麻醉重症监护与复苏

麻醉重症监护与复苏第1页，课件共114页，创作于2023年2月

临床麻醉的基本任务

↓

消除手术病人疼痛保证手术病人安全为手术提供良好的条件第一节绪论第2页，课件共114页，创作于2023年2月

麻醉方法的分类＆全身麻醉：①静脉麻醉；②吸入麻醉。＆局部麻醉：①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞；④神经阻滞。＆椎管内麻醉：①蛛网膜下腔阻滞；②硬膜外腔阻滞；③骶管阻滞。＆复合麻醉：①不同药物的复合；②不同方法的复合；③特殊方法的复合。＆基础麻醉第一节绪论

第3页，课件共114页，创作于2023年2月

一、麻醉前病情评估

第二节麻醉前准备和麻醉前用药第4页，课件共114页，创作于2023年2月ASA病情分级分级标准

1级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常

2级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿完全

3级并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作

4级并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁

5级无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人

☆急诊手术注“急”或“E”;☆ASA→theAmericaSocietyofAnesthesiologists

第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

第5页，课件共114页，创作于2023年2月

＆1st.class~2st.class病人：对麻醉和手术的耐受性良好，风险较小。＆3st.class病人：器官功能虽在代偿范围，但对麻醉和手术的耐受性减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。＆4st.class病人：器官功能代偿不全，麻醉和手术风险很大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。＆5st.class病人：为濒死病人，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。

第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

第6页，课件共114页，创作于2023年2月

二、麻醉前准备事项

第二节麻醉前准备和麻醉前用药

第7页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）纠正或改善病理生理状况＆改善营养状况，使血浆白蛋白＞30g/L、成人Hb＞80g/L。＆纠正脱水、酸碱失衡、休克。＆治疗内科合并症：①高血压病人：控制SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg。②糖尿病病人：控制空腹血糖低于8.3mmol/L、尿糖低于（++）、尿酮体阴性。③慢性肺病病人：术前检查肺功能、动脉血气分析、肺X片、呼吸功能训练、停止吸烟2周（至少24~48h）、用抗生素3~5d控制急、慢性肺部感染。④发烧病人：控制体温＜38.50C第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

第8页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）胃肠道准备＆成人择期手术常规禁食12h、禁水4h；

小儿禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。＆对急诊病人，若病情许可，也应做适当的胃肠道准备。＆饱胃病人需立即手术者，宜选用局部麻醉。＆饱胃病人选用全麻时可行清醒气管内插管

第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

第9页，课件共114页，创作于2023年2月

三、麻醉前用药第二节麻醉前准备和麻醉前用药第10页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）麻醉前用药的目的1

消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使病人在麻醉前情绪安定、合作。2缓解原发性疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。3

抑制呼吸道腺体的分泌，便于保持呼吸道通畅。4消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射（vagalreflexes）。第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

第11页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）常用麻醉前用药＆安定镇静药：①安定(diazepam)：成人2.5~5mgPO或5~10mgIV；②咪唑安定(midazolam)：成人10~15mgPO或5~10mgIM；③异丙嗪：成人12.5~25mgIM。＆催眠药：苯巴比妥钠(phenobarbital)：成人0.1~0.2gIM＆镇痛药：①吗啡(morphine)：成人5~10mgIH；②哌替啶(pethidine)：成人25~75mgIM。＆抗胆碱药：①阿托品(atropine)：成人0.5mgIM；②东莨菪碱(scopolamine)：成人0.3mgIM。第二节

麻醉前准备和麻醉前用药第12页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）

麻醉前用药的选择＆麻醉方法和病情→种类、用量、途径和时间。＆一种安定镇静药或催眠药加一种抗胆碱药，剧痛病人加一种镇痛药。成人择期手术麻醉前用药

①鲁米那钠0.1g+阿托品0.5mg；②甲亢、心动过速、心脏病、高热等不用阿托品，改用东莨菪碱0.3mg；③剧痛病人加用哌替啶50mg（或吗啡8~10mg）。＆麻醉前用药一般在麻醉前30~60min

