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文档简介

常见头位难产的诊治1ppt课件一、持续性枕横位(一)定义:凡正式临产后,经过充分试产,至分娩结束时,不论胎头在骨盆的哪一个平面,只要胎头仍维持于枕横位,均称为持续性枕横位。2ppt课件(二)根据超声检查研究总结,大约50%的产妇,其胎儿以枕横位入盆,枕横位应是头位分娩的正常衔接方位。如果胎头以枕横位衔接,不能自然旋转至枕前位,或者由枕后位向前旋转至枕横位后停顿,均可形成持续性枕横位。持续性左枕横位或右枕横位大约各占一半,其难产程度亦无明显差别。3ppt课件(三)持续性枕横位在胎头异常位置中发病率最高,约占头位难产的24.95%。虽然它是最轻微的胎头位置异常,其难产程度也较低,但它的手术率高达90%以上,仅次于持续性枕后位。它的剖宫产率也低于持续性枕后位,但阴道手术率明显高于持续性枕后位(1987

年全国难产协作组资料)。4ppt课件(四)对围生儿的影响持续性枕横位,也应高度重视。重庆医大附二院141例持续性枕横位中,有1例新生儿死亡,3例新生儿颅内出血;而持续性枕后位258例中,无1例围生儿死亡,仅1例新生儿颅内出血。故对待持续性枕横位的处理仍应像对待枕后位一样重视。5ppt课件(五)持续性枕横位的原因受各种因素影响1.骨盆形态及大小异常:扁平型及男型骨盆易发生持续性枕横位。据资料统计两者占持续性枕横位的43.23%,其中扁平型骨盆占23.88%。①扁平型骨盆前后径短小,胎头多采取枕横位入盆;②男型骨盆的中骨盆横径短小,胎头难以转至枕前位而持续于枕横位。6ppt课件2.头盆大小不称妨碍枕横位胎头向前旋转。3.枕横位仍可因胎头俯屈不良,妨碍胎头旋转下降。4.宫缩乏力影响胎头的旋转与下降。7ppt课件(六)诊断

1.骨盆检查:骨盆检查凡属扁平型及男型骨盆,胎头以枕横位入盆者,应警惕发生持续性枕横位的可能性。

2.产程图:产程曲线出现异常,产程延长。

3.孕妇检查:枕横位特征如下:(1)腹部体征;母体腹部1/2为胎儿肢体占据,1/2为胎儿背部占据。耻骨联合上触及的胎头比枕前位及枕后位宽;扪及的两侧颅顶不等高,胎头枕骨所在一侧高于额骨所在一侧。胎心在枕部同侧母体下腹部偏侧方最响亮。8ppt课件(2)肛门及阴道检查:胎头矢状缝在骨盆横径上;刚临产时,胎头以后不均倾势入盆,故矢状缝可稍偏前;如胎头已抵中骨盆,矢状缝即在骨盆正中横径上;枕右横位时,大囟在骨盆左方,小囟在右方;枕左横位则相反。

4.超声检查:为观察枕横位动态变化的重要方法,能及早诊断及处理持续性枕横位。9ppt课件(七)处理

1.试产:以枕横位入盆者,除明显头盆不称外均应试产。(1)头盆不称:胎儿偏大,头盆评分≤6分者,则不宜多试产,尤其宫颈口不能完全开张者,必须剖宫产结束分娩。(2)产力不佳:凡头盆无不称,仅产力欠佳,如已进入活跃期,可试用人工破膜及催产素(缩宫素)静脉点滴,促使产程进展。

