发病区中国胃癌男女人口死亡率男性为万，女性为万高居各类恶性肿瘤之首存在明显城乡差异城市：万，农村：万农村是城市的倍

7/23/2023流行病学我国ⅢⅣ期胃癌占总胃癌患者以上7/23/2023流行病学中国胃癌患者预后年生存率分期美国日本中国ⅠⅠⅡⅢⅢⅣ总计7/23/2023胃癌现状全球每年死于胃癌约有例，在我国，每年约有万新发病例，占恶性肿瘤发病的，每年有万人死于胃癌，占恶性肿瘤死亡的，死亡人数占各种肿瘤之首。7/23/2023胃癌现状胃癌早期诊断率低、根治性切除率低、年生存率低。如何提高胃癌治愈率、改善晚期胃癌存活，始终困扰着临床肿瘤医师。7/23/2023发病病因饮食HP感染种族遗传癌前状态环境吸烟饮酒病因7/23/2023发病病因遗传因素胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率>二级亲属患病率>一般人群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的倍。一小部分胃癌（）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。

7/23/2023发病病因饮食因素的“亚硝酰胺病因学说”，含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。腌制、烟熏、烤炙食品及存放过久的食品（尤其是鱼和肉类）与胃癌的危险性增加有关。相反，大量新鲜水果和蔬菜的摄入可降低胃癌的危险性。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被认为与饮食情况的改善密切相关。7/23/2023发病病因环境因素移民美国的日本人从第二代开始，胃癌发病率低于居住在本土的日本人胃癌多发于高纬度地区，距离赤道越远的国家，发病率越高。对接受放射治疗病人的研究发现，暴露于的照射量可使胃癌危险性增加倍。可能提示胃癌的发生与电离辐射有关。7/23/2023发病病因癌前状态胃腺瘤性息肉：＞者有恶变倾向，多发＞单发。胃溃疡：癌变率为。萎缩性胃炎：癌变率为。重度不典型增生者，约有潜在的胃癌危险性。残胃癌：－，且与手术后经过时间呈正比。7/23/2023发病病因吸烟与饮酒据估计，全球范围内，的胃癌与吸烟密切相关。吸烟人群戒烟后需要经过年，其胃癌患病危险才能降至正常人群的水平。日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有明显关联的。例外的：大量饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病率升高有关。

7/23/2023发病病因胃幽门螺杆菌（）－－重要危险因子和启动因子之一感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，感染率为，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其感染率为，西藏喇嘛可以达到。感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高～倍。7/23/2023幽门螺旋杆菌与胃癌清除感染与预防胃癌术后复发密切相关7/23/2023早期诊断■>岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重■胃溃疡内科治疗个月、线检查溃疡反而增大■癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉>者■出现恶性肿瘤晚期症状■胃切除术后年以上7/23/2023临床表现（症状）早期胃癌无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状7/23/2023临床表现（体征）早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块7/23/2023辅助检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析线钡餐检查：早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的线表现，诊断率可达％以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜活组织检查：为目前最可靠的诊断手段

7/23/2023胃癌预后好的可能原因？早期诊断日韩国家在≥岁的人群中每年开展一次全国性胃癌筛查（如上消化道造影胃镜）治愈切除患者＞为Ⅰ期患者治疗差异手术：切除术是东方国家的标准治疗方案亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦发病部位不同胃食管交接癌发病率低7/23/2023日本胃癌学会（）分期原发肿瘤（）肿瘤侵犯粘膜层和或粘膜肌层（）和或粘膜下层（）肿瘤侵犯固有肌层（）或浆膜下层（）†肿瘤穿透浆膜（）†肿瘤侵犯邻近结构（）‡不明区域淋巴结（）淋巴结分组分站（见）淋巴结转移程度无淋巴结转移证据第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移第三站淋巴结有转移区域淋巴结无法评估肝转移（）无肝转移有肝转移不清楚腹膜转移（）无腹膜转移有腹膜转移不清楚腹腔细胞学（）腹腔细胞学良性或无法确定腹腔细胞学可见癌细胞未做其他远处转移（）§腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移不清楚分期ⅠⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅡⅢⅢⅢⅢⅣ

、、、7/23/2023多学科治疗胃癌的多学科治疗已经被广大临床工作者所接受7/23/2023多学科治疗

多学科治疗就是在患者接受治疗前，动员所有肿瘤相关专业人员(特别是肿瘤影像学、肿瘤病理学、肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤内科学、肿瘤检验学以及肿瘤护理学等），为胃癌患者制定和执行最佳治疗策略，比如何时手术切除，何时化放疗等。7/23/2023治疗流程（）第四步第三步第二步第一步其他治疗辅助治疗手术治疗新辅助治疗7/23/2023多学科治疗有利于加强多学科协作提高整体诊治水平

使更多的癌症患者受益7/23/2023胃癌的药物治疗一.化疗二.靶向治疗三.中医中药7/23/2023一化疗.药物.方案.新辅助化疗.根治术后辅助化疗.晚期胃癌的姑息化疗.其他7/23/2023化疗药物氟尿嘧啶类：氟尿嘧啶（）已应用于治疗胃癌约年，是治疗胃癌的首选药物及基本药物。单药的有效率约为，不良反应有消化道反应、骨髓抑制、脱发和皮肤色素沉着。替加氟()、氟铁龙(′)、希罗达()、替吉奥（），均是在体内转化为而发挥作用，目前替吉奥被热力推崇，其有效率为，是迄今为止单药治疗胃癌有效率最高的药物。7/23/2023化疗药物铂类化合物：顺铂（）卡铂()奥沙利铂()，主要副作用有耳毒性、神经毒性、肾毒性、骨髓抑制等，其中奥沙利铂()临床上多见，为第三代铂类抗癌药，无肾脏毒性作用，但可出现可逆性、剂量累积性神经毒性，遇冷刺激加重。7/23/2023化疗药物蒽环类抗生素：阿霉素（）：大剂量对心肌有损害，严重可造成心力衰竭，表阿霉素()：是阿霉素的立位异构体，作用相似，但对心肌毒性作用较轻，丝裂霉素()：为常见的周期非特异药物，单药有效率为，抗癌作用迅速，但毒性明显，主要是抑制造血系统，尤其是白细胞，因该药刺激大，故不可漏于血管外。7/23/2023化疗药物足叶乙苷（）：其主要机制为通过稳定脱氧核糖核酸断裂复合物，引起脱氧核糖核酸和拓扑异构酶的双线断裂，主要作用于期及期，快速静点可出现体位性低血压、喉痉挛等过敏反应。7/23/2023化疗最新药物卡培他滨希罗达®奥沙利铂乐沙定®紫杉醇泰素®依立替康开普拓®多西紫杉醇泰索帝®7/23/2023新辅助化疗临床分期准确的临床分期十分重要。临床至少需要做：胃镜检查活检病理诊断(联合免疫组化检测及基因检测更佳)胸部腹部盆腔增强扫描外周血、、检测。

7/23/2023新辅助化疗需强调:胃癌盆腔转移及女性胃癌卵巢转移并不少见，不同治疗方法预后各异，相应的检查必不可少;检查对腹部盆腔小淋巴结等病变诊断具有局限性，目前尚不能作为常规检查。其他如腹腔镜检查、腔内超声检查可作为辅助诊断手段。7/23/2023新辅助化疗适应证胃癌新辅助化疗的适应证目前尚不明确已知Ⅲ期胃癌年生存率不足(Ⅲ期.，Ⅲ期.，Ⅲ期.，)

7/23/2023新辅助化疗最近有作者分析胃癌新辅助化疗对不同分期患者存活的影响，结果新辅助化疗明显改善局部晚期病变胃癌患者的存活(年生存率．，.)，而对仅有局限期病变患者的存活影响不大(，)。7/23/2023新辅助化疗胃癌指南据一项荟萃分析结果推荐：