IM。＆精神紧张者可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药以消除紧张情绪。第二节

麻醉前准备和麻醉前用药第13页，课件共114页，创作于2023年2月

全身麻醉的基本概念

麻醉药经过呼吸道吸入或经静脉注射、肌肉注射进入人体内，产生CNS抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，称为全身麻醉(generalanesthesia)。

全身麻醉的抑制状态是可逆的，当药物在体内代谢完或排出体外，病人恢复清醒。第三节全身麻醉

第14页，课件共114页，创作于2023年2月

一、全身麻醉药

第三节全身麻醉第15页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）吸入麻醉药＆概念：经呼吸道吸入产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药(inhalationalanesthetics)。＆理化性质与药理性能-最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）＆影响肺泡药物浓度的因素：①通气效应；②浓度效应；③心排血量；④血/气分配系数；⑤麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差。＆代谢和毒性：大部分由呼吸道排出，少部分经肝脏代谢后随尿排出。药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏有不同程度的影响，代谢率低，其毒性也低。第三节全身麻醉

第16页，课件共114页，创作于2023年2月

几种不同吸入麻醉药物的MAC(%)

乙醚1.9笑气105

氟烷

0.75恩氟烷1.7异氟烷1.15七氟烷2.0地氟烷6.0第17页，课件共114页，创作于2023年2月

几种不同吸入麻醉药物的体内代谢率(%)

乙醚2.1~3.6笑气0.004

氟烷

15~20恩氟烷2~5异氟烷0.2七氟烷2~3地氟烷0.02第18页，课件共114页，创作于2023年2月常用吸入麻醉药

氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷第三节全身麻醉

第19页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）静脉麻醉药药物经静脉注射进入体内，作用于CNS而产生全身麻醉的药物称为静脉麻醉药(intravenousanesthetics)

。

静脉麻醉药的优点：①诱导快；②对呼吸道无刺激；③无环境污染；④使用时不需要特殊设备。

第三节全身麻醉第20页，课件共114页，创作于2023年2月常用静脉麻醉药硫喷妥钠、氯氨酮、依托咪酯、羟丁酸钠、普鲁泊酚第三节全身麻醉

第21页，课件共114页，创作于2023年2月

硫喷妥钠＆硫喷妥钠（thiopentalsodium）为超短效巴比妥类药物，常用浓度为2.0%~2.5%，其水溶液pH≈10~11。＆用途：①麻醉诱导，剂量为4~5mg/kgIV,20s入睡，作用维持15~20min；

②用于短小手术的麻醉；③控制各种惊厥状态；④小儿基础麻醉，剂量为15~20mg/kgIM。第三节全身麻醉第22页，课件共114页，创作于2023年2月

氯胺酮＆氯胺酮（ketamine）为非巴比妥类静脉麻醉药＆用途：①麻醉诱导，剂量为1~2mg/kgIV，30~60S意识消失，作用维持15~20min。

②静滴0.1%溶液可用于麻醉维持。

③小儿基础麻醉，5~10mg/kgIM，5min起效，作用维持30min。

④0.5~1mg/kgIV，可加强阻滞麻醉的效果。＆主要副作用：一过性呼吸暂停、幻觉、噩梦、精神症状、IOP和ICP升高。第三节全身麻醉第23页，课件共114页，创作于2023年2月

依托咪酯＆依托咪酯（乙咪酯，etomidate）为短效催眠药，无镇痛作用。＆起效快，30s意识消失，1min脑内浓度达高峰，作用维持4~5min。＆对BP、HR、CO影响轻微，并有轻度冠状动脉扩张作用，因此适用于冠心病、心脏储备差及年老体弱的病人。＆主要用于麻醉诱导，剂量为0.15~0.3mg/kg。＆主要副作用：注射部位疼痛、肌阵挛、恶心呕吐和抑制肾上腺皮质功能。第三节全身麻醉第24页，课件共114页，创作于2023年2月

