-医学课件医院感染管理与控制(67p)

医院感染管理与控制华中科技大学同济医学院附属同济医院医院医院感染暴发事件(1)

1993.9.19-10.18沈阳某医院

新生儿柯萨奇病毒感染罹患率18%（44/244，1992年同期4.5倍）病死率29.5%（13/44）

1998年深圳某医院

龟分枝杆菌（戊二醛浓度配制不当）

4月3日-5月27日手术292例截止8月20日，手术部位感染率56.85%（166/292）医院感染暴发事件(2)

2003年波及全球SARS

医务人员感染显著4月份中国内地19.57%，天津46%

医院相关感染突出

香港48%的感染与医院有关(探视者／住院者)

2005.12.11.安徽省某市立医院2006.1.15.焦点访谈白内障摘除晶体植入术10例

9例因铜绿假单胞菌感染行眼球摘除术调查：手术各环节存在消毒问题医院感染影响医疗质量和经济

美国：1995年調査医院感染发病率5％（3600万例住院患者，180万例医院感染）病死率4.89%（因医院感染死亡88000例）日本：教学医院調査每例手术部位感染，増加医疗費121万円每例MRSA感染，増加医疗費231万円WHO关于医院感染报告发病率：东地中海地区11.8%；东南亚

10%全世界每一时刻140多万人罹患医院感染

泰国治疗医院感染花费每年至少4千万美元确保医疗质量（forQuality）改善医疗经济学（forEconomy）+应对新发、再发传染病和生物恐怖（againstpossibleemerging/reemerginginfectiousdiseases&bioterrorism）医院感染管理任务和作用医院感染管理目的防止患者感染（forPatients）医疗环境、医疗行为防止医务人员感染（forHealthCareWorkers）职业感染（血液体液暴露、结核、流感等）防止感染向社区蔓延（forCommunity）耐药菌抑制、对医院感染实行适当的感染控制对策

医院感染概念医院感染hospitalinfection医院获得性感染hospital-aquiredinfection，HAI医院内感染nosocomialinfection

nosocomial：nosos（disease）

komeion（totakecareof）

定义

指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在医院中发生的感染。

判定原则

发生于入院48h后的感染超过平均潜伏期的感染与上次住院有关的感染在前一所医院获得的感染住院期间新的部位、新的病原体感染新生儿经产道发生的感染

分类

外源性exogenousinfection

交叉感染crossinfection

在医院内从病人或工作人员获得的感染环境感染environmentalinfection

接触污染的无生命物体引起的感染

内源性endogenousinfection

指病人在接受诊疗过程中，腔道或体表常驻微生物引起的感染，又称自身感染selfinfection流行病学特征病原:主要细菌，可为真菌、病毒、原虫及非典型病原体多为人体正常菌群normalflora常为多重耐药菌株multipleresistantstrain,MRS随基础病和感染部位而异确诊病原体较难

流行形式

散发性、暴发性

高危病区

婴儿室、新生儿、外科、血液科、肾病科、肺科、ICU等

感染链

感染源

感染病人病原体携带者医院环境医疗设施

感染途径接触传播直接接触间接接触共同媒介空气传播虫媒传播

易感宿主严重基础病接受各种插入性操作手术病人应用各类免疫抑制治疗长期使用抗菌药物老人、新生儿常见医院感染

泌尿道感染urinarytractinfection占HAI30％～40％肺部感染nosocomialpneumonia15％～20％手术部位感染surgicalsiteinfection15％～20％血流感染nosocomialbloodstreaminfection5％～15％皮肤软组织感染cutaneousinfection导管相关性感染catheter-associatedinfection胃肠道感染gastrointestinalinfection医院感染控制预防

完善医院感染监控系统组织结构/职责开展医院感染监测普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用医院感染控制预防