2.宫颈口扩张开全以后,胎头已达+2,可用手旋转胎头至前位,或以产钳助产。

3.阴道检查,中骨盆及出口面前后径小于10.5cm,坐骨结节间径加后矢状径小于15cm,应考虑剖宫产。10ppt课件二、持续性枕后位(一)定义:正式临产后,经过充分试产,当分娩以任何方式结束时,不论胎头在骨盆的哪一个平面上,胎头仍处于枕后位者称为持续性枕后位。(二)发病率:根据上述的定义,发病率约为4%-5%。文献报道发病率差别很大,为0.8%-27.1%,这一差别,主要原因在于定义及诊断时间早晚的不同。如在产程早期诊断,势必发病率高。实际上,很大一部分枕后位临产后可自然转至枕前位。11ppt课件(三)发病原因1.骨盆形态及大小异常是导致持续性枕后位发生的重要原因,特别是男型及类人猿型骨盆,骨盆入口面前半部狭、后半部宽,胎头较宽的枕部容易取枕后位入盆;中骨盆又狭窄,致使胎头难以内旋转成枕前位。2.头盆大小不称影响胎头内旋转。3.胎头俯屈不良使胎头内旋转及下降发生困难,使胎头持续于枕后位。4.宫缩乏力:胎头内旋转及下降需子宫收缩力来完成5.胎盘位置:前壁胎盘枕后位发生率为后壁胎盘的3.1倍。12ppt课件(四)分娩方式1.胎头在骨盆各个平面持续于枕后位,如果未衔接,或停留于+2或+2以上需剖宫产分娩。有时下降至盆底以产钳助产,有困难也应行剖宫产。2.如胎头向后转45°,以低直位下降到盆腔,以枕后位经阴道自然分娩,(此种方式见于产力好,胎儿小,骨盆大的产妇);如果胎儿俯屈不良,需用产钳助产。3.胎头向前旋转45°到盆底,形成胎头低横位,以持续枕横位分娩。13ppt课件(五)诊断1.漏斗型骨盆(包括男型及类人猿型)易出现持续性枕后位。2.产程图曲线异常3.产妇提前出现下屏:在活跃早期宫口开3~5cm时即下屏,因胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。4.腹部检查5.阴道检查6.超声检查诊断胎方位。7.X线诊断14ppt课件(六)处理1.试产:枕后位无明显头盆不称者均应试产。以产程图及头位分娩评分法作指导。评分为11分者,95%的病例可经阴道分娩,其中部分要助产。评分总分只有10分,60%病例需行剖宫产。总分只能达到9分,需行剖宫产。2.分娩方式的选择(1)剖宫产:枕后位经过充分试产,胎头始终不能衔接者,需行剖宫产;即使已衔接,但阻滞于

+2或+2以上;或者伴有中骨盆一出口面狭窄,徒手转胎头失败者,仍以做剖宫产为妥。15ppt课件(2)阴道助产:枕后位胎头达+3或+3以下,可出现两种情况①第一种情况是胎头呈低直后位,可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位,但牵拉时应尽量将产钳柄适度的向上向外提,协助胎头俯屈,避免俯屈不良造成软产道的严重损伤。②第二种情况是胎头持续于枕后位,若胎头先露部达+2或+3,目前均主张徒手旋转胎头至枕直前位。术时先将胎头略往上推,但上推的高度应不高于0位,待胎头转正后,术者的手暂不放松,等一两阵宫缩后,胎头下降至+3或+3以下再上产钳。在这种情况下可用产钳旋转胎头由后位至前位。最好使用Kielland产钳(应由有经验的产科医生操作)。16ppt课件三、胎头高直位

当胎头的矢状缝位于骨盆入口面的前后径上时,称为胎头高直位。它是一种特殊的胎头位置异常。胎头高直位又分两种:胎头的枕骨在母体骨盆耻骨联合的后方,称高直前位,又称枕耻位;胎儿枕骨位于母体骨盆骶岬前,称高直后位,又称枕骶位。(图1)。17ppt课件