羟丁酸钠＆羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate，γ-OH）具有镇静催眠作用，镇痛作用较弱。＆主要用于麻醉诱导和麻醉维持，剂量为50~100mg/kgIV，5~10min起效，作用维持45~60min。＆由于镇痛作用较弱，需与其它麻醉药联合应用。＆适合于小儿、老年及体弱者。＆主要副作用：椎体外系症状第三节全身麻醉

第25页，课件共114页，创作于2023年2月

普鲁泊酚＆普鲁泊酚（异丙酚，propofol）为新型短效静脉麻醉药，起效快，作用维持时间短，静注后30~45s意识消失，作用维持4~5min。＆用途：①麻醉诱导，剂量为1.5~2.5mg/kgIV

②麻醉维持，剂量为6~10mg.kg-1.h-1③作为阻滞麻醉的辅助药，剂量为1~2mg.kg-1.h-1＆主要副作用：注射部位疼痛和呼吸抑制第三节全身麻醉

第26页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）

肌肉松弛药（肌松药，musclerelaxants）麻醉中使用肌松药的目的↓方便气管插管便于机械通气为手术提供良好的肌松条件第三节全身麻醉第27页，课件共114页，创作于2023年2月

肌松药

去极化肌松药非去极化肌松药depolarizingmusclerelaxants

nondepolarizingmusclerelaxants第三节全身麻醉

肌松药的分类第28页，课件共114页，创作于2023年2月

去极化肌松药＆特点：①使突触后膜持续去极化；②首次给药在肌松出现前有肌纤维成束收缩；③不能为抗胆碱酯酶所拮抗，反而有增强效应。＆常用药物：琥珀胆碱（suxemethonium，succinylcholine，scoline）第三节全身麻醉第29页，课件共114页，创作于2023年2月

非去极化肌松药＆特点：①占据突触后膜上的乙酰胆碱受体；②突出前膜释放的乙酰胆碱数量未减少，但不能发挥作用；③肌松前无肌纤维成束收缩；④能被抗胆碱酯酶药所拮抗＆常用药物：

筒箭毒碱（tubocurarine）泮库溴胺（pancuronium）维库溴胺（vecuronium）阿曲库胺（atracurium）第三节全身麻醉第30页，课件共114页，创作于2023年2月

应用肌松药的注意事项＆气管插管、辅助或机械通气。＆肌松药无镇痛、镇静作用，应在全麻下应用。＆琥珀胆碱使血钾短暂升高、眼内压和颅内压升高，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用。＆低温延长肌松药的肌松作用，吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁增强非去极化肌松药的作用。＆神经-肌肉接头疾患者禁用非去极化肌松药。＆有的肌松药有组胺释放作用，哮喘及过敏体质者慎用。第三节全身麻醉

第31页，课件共114页，创作于2023年2月

四、全身麻醉的实施

第三节全身麻醉第32页，课件共114页，创作于2023年2月

全身麻醉的实施↓

全身麻醉的诱导全身麻醉的维持全身麻醉的苏醒全身麻醉深度的判断第三节全身麻醉

第33页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）全身麻醉的诱导＆病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一过程称为全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）。＆诱导前的准备：麻醉用品和监护＆诱导方法①吸入诱导法（inhalationalinduction），包括开放点滴法和面罩吸入法；②静脉诱导法（intravenousinduction）。第三节全身麻醉

第34页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）全身麻醉的维持＆吸入麻醉维持：麻醉诱导后经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药以维持适当的麻醉深度。＆静脉麻醉维持：麻醉诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度。＆复合麻醉维持：麻醉诱导后以两种或两种以上的全麻药复合应用来维持适当的麻醉深度。包括全静脉复合麻醉和静吸复合麻醉。第三节全身麻醉

第35页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）全身麻醉深度的判断

乙醚麻醉分期Ⅰ期

→

镇痛期

Ⅱ期→兴奋期

Ⅲ期→外科麻醉期→分四级Ⅳ期→延髓麻痹期

第三节全身麻醉第36页，课件共114页，创作于2023年2月

通用临床麻醉深度判断标准

麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规律BP↑

睫毛反射（-）吞咽反射（+）呛咳HR↑

眼球运动（+）出汗气道阻力↑眼睑反射（+）分泌物↑喉痉挛流泪刺激时体动手术麻醉期规律BP↓但稳定手

眼睑反射（-）刺激时无体动气道阻力↓术刺激无改变眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸BP↓

