金桥镇卫生院2023年年城乡医疗保险工作自查报告

金桥镇卫生院201*年城乡医疗保险工作自查报告金桥镇卫生院201*年城乡医疗保险工作自查报告

金桥镇卫生院201*年度城乡居民根本医疗保险工作

自查报告

依据201*年12月双流县医保局《201*年城乡居民工作会》的会议精神，我院马上对全院的城乡居民根本医疗保险工作进展了具体的自查，现对自查状况做一个简洁小结：

一、存在的问题

1、全院医务人员对现有的医疗保险相关学问不熟识，对新出台的保险政策还不了解，导致病人询问相关的问题时不能做好解释工作；需要马上开展一次相关学问的培训。

2、医生对哪些状况下发生的医疗费用能否支付不熟识，特殊是外伤病人出院记录的记载不具体，不能为报账供应牢靠依据；

3、医生对现有的药物和治疗工程的报销分类【甲类（全报销）、乙类（局部报销）、全自费】不熟识，以至于在治疗时给病人造成了不必要的经济负担。

4、合理用药方面做得不是很好：①有出院诊断和用药清单不符合的现象；②有过度用药和不必要用药的现象③有病人在院期间用药和治疗的原则或缘由未能表达在病程记录里的现象。

5、护理方面存在病人的护理分级上的问题（比方大多数病人都是I级护理或者是II级护理），床位费的记录上也有不符的现象；在院病人未根据保险类别分类，床头卡也存在一样的问题。

6、治疗费用的用名不标准，导致可以报销的治疗工程不能对码，只能做自费工程处理，给病人造成了不必要的损失。7、信息公示牌更换不准时，对病人的解释工作做得不够具体，病人对城乡根本医疗保险的政策不了解，甚至对有些政策产生了误会，导致了冲突的产生，有些病人对医疗保险持有消极和抵触的心情。二、整改措施

医保办将以上问题报送院委会，经院委会争论打算：马上对全院的医疗保险工作进展整改，并在一周之内完成。详细措施如下：

1、马上成立以院长为组长的城乡根本医疗保险领导小组。

2、医保办将相关法规、政策、方法总结汇编，组织一次专题培训，让全院的医务人员把握城乡根本医疗保险的各种学问。并以抽问的方式，考察培训效果。对和病人直接接触较多的临床科室和窗口科室重点要求，为今后更好地为病人做解释工作打下根底；

3、标准医生的专业术语和医疗文书的书写，特殊强调外伤病人的医疗文书的记载，以便为医疗保险的报销供应牢靠依据。

4、医保办将全院的药品分类（甲类、乙类、全自费），装订成册，和《成都市医疗效劳价格》一起分发给临床科室，为医生在治疗时依据病情的需要和病人的经济状况开具处方和书写正确治疗工程名称供应依据。

5、城乡根本医疗保险领导小组对全院门诊和住院部的用药状况进展一次督查，标准医疗行为，杜绝无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或用药过度的现象，并邀请双流县第一人民医院的徐敬根教师对全院医务人员做《临床合理用药》的学问培训，提高业务水平，避开不合理用药的现象发生。

6、在双流县第一人民医院的教师指导下，订正不正确的护理分级，标准床位费的治理，将护理部病人一览表和床头卡用不同颜色标记出在院病人的不同医保类型

8、医保办准时更换信息公示牌，简化报销流程，实行多种方式宣传医保政策，尽量用病人听得懂的语言急躁解释，消退病人对医疗保险的误区，为病人服好务。

三、整改状况

金桥镇卫生院医保办根据城乡根本医疗保险领导小组提出的整改措施，一周内逐一完成了各项工作，并将完成状况报送领导小组审核。

双流县金桥镇卫生院医保办

201*年12月17日

（附：金桥镇卫生院城乡根本医疗保险领导小组成员名单）

双流县金桥镇卫生院城乡根本医疗保险工作小组

组长：倪娟（院长）

职责：负责统筹安排根本医疗保险工作。副组长：陈晓红（办公室主任）

职责：分管根本医疗保险详细工作。成员：陈云（门诊部主任）曾晴晴（住院部主任）田雪梅（护士长）

吴颖（医保经办人员）

职责：根本医疗保险各项工作的详细实施

双流县金桥镇卫生院201*年12月17日

扩展阅读：201*年医保自查

双流县金桥镇卫生院

201*年城镇职工根本医疗保险工作状况汇报

依据201*年双流县社会劳动保障局《双流县定点医疗保险基金专项检查》的文件及相关会议精神，我院医保办对全院201*年城镇职工根本医疗保险工作进展了逐一梳理总结，并对现阶段的工作进展了自查，现将详细汇报如下：一、工作状况小结（一）、政策依据

我院医保工作的开展以《成都市城镇职工根本医疗保险方法实施细则》、《成都市大病医疗互助补充保险方法》、《成都市根本医疗保险门诊特别疾病治理方法》、《四川省城镇职工根本医疗保险诊疗工程和医疗效劳设施治理暂行方法》为政策指导，严格根据201*年《成都市根本医疗保险定点医疗机构效劳协议》制定治理制度，治理全院的医疗保险业务。并依据本院实际状况成立了根本医疗保险工作小组，制定《医疗保险治理奖罚制度》加大医疗保险治理的力度。（二）、就医治理

1、门诊就医、费用审核

严格核对参保人员身份，做到证、卡相符，确认其医疗购药行为符合医保政策规定的状况下，方按医保费用结算程序处理。将参保人员的门诊就医状况，准时登录上网上传。2、住院就医、费用审核

诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避开过度医疗造成铺张。并由医保办严格按规定进展审核。

（1）、严格把握住院指征，办理入院是仔细审查医疗卡，并核对其身份证。主管医生或护士在参保人员入院后再次核对人、证，做到人、证相符同时在“病人一览表”和床头卡对保险性质加以区分标识；对收治的外伤、中毒患者首诊医生在入院缘由和病历中具体记录、真实反映患者致伤或中毒的缘由、时间和地点以及责任人。

（2）、严格执行《成都市城镇职工根本医疗保险实施细则》。处方的药品应为投保疾病治疗所需，并要与病历、医嘱相符；出院带药按急性疾病3-5天量，慢性疾病7-14天量的原则给药。

（3）、严禁为家庭病床病人及康复病人出具住院证明及相关手续。

（4）、病人在住院期间离开病房需准假，且对离院时间、缘由等相关内容进展具体记录；杜绝挂床治疗现象；对办理住院手续后常常不在病房协作医生进展诊疗的病员，将病员按自动出院处理并在病历中具体记录。（三）、资料归档

存2年，住院病历保存15年以上。二、现阶段自查状况1虽然201*年和201*年分别对全院医务人员进展了医疗保险相关学问的培训，使医务人员渐渐熟识了政策，但熟识和了解程度仍旧有待加强；

2、在院医保办去年和今年上半年监视和指导下，护理部门的五相符（医嘱与疾病相符合、医嘱与费用清单相符合、医嘱与护理记录相符合、医嘱与执行记录相符合、费用清单与检查报告相符合）工作有了质的飞跃，虽然对消失的问题已根据奖惩制度进展了处理，但应更严格的要求尽量避开失误。

3、经过201*年和201*年的调整，医保办简化了报账的流程，加强了对医疗保险就医和医保基金的治理，做到了实时报销，便利了参保就医人员。医保基金治理严格，各种账目清楚完善。但信息公示牌更换还不够准时，医疗保险窗口对病人的解释工作还应更认真更合理更有急躁，尽量让参保人员准时了解医保政策，避开冲突产生。

201*年，我院将会在前期工作的根底上完善