完善医院感染监控系统组织结构/职责

开展医院感染监测普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用医院感染控制计划国家或地方计划医院计划感染控制委员会感染控制专业人员（感染控制小组）感染控制手册感染控制职责感染控制职责医院管理部门职责医生职责微生物学家职责医院药剂师职责护理人员职责灭菌中心职责饮食服务中心职责洗衣房职责管家部职责检修部职责感染控制小组职责医院管理部门职责建立多学科的感染控制委员会提供资源保障感染监测计划，采用最有效的方法预防感染如装备与医院相适应的微生物实验室并培训专业人员保障所有人员接受消毒和灭菌知识教育和培训设立岗位：护理管家部检修部临床微生物定期检查医院感染控制现状和干预措施有效性检查、实施、执行感染控制委员会通过的政策赋予感染控制小组实施感染控制计划的权力参加暴发调查

医生职责诊疗实践中尽可能减少感染发生遵循卫生规范（如洗手、隔离）服从感染控制委员会支持感染控制小组保护患者免受其他感染患者和工作人员感染执行感染控制委员会批准的政策发生感染或疑有感染时采集相应微生物标本报告医院获得性感染病例，接受感染患者入院执行抗微生物药物使用委员会建议教育患者、探视者和工作人员执行预防感染技术自身感染时应接受治疗，防止感染传播他人

微生物学家职责处理临床标本，尽可能获得病原学诊断制定标本采集、运送和处理指南保证实验室操作符合相应标准保证实验室安全，防止工作人员感染采用国际标准方法进行抗微生物敏感性试验，提供耐药性流行的总结报告监测消毒、灭菌效果，必要时进行环境监测及时向感染控制委员会或卫生官员报告检测结果必要时进行微生物流行病学分型

医院药剂师职责获取、储存和分配药物制剂操作避免污染配制药物并保存相关记录（药效、配伍禁忌、贮存条件和保质期）获取、贮存菌苗或血清，确保有效性保留抗生素报告记录提供抗微生物药物应用的总结报告和趋势提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的应用信息参加医院灭菌和消毒实践(参与制定灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂指南；医疗器械和患者物品重复使用指南)参与医院灭菌设备的质量控制，包括灭菌设备的选择（设备类型）和监测

护理人员职责

高级护理管理人员职责参加感染控制委员会促进护理技术的发展和提高，动态检查无菌护理政策制定护理人员培训计划监督特殊病区感染预防技术实施监督护理政策实施病房护士职责保持卫生监督无菌技术，包括洗手和隔离发现任何感染征兆立即报告主治医师医师不能赶到时，根据感染征象隔离患者，收集标本限制患者暴露于感染者或诊疗器械提供安全合适的病房设备、药物、患者护理物品

感染控制专业人员职责发现医院感染调查感染类型和感染病原体参加工作人员培训监测医院感染参加暴发调查制定感染控制政策，检查、督促相关政策落实保证地方和国家规范的执行联络公共卫生部门，必要时联络相关卫生机构向医务人员提供专家咨询及建议医院感染控制预防

完善医院感染监控系统组织结构/职责开展医院感染监测

普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用医院感染监测

目标战略方法有效的监测组织评价监测系统医院感染监测—目标目标：减少医院感染及医院感染造成的损失增强医务人员（包括管理者）医院感染和抗微生物药物耐药性意识，理解预防措施的必要性监测趋势：医院感染发生率、分布和流行如有可能，比较医院内和医院间调整感染发生率发现需要改进或加强的预防计划，评价预防措施效果发现诊疗过程中需改进之处，深入开展流行病学研究（如危险因素分析）