对光反射（-）呼吸↑瞳孔散大第三节全身麻醉第37页，课件共114页，创作于2023年2月

五、全身麻醉的并发症及其处理第三节全身麻醉第38页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）反流与误吸＆好发因素：产科、小儿外科、饱胃、全麻病人容易发生反流和误吸（regurgitationandaspiration）。＆好发时间：麻醉诱导期、麻醉恢复期。＆临床表现：呼吸道梗阻、肺炎、肺不张。＆预防措施：①术前严格禁饮食；②胃肠减压；③应用H2受体阻滞剂。＆处理措施：①头低位，头偏向一侧；②清除口咽部呕吐物和气管内误吸物；③应用支气管解痉药和抗生素；④生理盐水支气管灌洗。第三节全身麻醉第39页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）呼吸道梗阻＆以声门为界，呼吸道梗阻（airwayobstruction）可分为上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）和下呼吸道梗阻（lowairwayobstruction）。＆上呼吸道梗阻常见的原因及处理①舌后坠→托下颌、口咽或鼻咽通气道；②咽喉部分泌物或异物梗阻→清除分泌物或异物；③喉头水肿→皮质激素IV或肾上腺素雾化吸入，必要时行气管切开；④喉痉挛→吸氧、暂停刺激、加深麻醉、应用肌松药。＆下呼吸道梗阻的常见原因及处理①分泌物或异物堵塞→清除分泌物或异物；②支气管痉挛→解痉。第三节全身麻醉

第40页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）通气不足＆临床表现①麻醉期间通气不足（hypoventilation）主要表现为CO2潴留；②麻醉恢复期通气不足除表现为CO2潴留外，还可发生低氧血症；③血气分析显示PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30。＆原因→呼吸抑制（药物或中枢性）＆处理①通气支持；②拮抗药物。第三节全身麻醉第41页，课件共114页，创作于2023年2月

（四）低氧血症＆呼吸空气时SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸纯氧时PaO2＜90mmHg称为低氧血症（hypoxemia）。＆临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律紊乱、血压升高。＆常见原因①麻醉机故障、供氧不足、气管导管插入过深或脱出、呼吸道梗阻；②弥散性缺氧；③肺不张；④肺误吸；⑤肺水肿。＆处理：针对原因采取相应措施第三节全身麻醉

第42页，课件共114页，创作于2023年2月

（五）低血压＆麻醉期间SBP下降超过基础值30%或绝对值低于80mmHg称为低血压（hypotension）。＆常见原因及处理①麻醉过深，转浅麻醉；②失血过多，输血、补液；③变态反应、肾上腺皮质功能低下及复温造成的血管扩张，补充血容量、恢复血管张力、对因治疗；④反射性血压下降，同时伴有心动过缓。解除刺激，必要时应用阿托品。第三节全身麻醉第43页，课件共114页，创作于2023年2月

（六）高血压＆麻醉期间DBP高于100mmHg或SBP高于基础值30%称为高血压（hypertension）。＆常见原因①与原发病有关，如高血压等；②与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等；③CO2蓄积早期；④药物所致的高血压，如氯胺酮、泮库溴铵等。＆处理原则①高血压病人插管前应用小剂量芬太尼可减轻插管反应；②术中适当调整麻醉深度；③顽固高血压病人可行控制性降压。第三节全身麻醉第44页，课件共114页，创作于2023年2月

（七）

心律失常

（arrhythmias）

↓

心动过速（sinustachycardia）心动过缓（sinusbreadycardia）房性早搏（atrialprematurebeats）室性早搏（ventricularprematurebeats）心跳骤停（cardiacarrest）第三节全身麻醉

第45页，课件共114页，创作于2023年2月

（八）

高热、抽搐和惊厥

↓

小儿麻醉（pediatricanesthesia）恶性高热（malignanthyperthermia）第三节全身麻醉第46页，课件共114页，创作于2023年2月

