X城乡居民健康档案管理服务规范课件

2009年4月6日，中共中央国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见和实施方案，其中明确提出要“促进基本公共卫生服务均等化”，使城乡居民平等的享有基本公共卫生服务的权利。第一章居民健康档案管理服务规范解读2023/7/231文库专用

中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。2023/7/232文库专用根据国家新医改要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁以上老年人做健康检查；为3岁以下婴幼儿做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。2023/7/233文库专用2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布

2011年又发布了新的规范2023/7/234文库专用国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）新增服务项目和内容有：

1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目2023/7/2352009年版《规范》有10项服务项目2011年版《规范》有11项服务项目5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年6、修改了编号：16位→17位7、明确了不同重点人群的辅助检查项目2023/7/236具体内容城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范2023/7/237第二章居民健康档案概述居民健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，为满足居民个人健康管理需要而建立的信息资源库。健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理过程的规范、科学记录。健康管理：疾病防治、健康教育、健康促进2023/7/238文库用四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康康为核心信息多渠道动态收集2023/7/239文库专用目的和意义

基层卫生服务规范化

实施预防保健服务

卫生资源合理利用评价服务质量科学决策与管理满足居民卫生服务需求教学科研2023/7/2310文库专用健康档案管理要素服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群为重点

。

2023/7/2311确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者:在自愿原则的基础上重点管理人群:按有关管理要求和规定建立2023/7/2312文库专用建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。2023/7/2313

二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。2023/7/2314

三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。2023/7/2315四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。2023/7/2316五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。2023/7/2317社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和

以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息

以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵健康档案概念与内涵2023/7/2318居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等个人健康档案概念与内涵2023/7/2319问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料

居民家庭健康档案家庭档案概念与内涵20建立居民健康档案的基本原则

自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点

2023/7/2321文库专用健康档案的建立谁来建？＊专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员＊卫生院和村卫生室医师怎么建？＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检＊入户调查＊疾病筛查……2023/7/2322确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民健康信息卡基本程序2023/7/2323服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～6岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象2023/7/2324社区居民健康档案管理服务流程图60-6岁儿童2023/7/2325社区居民健康档案管理服务流程图（续）0-60-62023/7/2326档案的保存保管条件要求：＊具有必需的档案保管设施设备＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求＊保证健康档案完整、安全

方法：＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放＊可以家庭为单位集中存放保管＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案

2023/7/2327乡镇卫生院入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用2023/7/2328乡镇卫生院入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。

对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案的维护－更新2023/7/2329入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。2023/7/2330文库专用加强信息化建设，逐步创造条件利用计算机管理健康档案。2023/7/2331文库专用第三章居民健康档案的主要内容2023/7/2332建档对象辖区内居民常住居民重点人群33常住人口居住半年以上的户籍及非户籍居民

＊中国公民

＊在本辖区内居住

＊居住半年以上2023/7/2334重点人群0～6岁儿童孕产妇老年人（≥65岁）慢性病患者重性精神病35重点疾病疾病高血压糖尿病艾滋病结核病精神疾病2023/7/2336建档内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录2023/7/2337个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他。

□/□/□/□2023/7/2338基本信息表（二）既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间

□家族史父亲□/□/□/□/□/□

母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□2023/7/2339个人基本信息基础信息

＊身份识别信息

＊社会特征信息基本健康信息

＊药物过敏史

＊既往史

＊家族史＊遗传病史

＊残疾情况2023/7/2340身份识别信息姓名编号性别年龄血型身份证号常住类型本人电话2023/7/2341社会特征信息民族婚姻状况家庭住址联系人姓名联系人电话职业文化程度工作单位医疗费用支付方式2023/7/2342药物过敏史只指药物过敏药物有广义药物和狭义药物之分植入物过敏如人造血管不属药物过敏狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品2023/7/2343既往史疾病手术外伤输血既往史记录的原则

＊目前还存在的疾病或损伤

＊对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤

＊将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤

＊法定传染病

＊导致器官缺失或功能改变的手术2023/7/2344家族史遗传史直系亲属三代有家族性聚集发生有遗传倾向

＊遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病

＊具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高

＊目前已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有3～10个有各种程度不同的遗传病

45残疾情况视力残疾听力残疾言语残疾

肢体残疾智力残疾精神残疾2023/7/2346填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标（GB）分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。2023/7/2347文库专用6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。2023/7/2348文库专用10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。2023/7/2349文库专用11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“

”上写明。可以多选。2023/7/2350文库专用健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期

年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

.

□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

.

□（下接续表）2023/7/2351健康体检表生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间

年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄

岁戒烟年龄

岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□开始饮酒年龄

岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

.

□/□职业暴露情况1无2有（具体职业

从业时间

年）化学品

.防护措施1无2有

.

毒物种类毒物

.防护措施1无2有

.

射线

.防护措施1无2有

.

□□□□（下接续表）（接上表）2023/7/2352健康体检表（下接续表）（接上表）脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他

.

□巩膜1正常2黄染3充血4其他

.

□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

.

□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常

.

□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他

.

□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有

.

□□2023/7/2353健康体检表查体腹部压痛：1无2有

.

包块：1无2有

.

肝大：1无2有

.

脾大：1无2有

.

移动性浊音：1无2有

.

□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他

.

□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常

.

□阴道*1未见异常2异常

.□宫颈*1未见异常2异常

.