医院感染监测—策略1

系统特征及时、简单、灵活可接受、成本合理代表性所提供资料的质量敏感、特异预测性（阳性的和阴性的）实用性，与监测目标有关（质量指标）

医院感染监测—策略2医院水平医院感染监测

监测的患者和病区（指定人群）；感染类型和每个病例需要收集的信息；监测频率和持续时间；资料收集方法；资料分析、反馈和发布方式；保密性和自主性

“监测循环过程”!!!1．监测：明确目标、按方案收集资料；

2．反馈和发布：资料分析、解释、比较、讨论；

3．修正行为（措施）：决定和修正行为；

4．通过监测（趋势）或其他研究评价措施效果医院感染监测—策略3地区或全国水平医院感染监测

在保密的基础上，共享监测资料，相互比较，以便制定标准和了解趋势

建立地方性、地区性、全国性或国际性监测网优点：

提供技术和方法逻辑学支持；强化现行准则和临床实践的执行；评价监测的重要性（特别是合法性），鼓励参与；促进监测经验和方法交流；加强流行病学研究，包括干预措施效果分析；帮助国家或州评估国家和国际资源的分配；最重要优点：采用标准方法和调整率医院间比较医院感染监测—方法1主动监测被动监测通过感染控制小组以外人员提供的资料（实验室监测资料、出院后病历记录、医生或护士报告的感染），进行监测被动监测敏感度较低推荐主动监测方法医院感染率监测要点：

主动监测（现患调查和发病率调查）目标监测（部位、病房、优先项目）

调查者接受良好培训

方法学标准化比较采用调整危险率医院感染监测—方法2现患调查（横断面调查）受患者住院天数、感染天数影响；简单、快速，相对价廉；全院范围调查增强临床工作人员医院感染意识；有助于开展持续性、目标性主动监测；有助于监测感染趋势发病率调查（持续/纵向调查）前瞻性监测获得罹患率、感染比率和发病率；有助于比较感染率、追踪感染趋势、了解感染和危险因素之间的联系、进行医院间和病房间比较；前瞻性监测需投入更多人力、时间和经费，常只选择高危病房动态监测（如重症监护病房），或在限定时间内，重点监测某种感染和专科（如监测外科3个月）医院感染监测—方法3趋势：开展“目标性监测”目标性部位监测优先监测严重影响病死率、发病率、成本（如延长住院日、治疗费），但可以预防的常见感染。

常见优先监测：通气相关性肺炎（高病死率）；手术部位感染（延长住院日和增加成本）；原发性（血管内）血液感染（高病死率）；多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶的克雷伯菌属）目标性病房监测主要监测高危病房，如重症监护病房、外科病房、肿瘤/血液病房、烧伤病房、新生儿病房等。特殊项目监测监测医疗机构中的特殊项目（如长期护理机构导尿患者的泌尿道感染）

同时开展轮转监测可能非常有效（根据实验室或反复现患调查确定监测内容）医院感染监测—方法4计算率现患率研究时感染患者数量/同期所有观察患者数量×100

研究时感染患者数量/同期暴露患者数量×100罹患率（累积发病率）在一定时期内新感染患者数/同期观察患者数×100

在一定时期内新感染患者数/同期暴露患者数×100发病率在一定时期内新发医院感染患者数/同期患者住院日总数×1000

在一定时期内器械相关性新医院感染患者数/同期器械使用日总数×1000医院感染监测—组织1

资料收集方法（寻找线索）：巡视病房：使用已明确具有感染危险性的器械或操作；发热记录或与感染有关的临床体征；抗微生物药物治疗；实验室检查；—查阅医疗和护理病历实验室报告与感染有关的微生物及耐药谱、血清学检查

