如何在临床循证

如何在临床循证第1页，课件共50页，创作于2023年2月一、概述第2页，课件共50页，创作于2023年2月重要概念循证医学(EBM,Evidencebasedmedicine)是基于现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。也即慎重、准确、明智地应用最佳证据，做出决策的方法。循证临床实践(EBCP,Evidencebasedclinicpractice)是临床医生对具体病人查证用证的过程第3页，课件共50页，创作于2023年2月临床循证决策的三要素第4页，课件共50页，创作于2023年2月循证临床实践改变医师的思维模式1、循证临床实践改变了人们对事物认知的态度。2、医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。3、患者与医师是地位平等的伙伴关系，医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定。

第5页，课件共50页，创作于2023年2月二、临床循证的基本过程第6页，课件共50页，创作于2023年2月“5A”步骤Askclinicquestion 提出临床问题Acquirebestevidence 获取最佳证据Appraiseevidence 评价证据Applyevidence 应用证据Assesseffect 后效评估第7页，课件共50页，创作于2023年2月(一)提出临床问题(关键点)目的：根据实际病人的情况提出针对性强，便于检索的关键词问题种类：病因诊断防治预后第8页，课件共50页，创作于2023年2月背景问题与前景问题背景问题对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何等)，加上一个动词一种疾病的一个方面前景问题对处理病人的特殊知识提出问题具有4种(或3种)基本成份第9页，课件共50页，创作于2023年2月PICO原则P Patients,populationorproblem

病人、群体、感兴趣的问题

I Intervention

暴露因素、诊断试验、干预措施、预后因素C Comparison

另一暴露因素、诊断试验、干预措施O Outcome

临床结局，确定观察期限第10页，课件共50页，创作于2023年2月注意事项P、I是必须的，C、O是可选的病因学问题是PECO预后问题无C关键词不是凭空臆测的，应是临床常用的规范术语，必要时应联用MESH检索如检索结果不满意，应根据检索结果修改关键词检索临床证据有别于进行二次研究时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率可以提出多个问题，分开查证第11页，课件共50页，创作于2023年2月病例男性，32岁，司机，因“头痛半月加重3天”入院。入院前半月“感冒”后出现枕部持续性胀痛，打喷嚏时加重，服用止痛药后缓解。3天前额部及眶周持续性胀痛，伴恶心及喷射性呕吐。无发热、意识障碍、肢体运动障碍。既往无特殊疾病史入院查体：神清，痛苦面容，右眼外展受限（露白2mm），双侧视乳头边界不清，动静脉比例2:3，余神经系统检查无阳性体征。第12页，课件共50页，创作于2023年2月血常规：WBC15.56×109/L,N88.2%,L9.2%,RBC4.18×1012/L,Hgb134g/L,Plt78×109凝血：PT14.9s,INR1.22,APTT35.5s,TT16s,FIB2.85g/L腰穿：脑脊液无色透明，初压270mmH2O，终压180mmH2O，蛋白、糖含量正常，白细胞2×106/L，红细胞450×106/L，细菌培养(-)。第13页，课件共50页，创作于2023年2月脑血管造影示颅内静脉窦和双侧颈内静脉区域广泛充盈缺损。诊断：颅内静脉窦血栓形成入院后给予静脉注射甘露醇、甘油果糖及罗氏芬治疗7天，症状无缓解。有研究认为抗凝和溶栓治疗可提高静脉窦的血管再通率，改善临床预后，并有效预防复发和肺栓塞，但会增加颅内外出血的危险性。第14页，课件共50页，创作于2023年2月提出问题抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？安全性如何？溶栓治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？溶栓和抗凝治疗哪个更有效？若有证据显示溶栓或抗凝治疗有效，该患者是否属于证据支持受益的患者类别？第15页，课件共50页，创作于2023年2月临床问题转换成便于检索的问题P： 颅内静脉窦血栓