局部麻醉的基本概念

用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻，localanesthesia）。

局麻的特点是病人保持清醒，对重要器官功能干扰轻微，并发症少，且简便易行，费用低廉。适合于较浅表局限的中小型手术。第四节局部麻醉

第47页，课件共114页，创作于2023年2月

一、局麻药的药理

第四节局部麻醉第48页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）化学结构和分类＆化学结构

①芳香族环②中间链（酯链或酰胺链）③胺基团＆分类

①酯类局麻药普鲁卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）

②酰胺类局麻药利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）

①②③第四节局部麻醉

第49页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）理化性质和麻醉性能＆解离常数（pKa）决定局麻药的起效时间和弥散性能。＆脂溶性(lipophilicity)

决定局麻药的麻醉效能，脂溶性高，麻醉效能强。＆蛋白结合（proteinbindng）：决定局麻药的作用时间，蛋白结合高，局麻药作用时间长。＆根据麻醉性能，可将局麻药分为三类：

①麻醉性能弱和作用时间短→普鲁卡因；②麻醉性能和作用时间中等→利多卡因；③麻醉性能强和作用时间长→布比卡因、丁卡因。

第四节局部麻醉第50页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）吸收、分布、生物转化和清除＆吸收：①药物剂量；②作用部位；③局麻药的性能；④血管收缩药（肾上腺素）：可延缓局麻药吸收速度、延长局麻药作用时间、预防或减轻局麻药毒性作用。＆分布：局麻药吸收入血后→肺脏→心、脑、肾→肌肉、脂肪、皮肤。＆生物转化：酯类局麻药主要被血浆胆碱酯酶水解；酰胺类局麻药在肝脏经微粒体酶系水解。＆清除：代谢产物随尿排出体外，仅有少量以原形自尿中排出。第四节局部麻醉

第51页，课件共114页，创作于2023年2月

（四）局麻药的不良反应

毒性反应变态反应（toxicity）（anaphylaxis）第四节局部麻醉过敏反应第52页，课件共114页，创作于2023年2月

局麻药的毒性反应＆血液中局麻药的浓度超过了机体所能耐受的范围而出现的一系列表现称为局麻药的毒性反应。＆原因：①一次超过病人的耐量；②误注入血管；③作用部位血运丰富未酌情减量或局麻药中未加肾上腺素；④因体弱等原因而耐受力降低。＆临床表现：中枢神经系统和心血管系统＆预防：针对局麻药中毒反应的原因采取相应预防措施＆处理：①停止用药；②吸氧；③镇静；④控制惊厥；⑤CPCR。第四节局部麻醉第53页，课件共114页，创作于2023年2月

局麻药的变态反应＆临床表现：使用很少量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿等。＆处理：轻者不予处理，重者静注肾上腺素0.2~0.5mg，然后给予肾上腺皮质激素和抗组胺药物。＆预防：皮内敏感试验第四节局部麻醉

第54页，课件共114页，创作于2023年2月

常用局麻药↓普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因第四节局部麻醉

第55页，课件共114页，创作于2023年2月

普鲁卡因＆普鲁卡因（procaine），又名奴佛卡因（novocaine）。＆弱效、短时局麻药，pKa为9.0，脂溶性和蛋白结合率低。＆粘膜穿透力差，不能用于表面麻醉。因普鲁卡因毒性小，主要用于局部浸润麻醉，浓度为0.5%。＆作用维持3/4~1h。＆成人一次限量1g第四节局部麻醉

第56页，课件共114页，创作于2023年2月

丁卡因＆丁卡因（tetracaine），又名潘托卡因（pontocaine）。＆强效、长时局麻药，pKa为8.5，脂溶性和蛋白结合率高。＆粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，常用浓度1%~2%，滴眼的浓度为0.5%~1%。＆可用于神经阻滞，浓度为0.15%~0.3%。因丁卡因毒性大，不用于局部浸润麻醉。＆作用维持2~3h＆成人表面麻醉一次限量40mg，神经阻滞一次限量80mg。第四节局部麻醉第57页，课件共114页，创作于2023年2月