敏感性较低：并非所有感染都会获得培养结果；送检标本不恰当；有些不能被分离（如病毒）；有些定植而非感染（如手术部位感染、肺炎）。对泌尿道感染、血液感染、多重耐药细菌监测是可靠的，因为这些感染主要依据微生物学检查其他诊断性检查如白细胞计数、影像学、活检资料病例讨论定期查房与临床工作人员讨论病例平均住院日进行性下降，追踪出院后感染更显重要医院感染监测—组织2资料内容监测患者标准每种变量准确定义（不仅是感染的定义）每种变量代码列表，包括遗漏资料特殊代码管理资料（如医院编号，入院日期）描述人口统计危险因素资料（如年龄、性别、疾病严重性、主要诊断、免疫状况）、感染和非感染患者干预措施（如使用器械、手术、治疗）感染信息感染有无、感染日期、感染部位、分离的微生物和抗微生物药物敏感性医院感染监测—组织3资料有效性保证措施：录入前，由第二位调查者核实；计算机软件应包括录入检查（每种变量根据方案编码）；分析前再检查遗漏数据、逻辑错误、非专业错误、意外数值或代码资料分析：人群描述、危险暴露和感染率、计算率、分组比较、多次比较率等推荐持续或定期监测，保证样本量和监测变化趋势根据危险性对患者分层、采用调整危险率进行精确比较比较病房或医院自身感染，比较相似病房、医院或有相似危险水平的患者医院感染监测—组织4反馈/报告尽快向相关人员反馈如直接从事诊疗的医务人员和感染预防最重要的人员（与手术部位感染相关的外科医生、重症监护病房医生和护士）报告形式分享信息和讨论会、微生物学回顾、总结、书面公布于病房信息栏，也可以由感染控制委员会组织，发给其他病房、管理部门和实验室报告中不应指明具体患者，医院、病房、主治医生可采用编码。报告必须还原或在制定措施后保密处理。预防和评价促进医疗改进，制定和监测新的预防措施评价干预效果、证实预防策略、确定是否达到目标医院感染监测—系统评价监测策略评价简单、灵活、可接受；反馈及时；实用（重要问题、影响因素等）；效益/效率。反馈信息评价

保密性；交流和公布；可比性（代表性；调整危险/分层；样本量）证实/资料质量详尽，无遗漏患者；完整，无遗漏资料；正确，无错误资料医院感染暴发概念：病例定义、实验室诊断、监测方法不变的前提下，感染率异常增高或出现新感染性疾病医院感染暴发应尽早发现、及时调查，否则病死率上升；损失增加；影响医疗机构信誉Wenzel1981：10%医院感染呈聚集4%为流行，6%为聚集暴发是少数，可以预防、控制识别暴发由护士、医生、微生物学家、其他医务人员或医院感染监测计划发现有效调查

发现暴发来源以便采取控制措施-因不同的病原体和传播方式而异包括隔离、医疗改进和环境清洁及早发现有助于限制病原体通过医务人员或污染物品在患者中传播暴发调查关键步骤计划调查定义病例描述暴发建议和检测假设验证假设措施和随访交流总结报告医院感染暴发原因CDC，1978-1993医院感染暴发原因CDC，1978-1993暴发的紧急控制措施

可疑传播类型

建议措施

交叉感染（人员间感染）根据病原体确定隔离和屏障预防手传播加强手卫生；分组护理空气传播合适的通风隔离患者水源传播检查水供应系统和所有液体容器，使用一次性器械食物传播处理危险食物医院感染控制预防

完善医院感染监控系统组织结构/职责开展医院感染监测

普及医院感染控制专业知识医院感染预防措施：严格消毒灭菌及环境卫生保洁措施、手卫生、隔离预防、预防工作人员感染抗菌药物合理使用ImprovedPatientOutcomesassociatedwithProperHandHygieneIgnaz

Philipp

Semmelweis(1818-65)Chlorinatedlimehandantisepsis12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Breakthechainofcontagion