intracranialvenoussinusthrombosisI： 抗凝治疗

anticoagulantC： 溶栓治疗

thrombolysisO： 死亡率、残疾率、安全性

mortalityORdisabilityORsafety第16页，课件共50页，创作于2023年2月提炼检索词cerebralORintracranialORcranial(vein*ORvenous)ANDsinus*thrombosisanticoagula*thrombolysis第17页，课件共50页，创作于2023年2月(二)获取最佳证据(重点)1.证据分类按研究方法分类按研究问题分类按用户需要分类按获得渠道分类原始临床研究证据病因临床研究证据系统评价公开发表临床研究证据二次临床研究证据诊断临床研究证据临床实践指南灰色文献预防临床研究证据临床决策分析在研临床研究证据治疗临床研究证据临床证据手册网上信息预后临床研究证据卫生技术评估健康教育材料第18页，课件共50页，创作于2023年2月一次研究：根据作者的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。分为：试验性研究(随机对照试验、非随机对照试验)观察性研究(队列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道)二次研究：对一次文献的系统阅读、综合分析、提练和概括论述。包括：Meta-分析、系统评价、综述、临床实践指南、决策分析、经济学分析等第19页，课件共50页，创作于2023年2月2.证据分级不同类型证据的优先级第20页，课件共50页，创作于2023年2月证据的分级水平和推荐级别(OxfordCentre)推荐级别证据水平研究类型：治疗/预防，病因/不良反应A1a同质RCTs的SR1b95%可信区间窄的单个RCT1c全或无的病案系列(传统治疗全部无效)B2a同质队列研究的SR2b单个队列研究及低质量RCT2c结局研究3a同质病例-对照研究的SR3b单个病例对照研究C4病例分析或低质量队列和病例对照研究D5基于经验未经严格论证的专家意见第21页，课件共50页，创作于2023年2月不同问题的最佳证据类型问题类型 最佳证据类型病因/不良反应 EBMGL/SR/Cohort诊断 EBMGL/SR/诊断性试验治疗/预防 EBMGL/SR/RCT/Cohort预后 EBMGL/SR/Cohort第22页，课件共50页，创作于2023年2月3.选择数据库检索证据的思路(获取当前最佳证据的“4S”法)SystemSynopsesSynthesesStudies计算机辅助决策系统：UpToDate循证摘要：ACPjournalclub证据汇总(系统评价)：Cochrane原始研究：Pubmed第23页，课件共50页，创作于2023年2月常见医学电子数据库及特点（一）循证临床指南/计算机辅助决策系统数据库特点费用UpToDate图文并茂的综合性循证指南、患者手册及药物间交互作用查询付费GIDEON342种感染性疾病(诊断、流行病学、治疗及微生物学)的计算机辅助决策系统付费EBMGuidelines综合性循证指南、证据总结、医学图片、影音；按专业分类；整合Cochrane系统评价结论及ClinicalEvidence结论；有推荐意见及强度付费第24页，课件共50页，创作于2023年2月常见医学电子数据库及特点（二）综合资源/集成检索系统数据库特点费用TRIPdatabase同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、二次研究（系统评价）数据库和杂志、医学图片、患者手册及Medline等；检索方便，结果层次清晰免费OVIDEBMReviews整合Cochrane图书馆和ACPJournalClub的电子库，有全文付费InfoPOEMs包含Cochrane系统评价摘要、临床指南、infoPOEMs循证摘要，5分钟临床咨询，各种临床计算器，图片等，还可检索Medline，NGC等网站付费SumSearch同步检索Cochrane图书馆，PubMed、NGC等；有检索式语法检查及一些实用的检索结果过滤功能；更新较及时；不能直接获得全文免费第25页，课件共50页，创作于2023年2月常见医学电子数据库及特点（三）二次文献/系统评价数据库特点费用ACPJournalClub针对临床问题；证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论付费题目免费ClinicalEvidence类似循证临床指南，但更多的是证据的堆积，较少有推荐意见，内容也不够全面付费CochraneLibraryCochrane系统评价注册库，其他系统评价注册库，对照试验中心注册库，方法学注册库，卫生技术评估库，经济学评价库付费第26页，课件共50页，创作于2023年2月常见医学电子数据库及特点（四）综合资源/集成检索系统数据库特点费用EvidenceMatters根据PICO原则设计的检