利多卡因＆利多卡因（lidocaine），又名赛罗卡因（xylocaine）。＆麻醉效能和作用时间中等，pKa为7.9，脂溶性和蛋白结合率中等。＆组织弥散力和粘膜穿透力强，适用于各种麻醉方法，表面麻醉浓度用2%~4%，神经阻滞浓度用1%~2%。＆作用维持1~2h＆成人表面麻醉一次限量100mg，神经阻滞一次限量400mg。第四节局部麻醉第58页，课件共114页，创作于2023年2月

布比卡因＆布比卡因（buoivacaine），又名丁吡卡因或麻卡因（marcaine）。＆强效、长时局麻药，pKa为8.1，脂溶性和蛋白结合率高。＆适用于神经阻滞麻醉，浓度为0.25%~0.5%，较少用于局部浸润麻醉，浓度为0.25%。＆因蛋白结合率高达95.6%，故透过胎盘的量少，适用于产科麻醉与镇痛，用于产科镇痛的浓度为0.125%。＆作用维持5~6h＆成人一次限量150mg第四节局部麻醉

第59页，课件共114页，创作于2023年2月

二、局麻方法第四节局部麻醉第60页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）表面麻醉＆将穿透力强的局麻药直接使用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，产生粘膜麻醉作用，称为表面麻醉（surfaceanesthesia）。＆表面麻醉方法：眼用滴入法、鼻用涂敷法、咽喉气管用喷雾法、尿道用灌注法。＆常用药物：1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因，滴眼用0.5~1%。＆气管和尿道粘膜对局麻药的吸收速度较快，应降低或控制用量。第四节局部麻醉第61页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）局部浸润麻醉＆将局麻药注射到手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia）。＆操作要点①一针技术；②分层浸润。＆注意事项①张力性浸润；②用量大时要降低浓度；③注药前回抽或边进针边注药；④实质性器官和脑髓无痛觉，不需注药。第四节局部麻醉第62页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）区域阻滞＆在手术区的四周和基地部注射局麻药，阻滞通向手术区的神经末梢，称为区域阻滞（regionalblock）。＆优点：①可以避免直接穿刺肿瘤组织；②不致因局麻后使肿快扪不到；③不改变手术区域内局部解剖。＆适应证：体表小肿快的切除第四节局部麻醉

第63页，课件共114页，创作于2023年2月

（四）

神经阻滞在神经干、神经节或神经丛的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞（nerveblock）。

临床以臂丛神经阻滞（brachialplexusblock）和颈从神经阻滞（cervicalnerveblock）最常用。第四节局部麻醉

第64页，课件共114页，创作于2023年2月

臂丛神经阻滞－适应证和并发症＆适应证：上肢手术＆并发症：①局麻药毒性反应②膈神经麻痹③喉返神经麻痹④星状神经节阻滞⑤高位硬膜外阻滞或全脊麻⑥气胸第四节局部麻醉

第65页，课件共114页，创作于2023年2月

颈从神经阻滞－解剖第四节局部麻醉

第66页，课件共114页，创作于2023年2月

颈从神经阻滞－深丛阻滞＆传统颈前阻滞法＆C4横突一处阻滞法＆肌间沟阻滞法第四节局部麻醉

第67页，课件共114页，创作于2023年2月

颈从神经阻滞－浅从阻滞第四节局部麻醉

第68页，课件共114页，创作于2023年2月

颈从神经阻滞的适应证和并发症＆适应证：颈部手术＆并发症：①局麻药毒性反应②高位硬膜外阻滞或全脊麻③膈神经麻痹④喉返神经麻痹⑤星状神经节阻滞第四节局部麻醉

第69页，课件共114页，创作于2023年2月

基本概念＆椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔，将药物注射到上述腔隙中即能产生下半身或部位麻醉，称为椎管内麻醉（intrathecalblock）。＆椎管内麻醉包括：①蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock），简称腰麻（spinalanesthesia）；②硬膜外腔阻滞（epiduralblock）；③骶管阻滞（caudalblock）。第五节椎管内麻醉