含卡培他滨联合化疗方案作为可手术胃癌的新辅助化疗7/23/2023新辅助化疗新辅助化疗的主要目的:尽可能降期以达到切除(选择近期疗效肯定、患者可耐受的较新的化疗药物和方案。)7/23/2023新辅助化疗对～、无严重合并症、化疗后有可能获得根治性切除的局部晚期(Ⅲ期)胃癌患者，可予三药联合化疗方案(表阿霉素奥沙利铂卡培他滨三周方案）(多西他赛奥沙利铂持续静脉泵入，双周方案)

7/23/2023新辅助化疗为了足量、按时完成新辅助化疗，最大限度发挥新辅助化疗的降期作用，应及时预防和处理化疗相关不良反应。7/23/2023新辅助化疗建议在新辅助化疗完成个月后(双周方案～个周期，三周方案个周期)应及时与外科医师讨论，以便选择最佳手术时机.7/23/2023根治术后辅助化疗胃癌指南中文版指出，中国专家推荐：ⅡⅢ期胃癌根治术后予辅助化疗

7/23/2023根治术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗对存活的益处有限近有荟萃分析结果提示：

辅助化疗提高年生存率仅左右7/23/2023根治术后辅助化疗有必要开展多中心协作研究明确较新的辅助化疗药物及方案对术后不同分期胃癌患者的存活益处。同晚期胃癌的姑息化疗一样，目前胃癌术后辅助化疗同样缺乏标准化疗方案，考虑到多数胃癌术后患者体力状况欠佳，辅助化疗首先需要选择耐受性较好者。7/23/2023根治术后辅助化疗对于体力状况较好(～)、局部病变较晚(或)的年轻者可选三药方案，其他患者可酌情选择两药方案。7/23/2023根治术后辅助化疗推荐术后～周全面复查(至少胸部腹部盆腔增强扫描联合外周血、、等标志物检测，以及常规血生化检测等，有相关症状如脑部症状、局部骨痛等应及时进行相关检测，明确胃癌术后患者处于无肿瘤状态，抑或已有复发或转移迹象)7/23/2023根治术后辅助化疗根据患者术后分期和体力状况及时选择三药或两药方案完成术后辅助化疗总共～个月7/23/2023根治术后辅助化疗目前没有证据表明术后年内间断反复给予辅助化疗能为胃癌根治术患者提供生存益处，不推荐总数超过个月以上的术后辅助化疗。7/23/2023根治术后辅助化疗单药口服氟尿嘧啶仅用于切除术后、较早期的胃癌患者。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗化疗可减轻晚期胃癌患者症状、改善存活已经成为共识。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗推荐方案为晚期胃癌化疗推荐三个Ⅰ类方案：（多西他赛顺铂)(表阿霉素顺铂)改良方案(表阿霉素顺铂替吉奥或希罗达)7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗胃癌指南指出：铂类联合氟尿嘧啶最常用，三药联合方案有争论。对于一般状况较好(～)、可耐受较强化疗的晚期胃癌患者，应首选三药联合化疗方案。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗试验证实:奥沙利铂与顺铂疗效相当，卡培他滨与疗效相当试验和试验的荟萃分析结果进一步证实:在存活获益方面卡培他滨优于。另有分析研究，多西他赛联合顺铂明显减轻晚期胃癌患者症状，改善生活质量。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗一线化疗方案推荐:多西紫杉醇奥沙利铂卡培他滨或联合化疗方案或作为～的晚期胃癌的一线化疗方案。