Linkto:Ignaz

Semmelweis隔离预防措施

标准预防

适用于所有病人诊疗

经空气传播感染的预防飞沫核<5um如结核、水痘、麻疹

经飞沫传播感染的预防飞沫核>5um如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒

经接触传播感染的预防适用于肠道感染、不能控制的腹泻或不能控制的皮肤损伤病人

严密隔离的预防措施如出血热、耐万古霉素金黄色葡萄球菌等毒性高或特殊病原体感染的危险区域，且有几种传播途径抗微生物耐药菌的预防预防工作人员感染WHO指南

招聘时健康检查包括免疫接种史、传染病（如结核病）暴露史和免疫状况。通过血清学检查评估既往感染（如水痘带状疱疹病毒VZV）。

建议免疫接种甲肝、乙肝、每年接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹、破伤风、白喉，特殊情况下接种水痘疫苗。结核菌素试验能反映既往结核感染，检查结果作为基线制定并实施特殊病原体暴露后处理方案人类免疫缺陷病毒（HIV），甲肝病毒，乙肝病毒，丙肝病毒，脑膜炎奈瑟菌，结核分枝杆菌，水痘带状疱疹病毒，戊肝病毒，白喉棒状杆菌，百日咳博代杆菌和狂犬病。预防工作人员感染2暴露于人类免疫缺陷病毒（HIV）正确执行屏障保护，坚持标准（常规）预防；使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器暴露；培训医务人员安全使用锐器。暴露4小时内预防用药建议应用抗逆转录病毒药物，推荐齐多夫定（AZT）、拉米夫定和印地那韦联合，或遵当地或全国准则尽早检查HIV感染/被感染者，反复血清学调查持续1年。及时报告相应临床表现3个月内任何疾病立即报告

预防工作人员感染3暴露于乙肝病毒

HBs抗体>10mIU/ml时，无需进一步治疗；其他患者，尽早预防性肌肉注射乙肝免疫球蛋白最好48小时内，最迟不超过一周和全疗程乙肝疫苗接种免疫后进行血清学检查，以确定是否产生合适的血清学反应。乙肝病毒感染预防措施适用于丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒仅感染乙型肝炎病毒感染者，二者传播途径类似预防工作人员感染4暴露于丙肝病毒感染途径与乙型肝炎相同；没有治疗措施，但必须检查血清转化；乙型肝炎病毒感染者，也必须检查HCV感染。任何职业暴露于血源传播病原菌，必须提供咨询、正确的临床和血清学随访预防工作人员感染5脑膜炎奈瑟菌感染很少职业性感染，但其严重性警示，与患者密切接触后应给予合适的化学药物预防密切接触指口对口直接接触如复苏预防性治疗推荐利福平（600mg每天2次，服2天）、单剂环丙沙星(500mg)或单剂头孢曲松(250mg)肌肉注射结核分枝杆菌

HIV感染的结核及多重耐药结核目前最受关注。暴露后结核菌素转化（≥10mm硬结）者考虑异烟肼预防预防工作人员感染6其他感染（水痘、甲肝和戊肝、流感、百日咳、白喉和狂犬病）不常见，但必须制定政策防止暴露建议接种水痘和甲肝疫苗，每年接种流感疫苗。狂犬病流行国家，开展狂犬病疫苗接种医院感染控制预防

完善医院感染监控系统组织结构/职责开展医院感染监测普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用合理使用抗菌药物原则确立感染病原菌及药物敏感性病原学诊断、针对性治疗掌握致病菌谱及耐药动向经验性治疗参考熟悉药动学、药效学、不良反应、药源、价格等及药物在体内的分布掌握常用抗菌药物特点强调综合性治疗教育、宣传、成立相应组织

滥用抗菌药物是细菌耐药性产生的重要原因！12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdults12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults

12

Containyourcontagion

11Isolatethepathogen

10Stoptreatmentwhencured 9Knowwhentosay“no”tovanco

8Treatinfection,notcolonization

7

Treatinfection,notcontamination

6Accesstheexperts 5Uselocaldata 4Practiceantimicrobialcontrol

3

Targetthepathogen2Getthecathetersout1Vaccinate

PreventTransmissionUseAntimicrobialsWiselyDiagnose&TreatEffectivelyPreventInfectionsCliniciansholdthesolution…TakestepsNOWtopreventantimicrobialresistance