高直前位高直后位图1胎头高直位18ppt课件

胎头高直位分娩难度大,尤其是高直后位,几乎均需剖宫产结束分娩,故认为是严重的胎头位置异常。胎头高直位的发生率约占分娩总数的1.08%,占胎头位置异常中的第3位。国外文献报道,发病率可高达1.6%,低至0.06%。这是因为高直前位有50%-70%可经阴道分娩,容易漏诊;而高直后位需要剖宫产结束分娩,不易漏诊。19ppt课件(一)原因1.头盆不称2.骨盆形态及大小异常,尤以扁平型骨盆狭窄多见。3.胎头异常:胎头太大,或太小,或长形,都是引起高直位的原因。4.也见于胎头与骨盆均正常者,高直位往往在胎膜破裂后发生,可能与胎膜早破有关。20ppt课件(二)分娩机转1.高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨下部支撑在耻骨联合处,顶、额、颏转向骶岬。由于胎头的过度俯屈,首先是大囟滑过骶岬,然后额沿骶骨向下滑动,待胎头极度俯屈的姿势得到纠正后,胎头不需内旋转,在中骨盆处,胎头是在直前位,可按一般枕前位机转通过阴道分娩。因胎头入盆与下降遇到困难,整个产程较长。如俯屈得不到纠正,就需要以剖宫产结束分娩。21ppt课件2.高直后位时,胎儿枕部及背部形成向后突起的弧形,正对着母体向前突出的腰骶部脊柱,因此胎头无法下降进入骨盆,较长的胎头矢状径又位于较短的骨盆入口前后径上,致使胎头无法进入骨盆,而需剖宫产结束分娩。22ppt课件(三)诊断1.临床表现为产程异常:高直前位与后位两者的表现略有不同。高直前位时,胎头入盆困难,产程图显示活跃早期宫口开张延缓或/和阻滞,进入活跃晚期时,正值胎头过度俯屈得到纠正,胎头衔接,此后,产程即不再有困难;如此时胎头仍不能衔接,则表现为活跃期阻滞。高直后位时最突出的表现是胎头不入盆,不下降,宫口扩张阻滞于3-5cm,或者即使宫口近开全或开全,但先露部仍停留在0位或-1不下降。23ppt课件2.腹部检查:①高直前位时,母体腹部全部被胎背所占据,触不到任何肢体,胎头横径比一般枕前位为小。胎心音近腹中线稍偏左处最响。②高直后位时,母体腹部全部为胎儿小肢体所占据,胎心音靠近下腹中线稍偏右最清楚。在母体下腹正中,耻骨联合上方可触及胎儿的颏,这是诊断高直后位最重要的体征。24ppt课件3.阴道检查:不论高直前位或高直后位,胎头的矢状逢均位于骨盆入口面的前后径上,其偏斜角度左右应不超过15°。若为高直前位,小囟在耻骨联合后,大囟在骶岬前。先露均高悬未衔接。25ppt课件(四)处理高直位时,胎头如能向一侧转45°,即可成为枕左前位或枕右前位、枕左后位或枕右后位,即可按正常分娩或枕后位分娩机转进行。促进胎头转位的方法有加强子宫收缩和徒手转位。高直前位无头盆不称时,需给足够的时间加强宫缩促使胎头转位。因此高直前位如骨盆正常,胎儿不大,产力强,应给予充分试产机会,试产失败再做剖宫产。26ppt课件

高直后位不可能由阴道分娩,一旦确诊,即应行剖宫产。为预防胎头高直位的发生,在妊娠晚期或临产早期,令孕产妇取侧卧式。27ppt课件四、枕横位中的前不均倾位

分娩时胎头通过产道可发生不均倾位(胎头侧屈),不均倾位多见于枕横位。有两种不均倾位:胎头前不均倾位和后不均倾位,后不均倾位更多见(图2)。28ppt课件图2胎头不均倾势入骨盆29ppt课件

枕横位当发生后不均倾位时,胎头后顶骨滑过骶岬,沿着向后弯曲的骶骨面向后移动少许使前顶骨可由耻骨联合后滑下,使胎头渐成均倾位,并向前旋转,可按照枕前位完成自然分娩。30ppt课件