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗口服氟尿嘧啶如卡培他滨或，不但与持续静脉泵入疗效相当，而且还可避免由于长期中心静脉导管留置的并发症及定期护理给胃癌患者带来的许多问题。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗方案从药物经济学和其他方面考虑(表阿霉素顺铂)7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗姑息化疗两药方案：的晚期胃癌，如果患者及亲属要求姑息化疗，可选择耐受性较好的两药方案：奥沙利铂卡培他滨奥沙利铂7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗需要注意:紫杉类和铂类治疗晚期胃癌虽有指南推荐，但药品说明书及医保基本医疗目录均无胃癌适应证，治疗前必须取得患者及亲属的知情同意。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗借鉴晚期非小细胞肺癌维持化疗的经验和国内有关试验的结果对于化疗～个周期后病变无进展、一般状况较好的晚期胃癌患者推荐:口服氟尿嘧啶维持化疗直至病变进展。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗目前（美国国立综合癌症网络）晚期胃癌治疗推荐尚无二线化疗的概念但是（欧洲临床肿瘤学会）有关胃癌临床推荐认为伊立替康作为晚期胃癌的二线化疗可改善存活。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗影响晚期胃癌二线化疗疗效的因素很多有必要选择患者：一般状况较好(～)＞无明显体重减轻既往化疗＞个月7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗有报告晚期胃癌二线化疗中出现中－重度粒细胞减少，有可能转换成生存获益。尽管如此，晚期胃癌二线化疗中更应注意患者的耐受性，避免出现严重不良事件，推荐含口服氟尿嘧啶的两药化疗方案或单药化疗。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗最近有报告：依维莫司（抑制剂）二线治疗晚期胃癌总生存时间()超过个月，联合西妥昔单抗二线治疗晚期胃癌超过个月，结果令人鼓舞。7/23/2023晚期胃癌的姑息化疗老年晚期胃癌化疗问题有研究提示：老年晚期胃癌同样可从化疗中获益，且耐受较好。由于老年胃癌患者多同时伴有呼吸系统和心脑血管系统慢性疾患，脏器功能储备欠佳，在开始化疗前应仔细评价，选择化疗药物和方案应在最佳疗效和不良反应中寻找平衡点，避免化疗相关死亡。为避免心脏不良反应，老年胃癌患者亦应尽量避免应用含蒽环类化疗方案。7/23/2023其他腹腔灌注化疗:虽然使用该方法治疗胃癌已有余年的历史，但直到最近几年才被真正认识到其价值。其作用机制就是增加药物与腹膜的接触面，形成全身的低浓度和局部的高浓度，延长了药物的作用时间，从而提高了疗效，减少了全身毒副作用，目前临床上可以单独腹腔给药的有，等，以最为常见。7/23/2023其他动脉导管灌注化疗即经导管向腹腔动脉胃动脉内注入化疗药物，此方法可以明显提高胃癌供瘤动脉及动脉内的药物浓度，因而具有较好疗效，同时能降低药物的全身毒副反应。7/23/2023二靶向治疗晚期胃癌的靶向治疗仍在探索中晚期胃癌内科治疗推荐的最后一项为曲妥珠单抗。一方面晚期胃癌患者仅有表达另一方面不少晚期胃癌患者无法取得组织学标本检测，再加上药物经济学等原因，仅有少数胃癌患者能从中获益。7/23/2023靶向治疗