□宫体*1未见异常2异常

.□附件*1未见异常2异常

.

□其他*（下接续表）（接上表）54健康体检表（下接续表）（接上表）辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂总胆固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

.mmol/L糖化血红蛋白*

%55健康体检表（下接续表）（接上表）辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常

.

□心电图*1正常2异常

.

□胸部X线片*1正常2异常

.

□B超*1正常2异常

.

□宫颈涂片*1正常2异常

.

□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□56健康体检表（下接续表）（接上表）现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他

.

□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他

.

□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他

.

□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

.

□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

.

□/□/□神经系统疾病1未发现2有

.

□其他系统疾病1未发现2有

.

□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//57健康体检表（下接续表）（接上表）主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构12358健康体检表（接上表）健康评价1体检无异常□2有异常异常1.

异常2.

异常3.

异常4.

健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标

）6建议疫苗接种

.

7其他

.

59健康体检表的内容一般健康检查生活方式健康状况疾病用药情况健康评价等2023/7/2360一般状况一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg

右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数25≥BMI≤18（BMI＝体重[Kg]÷身高[M]2）臀围cm腰臀围比值男性正常值:0.85-0.9女性正常值:0.75-0.8老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□2023/7/2361体质指数（BMI指数）体质指数（BodyMassIndex，BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI是一个中立而可靠的指标

2023/7/2362中国成年人身体质量指数

轻体重：BMI<18.5健康体重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的体重指数是22

2023/7/2363为什么测左右血压？正常人左右血压有5～10mmHg的差别，多是主力手较高一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢大动脉炎，患侧血压低于健侧2023/7/2364生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两）□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

（折合相当于白酒“××两”）□/□职业暴露情况1无2有（具体职业

从业时间

年）毒物种类化学品

防护措施1无2有

毒物

防护措施1无2有

射线

防护措施1无2有

□□□□2023/7/23652023/7/2366平衡膳食底层谷物为300～500g/日第二层蔬菜和水果为400～500g/日和100～200g/日第三层动物性食品（含蛋）125～200g/日第四层：奶、豆类100～150g/日第五层：油脂类≤25g/日2023/7/23672023/7/2368脏器功能口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)脏器功能口腔咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□2023/7/2369右上第二切牙缺失的描叙

缺齿

22023/7/2370健康体检表查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他

□巩膜1正常2黄染3充血4其他

□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常

□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他

□心脏心率

次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有

□□腹部压痛：1无2有

包块：1无2有

肝大：1无2有

脾大：1无2有

移动性浊音：1无2有

□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他

□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常

□阴道*1未见异常2异常

□宫颈*1未见异常2异常

□宫体*1未见异常2异常

□附件*1未见异常2异常

□其他*2023/7/2371辅助检查（一）辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L72辅助检查（二）血脂*总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L糖化血红蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常

□心电图*1正常2异常

□胸部X线片*1正常2异常

□B超*1正常2异常

□宫颈涂片*1正常2异常

□其他*73中医体质辨识中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质是□1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向2023/7/2374健康问题现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他

□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他

□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

□/□/□神经系统疾病1未发现2有

□其他系统疾病1未发现2有

□2023/7/2375住院治疗情况住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//76主要用药情况主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药12345677非计划免疫情况非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构12378健康评价健康评价1体检无异常□

2有异常

异常1

，

异常2

，

异常3

，

异常4，

79健康指导健康指导1定期随访

2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟

2健康饮酒

3饮食

4锻炼

5减体重（目标

）

6建议疫苗接种

7其他

80接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：

接诊日期：

年

月

日2023/7/2381接诊记录表填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。2023/7/2382会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：

责任医生：

.

会诊日期：

年

月

日医疗机构名称会诊医生签字

83会诊记录表填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。2023/7/2384

双向转诊单----------------------------------------------

存根

患者姓名

性别

年龄

档案编号

.

家庭住址

联系电话

.

于

年

月

日因病情需要，转入

单位

科室

接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：现有患者

性别

年龄

因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：

主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：

（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------2023/7/2385双向转诊表填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。2023/7/2386双向转诊表

存根

患者姓名

性别

年龄

病案号

.

家庭住址

联系电话

.

于

年

月

日因病情需要，转回

单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：现有患者

因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果

住院病案号

.

主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）： 联系电话：

（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------2023/7/2387双向转诊表填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。2023/7/2388居民健康档案信息卡姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□其他疾病

.

过敏史：（正面）2023/7/2389（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：居民健康档案信息卡2023/7/2390居民健康档案信息卡填表说明1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。2023/7/2391居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：责任医生：

建档日期：

年

月

日

2023/7/2392填表的基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯数字书写数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改

2023/7/2393填表的基本要求（二）凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写

选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字2023/7/2394填表的基本要求（三）涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)

95国际疾病分类ICD（internationalclassificationofdiseases）1853年在布鲁塞尔召开的国际统计学会议上，提出并制定了在全世界范围内使用的疾病分类统一名称

2023/7/23961981年1月WHO在我国建立了国际疾病分类合作中心1989年国际疾病分类进行了第十次修订目前我国普遍使用的是第十版，即ICD—10

2023/7/2397各种疾病国际标准名称都有有的很怪：宗教仪式的包皮切除术有的很通俗：醉酒、饮酒过量☆（图）泰国：佛教割礼2023/7/2398居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础第一段为6位数字，表示县以及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260)；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)；第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-99