第70页，课件共114页，创作于2023年2月

一、椎管内麻醉的解剖

第五节椎管内麻醉第71页，课件共114页，创作于2023年2月

椎管内麻醉的解剖＆脊柱和椎管＆韧带＆脊髓、脊膜和腔隙＆根硬膜、根蛛网膜和根软膜＆骶管＆脊神经：31对→颈8、胸12、腰5、骶1前根：运动神经、交感传出（骶段副交感传出）后根：感觉神经、交感传入（骶段副交感传入）第五节椎管内麻醉

第72页，课件共114页，创作于2023年2月

二、椎管内麻醉的生理

第五节椎管内麻醉第73页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）

脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）

↓

成人CSF总容积约120~150ml；脊蛛网膜下腔仅25~30ml；侧位压力70~170mmHg；坐位200~300mmHg。比重1.003~1.009，pH7.35。第五节椎管内麻醉

第74页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）

药物的作用部位＆蛛网膜下腔阻滞：直接作用于脊神经根和脊髓表面，但主要作用于脊神经根。＆硬膜外腔阻滞：①通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔，作用于脊神经根；②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面。第五节椎管内麻醉

第75页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）

阻滞作用和麻醉平面感觉神经阻滞→痛觉消失交感神经阻滞→内脏牵拉反应↓运动神经阻滞→肌肉松弛乳头连线→T4剑突→T6季肋部肋缘→T8平脐线→T10耻骨联合→T12大腿前面→L1~3小腿前面→L4~5下肢后面、肛门、会阴→S1~5第五节椎管内麻醉第76页，课件共114页，创作于2023年2月

（四）椎管内麻醉对机体的影响＆呼吸系统：呼吸抑制，取决于麻醉平面的高低和运动神阻滞的范围。＆循环系统：BP↓和HR↓，取决于麻醉平面的高低、范围及病人的情况。

小动脉扩张→外周血管阻力↓交感神经阻滞CO↓→BP↓小静脉扩张→静脉回心血量↓迷走神经兴奋HR↓＆其它系统：恶心、呕吐、尿潴留。第五节椎管内麻醉

第77页，课件共114页，创作于2023年2月

三、

蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞的分类

＆按局麻药比重轻比重、等比重、重比重☆

＆按麻醉平面≤T10为低平面☆、

T10~T4为中平面、≥T4为高平面＆按给药方式单次法☆、连续法第五节椎管内麻醉

第78页，课件共114页，创作于2023年2月

第五节椎管内麻醉

第79页，课件共114页，创作于2023年2月

常用药物↓

普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因

给药速度↓1ml/5s第五节椎管内麻醉第80页，课件共114页，创作于2023年2月

麻醉平面的调节

穿刺间隙病人体位给药速度第五节椎管内麻醉

第81页，课件共114页，创作于2023年2月

蛛网膜下腔阻滞并发症＆术中①血压下降；②呼吸抑制；③恶心、呕吐。＆术后①头痛；②尿潴留；③颅神经麻痹；④粘连性蛛网膜炎；⑤马尾丛综合征；⑥化脓性脑膜炎。第五节椎管内麻醉

第82页，课件共114页，创作于2023年2月

蛛网膜下腔阻滞的适应证和禁忌证＆适应证2~3h以内的中下腹部手术＆禁忌证①中枢神经系统疾病；②休克；③穿刺点或临近部位有感染；④败血症；⑤脊柱外伤或结核；⑥急性心衰或冠心病发作。第五节椎管内麻醉

第83页，课件共114页，创作于2023年2月

四、硬膜外阻滞

分类

单次法连续法

第五节椎管内麻醉

第84页，课件共114页，创作于2023年2月

手术部位手术名称穿刺间隙胸壁

乳房手术T4~5↑上腹部胃、胆道、脾、胰T8~9↑中腹部小肠T9~10↑腰部肾、肾上腺、输尿管上段T10~11↑下腹部阑尾T11~12↑盆腔子宫、直肠T12~L1↑，L4~5↓腹股沟区疝、髋关节L1~2↑下肢大腿L2~3↑