前不均倾位时,前顶骨先入骨盆入口面则落于耻骨联合后,由于耻骨联合后面平直,没有空隙容纳前顶骨下降,并使后顶骨无法越过骶岬,使胎头受阻于骨盆入口面。前不均倾位,随着产程进展,胎头侧屈加重,前肩降至耻骨联合上缘,后肩紧贴于侧屈的胎头下,使胎头无法入盆,剖宫产是唯一的选择。31ppt课件(一)发病率前不均倾位发病率约为0.55%~0.81%,在胎头位置异常中占第4位。前不均倾位,最易被误诊为枕横位伴有头盆不称,延误处理,以致对母儿造成损害。32ppt课件(二)前不均倾位对母儿的影响因产程延长,胎头被压在耻骨联合后,可使产妇膀胱水肿、尿潴留、血尿、宫颈前唇水肿及坏死,产后出血及产褥病率升高。据浙医大资料报道,82例前不均倾位分娩中,24例发生胎儿宫内窘迫,9例新生儿窒息,4例新生儿颅内出血,其中1例死亡。33ppt课件(三)原因头盆不称及扁平型骨盆;骨盆倾斜度过大,悬垂腹或腹壁松弛,使胎儿身体向前倾斜,致胎头前顶入盆,形成前不均倾位,尤其伴有头盆不称因素者。34ppt课件(四)诊断产妇骨盆不小,胎儿不大,但胎头不衔接和下降,宫颈口开张至3-5cm即产程进展停滞,应想到枕横位前不均倾位。有以下表现:①胎头水肿;②产妇尿道受压,尿潴留;③宫颈前唇水肿等。阴道检查:胎头未入盆,前顶紧嵌于耻骨联合后,盆腔后部空虚,胎头矢状缝在骨盆横径上,但偏后,应怀疑前不均倾位,随产程进展,胎儿侧屈加重,矢状缝不断后移,应做出诊断。前不均倾位需与枕横位后不均倾但有头盆不称相鉴别。35ppt课件(五)处理1.预防前不均倾位的发生,妊娠晚期腹部松弛或悬垂者,可用腹带纠正胎儿向前倾斜。产程早期令产妇取坐位或半卧位,产妇双髋关节伴膝关节屈曲,缩小骨盆倾斜度,防止前不均倾位发生。2.前不均倾位已形成并已确诊,除极个别骨盆大,胎儿不大可短期试产外,均应尽快剖宫产结束分娩。剖宫产时,切开子宫下段时,应防胎儿上肢自切口脱出,以致取胎头困难。36ppt课件五、颜面位(一)定义:分娩过程中,胎头以极度仰伸姿势通过产道,以面为先露,称颜面位,又称面先露。颜面位时,胎头极度仰伸,枕骨与背部贴近,以颏为先露。(二)发病率:大约0.2%~0.27%。发病因素:①头盆不称;②先天畸形,如无脑儿,或胎儿颈部囊肿、包块及脐带绕颈等;③经产妇、悬垂腹。37ppt课件(三)诊断颜面位几乎都在临产后发现。临床表现为潜伏期或/和活跃期延长;若为颏后位,则为活跃期阻滞。①腹部检查:因胎头极度仰伸,胎头与胎背同在一侧。发现胎头与胎背间有一明显的凹陷,对诊断面位有帮助。②阴道检查:阴道触摸中脸最明显的特征是口、鼻、颚、特别是眼眶。应与臀位鉴别。胎儿的肛门总是在坐骨粗隆的连线上,而胎儿的口和颧骨是一个三角形的三个角。(图3)38ppt课件图3胎面与胎臀的鉴别39ppt课件(四)处理①面先露均在临产后发生。如产程异常,应及时做阴道检查,争取尽早做出诊断。②颏前位时,颏部犹如桌脚向上,伸出门外,如无头盆不称,产力良好,有可能经阴道自然分娩,但多有产程延长。如有继发宫缩乏力,第二产程延长,可用产钳助产,但会阴切口要够大。如骨盆狭窄或胎头不衔接或

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