索系统，图形化的结果分析功能，单个研究的量化分析；无全文付费MEDLINE(PubMed)最常用的生物医学索引数据库，可采用PICO和Clinicalqueries两种方式检索；每日更新免费E药学和生物医学索引数据库，可同时检索MEDLINE和EMbase，自动去除重复记录；EMbase每日更新，MEDLINE每周更新付费Scopus便于最大的综合性文摘数据库，含15000种左右期刊或会议集；同步检索Scopus和科技网页；搜索结果的量化分析付费第27页，课件共50页，创作于2023年2月选择数据库时的注意事项（一）推荐数据库选择的优先级：UpToDate、EBMGuideline、InfoPOEMsTRIPdatabaseOVIDEBMReviewsPubMedClinicalQueries、SumSearch、EvidenceMattersEM、PubMedCBM、CNKI、VIP……注意数据库之间的包含关系，避免重复搜索如：OVIDEBMReviews就不用再搜Cochrane图书馆和ACPJournalClub要根据单位订阅情况选择第28页，课件共50页，创作于2023年2月选择数据库时的注意事项（二）感染性疾病的诊断、治疗首选GIDEON了解药物或疾病信息或注意事项，选择Micromedex药物交互作用，选择Micromedex或UpToDate国内：中华医学会制定的临床指南和部分翻译的国外指南合理利用Google等搜索引擎Cochrane图书馆主要针对治疗，少有病因预后等研究第29页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第30页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第31页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第32页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第33页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第34页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第35页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第36页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第37页，课件共50页，创作于2023年2月举例-TRIPdatabase第38页，课件共50页，创作于2023年2月检索结果关于抗凝治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献：系统评价 1篇随机对照试验 3篇前瞻性队列研究 8篇关于溶栓治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献：系统评价 2篇关于抗凝治疗与溶栓治疗比较的循证医学文献：临床对照试验 1篇第39页，课件共50页，创作于2023年2月(三)评价证据(难点)基本内容真实性重要性实用性评价不同问题的证据时，主要指标、评价方法均不相同第40页，课件共50页，创作于2023年2月举例抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？安全性如何？1篇系统评价(1a级)和3篇随机对照试验(1b级)研究证据均不支持抗凝措施用于颅内静脉窦血栓患者的常规治疗，但提示抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势。8篇前瞻性队列研究(2b级)均报告，采取抗凝治疗的患者预后较好且有较好的安全性，但3篇研究认为抗凝治疗与预后无关。本例患者情况符合以上研究纳入标准。第41页，课件共50页，创作于2023年2月溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？2篇系统评价均没有检索到符合纳入标准的随机对照试验，目前颅内静脉窦血栓的血管内溶栓治疗均为个案报道和无对照研究。血管内溶栓方式包括经静脉接触性溶栓、机械性破栓、以颈动脑溶栓和静脉窦内支架置入等，尚无研究对这些方法进行比较。溶栓药物包括尿激酶、r-tpa、降纤酶等，也无关于药物疗效比较的研究。以上证据为4级，提示溶栓可能是有效和安全的。第42页，课件共50页，创作于2023年2月抗凝治疗与溶栓治疗相比较哪个更好？1篇临床对照试验比较局部尿激酶溶栓与肝素抗凝治疗矢状窦静脉血栓的疗效，共纳入40例患者，认为血管内尿激酶溶栓患者耐受良好，出院时神经功能改善情况优于单独肝素抗凝治疗，但发生了2例颅内外出血。第43页，课件共50页，创作于2023年2月(四)应用证据(终点)应用证据的依据第44页，课件共50页，创作于2023年2月举例根据循证