小腿L3~4↑会阴肛门、会阴部L3~4↓常见手术选用的硬膜外穿刺间隙第五节椎管内麻醉

第85页，课件共114页，创作于2023年2月

确定穿刺针进入硬膜外腔的方法

阻力消失法毛细玻管负压法↓↓

第五节椎管内麻醉

第86页，课件共114页，创作于2023年2月

常用药物＆1.5%~2%利多卡因，5~8min其效，作用维持1~1.5h。＆0.5%~0.75%布比卡因，7~10min起效，作用维3.5~5h。第五节椎管内麻醉

第87页，课件共114页，创作于2023年2月

硬膜外阻滞麻醉平面的调节

影响麻醉平面的因素↓

药液容量穿刺间隙导管方向给药方式第五节椎管内麻醉

第88页，课件共114页，创作于2023年2月

硬膜外阻滞并发症＆术中

①全脊髓麻醉；②局麻药毒性反应；③血压下降和心率减慢；④呼吸抑制；⑤恶心、呕吐。＆术后①神经损伤；②硬膜外血肿；③硬膜外脓肿；④脊髓前动脉综合征。第五节椎管内麻醉

第89页，课件共114页，创作于2023年2月

硬膜外阻滞的适应证和禁忌证＆适应证除头颅以外身体各部位手术，以膈肌以下部位手术最常用。＆禁忌证①穿刺部位有感染；②凝血功能异常；③休克；

④脊柱结核或畸形；⑤中枢神经系统疾病。第五节椎管内麻醉第90页，课件共114页，创作于2023年2月

五、骶管阻滞经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶神经，称为骶管阻滞。第五节椎管内麻醉

第91页，课件共114页，创作于2023年2月

＆常用药物：①1.5%利多卡因加1:20万肾上腺素，作用维1.5~2h；②0.5%布比卡因，作用维持4~6h。＆给药方法

首先给4~5ml试验量，5min后无腰麻表现再注入15ml。第五节椎管内麻醉

第92页，课件共114页，创作于2023年2月

骶管阻滞的并发症、适应证和禁忌证

＆并发症：①局麻药毒性反应；②全脊髓麻醉；③尿潴留。＆适应证：肛门、会阴区手术＆禁忌证：①穿刺部位感染；②骶骨畸形。第五节椎管内麻醉第93页，课件共114页，创作于2023年2月

重症监测治疗与复苏第94页，课件共114页，创作于2023年2月

一、概述

第二节心肺脑复苏第95页，课件共114页，创作于2023年2月

基本概念＆复苏：一切为了挽救生命所采取的医疗措施称为复苏。（resuscitation）。＆心肺复苏：针对心跳骤停（cardiacarrest）病人所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。＆心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、呼吸恢复的前提下恢复脑功能是复苏的最终目的，因此从70年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。第二节心肺脑复苏

第96页，课件共114页，创作于2023年2月

心跳骤停＆心跳骤停的概念：指因“急性原因”导致“心脏突然丧失有效排血能力”的病理生理状态。＆心跳骤停的类型：①心室停顿（ventricularstandstill）：心脏完全处于静止状态，心电图呈等电位线；②心室纤颤（ventricularfibrillation）：心室呈不规则快速蠕动。凡张力弱、蠕动幅度小者为“细颤”，张力强、蠕动幅度大者为“粗颤”；

③电-机械分离（electri-mechanicaldissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。第二节心肺脑复苏第97页，课件共114页，创作于2023年2月

心跳骤停三种类型的心电图第二节心肺脑复苏

第98页，课件共114页，创作于2023年2月

心跳骤停的诊断

清醒病人神志突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大。第二节心肺脑复苏

第99页，课件共114页，创作于2023年2月

二、初期复苏

第二节心肺脑复苏第100页，课件共114页，创作于2023年2月

（一）保持呼吸道通畅＆托下颌→＆口咽（鼻咽）通气道→＆气管插管（经口或经鼻）→第二节心肺脑复苏

第101页，课件共114页，创作于2023年2月

（二）口对口人工呼吸第二节心肺脑复苏

第102页，课件共114页，创作于2023年2月

（三）心脏按压