英国（英国国家卫生与临床优化研究所）推荐赫赛汀用于或的晚期胃癌患者值得我们借鉴7/23/2023靶向治疗其他靶向治疗药物：表皮生长因子受体抑制物（）西妥昔单抗血管内皮生长因子()贝伐单抗成纤维细胞生长因子（）抑制剂成纤维细胞生长因子受体()的基因扩增有关，所以目前正在进行抑制剂治疗胃癌的期试验。抑制剂有文献报道的高表达与胃癌的预后有直接联系。虽然抑制信号传导途径的方法很多，但目前有关胃癌患者的临床资料很少。7/23/2023靶向治疗由于目前临床上无法准确检测相关靶点变化来提供胃癌预后相关的具体相关定量或定性数据有报告胃癌患者血清高水平与肿瘤分化和分期显著相关，血清高水平和外周血小板高浓度患者的和无进展生存时间明显缩短。7/23/2023靶向治疗另有报告应用西妥昔单抗联合化疗治疗晚期胃癌，基因突变与近期疗效相关，和无进展存活及总存活无关亦有报告西妥昔单抗相关特异性皮疹与存活相关7/23/2023最佳支持治疗（姑息疗法）目的：预防、降低和减轻患者痛苦并改善生活质量，提高健康感知程度及总体生存质量。最佳支持治疗的选择取决于患者的症状。梗阻：对食管梗阻的晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金属支架是安全、有效及微创的姑息性治疗方法出血：手术或外照射和或内镜治疗对出血患者可能有效营养：需要营养支持的患者，可以经皮放置进食导管。疼痛：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药物。7/23/2023三.中医中药辨证论治是中医的特色之一，现在越来越注重辨证论治的应用，通过辨证论治与手术、化疗、放疗、生物免疫治疗等相结合，提高胃癌患者的疗效。目前，中医临床对胃癌的治疗主要采取辨证分型、基本方加减、专方专药等方法为主。7/23/2023中医中药治疗中医学对胃癌的认识基于胃癌临床症状表现可归属于中医学的“噎膈”“、反胃”、“翻胃”“、积聚”“、伏梁”“、胃脘痛”等范畴。联合治疗优势中药配合化疗提高抗癌疗效中药配合化疗减轻毒副反应，提高生活质量中西医结合治疗延长生存期中西医结合治疗减少术后并发症的发生率肠梗阻、肠粘连、消化不良7/23/2023中医中药临床辨证分型临床上常见的有大证型肝胃不和脾胃虚寒瘀毒内阻胃热伤阴痰湿凝结气血双亏7/23/2023中医中药临床辨证分型本病证情复杂，典型的单一证型并不多见，往往是兼夹为病，故辨证应分主次，具体情况具体分析。晚期胃癌以脾肾阳虚较为多见。7/23/2023中医中药临床辨证分型张镜人教授诊治胃癌时，辨证用药立足于“邪正盛衰”既不能专攻邪毒之实又不宜峻补正气之虚攻邪勿忘顾其正气，扶正尚需祛其邪毒不同阶段，各有取舍7/23/2023中医中药临床辨证分型吴良村[]认为:肿瘤患者在手术前属痰瘀互结，予以化痰散结手术后多气血两虚，予以益气补血放化疗术中耗伤胃气，予以益气和胃降逆放化疗后伤阴耗气，予以益气滋阴放化疗间歇期多正虚邪实，可加重祛邪抗癌药晚期﹑全身衰竭者多气虚伴肾虚，予以益气补肾。7/23/2023中医中药临床辨证分型钱心兰等将例胃癌分为型脾胃气虚——异功散、香砂六君汤胃阴不足——沙参麦门冬汤、益胃汤、增液汤肝胃不和——香砂宽中汤、五膈宽中散痰湿凝聚——平胃散、二陈汤、海藻玉壶汤痰血内阻——桃红四物汤、三棱丸热毒蕴结——五味消毒饮等加减脾肾阳虚——附子理中汤、金匮肾气丸等加减

7/23/2023中医中药基本方加减邱佳信认为，胃癌的本质是脾虚，脾虚在胃癌形成、发展过程中起着关键作用，故提出以健脾法为主治疗胃癌。7/23/2023中医中药基本方加减以四君子汤为主为基本方随证加减为治:肝郁气滞加川楝子、延胡索元气不足，阴血亏虚，加黄芪、当归心虚肝郁而夜眠不安，加浮小麦、甘草、大枣胃气虚弱，痰浊内阻，噫气不除者，加旋复花、代赭石7/23/2023中医中药基本方加减杨继泉等中药治疗中晚期胃癌例，以温寒化瘀、健脾降胃、解毒抗癌为基本治法，7/23/2023中医中药