视觉功能评估量表

附：几种常用的视觉功能检查表表3-1视觉功能检查一览表日期：学生：______________年龄：____________年级：________________学校：_______________教师：____________班级：________________（一）身体状况眼镜的自然状况（用简单的术语描述）_________________________________________。眼睛状况的教育意义_____________________________________________。医生建议戴的眼镜_______________，实际戴的眼镜___________________。近视力_______________，视野_____________。远视力______________，颜色视力______________，较好的眼镜_____________。是否双眼配镜____________，较好的视野______________。最好的注视姿势（如果有的话_________________________。畏光_______________，遮光的建议____________________。（二）远距离视力的教室改装孩子能否用卡片簿__________，电话___________，挂钟_______，路标牌______________。在黑板前孩子应安置的座位：正前排_____________，右前排__________，左前排_________，其他______________。远距离辅助器的使用_________________________。时间调整（如从黑板抄写需多花的时间）__________________________。(三)近距离作业的教室安装1、阅读最适合的阅读时间_____________________。孩子喜欢通过什么改善视觉功能（手指、指点、打记号等）_____________________。阅读印刷字体时的年级水平______________________。阅读字体的大小：阅读材料_____________，数学____________，课外书_______________。复印材料_____________，字典_____________，其他________________。阅读材料的改编__________________。2、近视力辅助器光学助视器的使用：阅读架______________，记号笔__________，书写纸________________。阅读距离_____________，特殊照明要求____________________。（四）)听力技能听力课程听力阅读的年级水平听力课程作业类型（五）班级设备的调整在下列方面学生需要特殊的调整体育，实验室，上课班级。测验情况和矫正要求（时间和材料）（六）2．逐字阅读的技巧朗读时这个孩子的行为：A.知道怎样翻书吗？______________________B.能恰当地拿书以将视野保持在最大程度吗？______________________C.懂得页码的意义吗？______________________D.懂得每一页从哪儿开始阅读吗？______________________E.能逐字逐词的阅读吗？______________________F.用什么追踪：头_______手指_______单眼________双眼_________________G.在同一行内会漏读一些字词吗？______________________H.换行有困难吗？______________________I.常常遗漏一些小单词（如一些虚词）吗?______________________J.会跳行吗？______________________K.会串行吗？______________________L.会读错一些相似的单词吗？______________________M.长时间阅读理解力会降低吗？______________________N.阅读水平达到班级平均水平了吗？-______________________O.使用阅读架了吗？______________________3．照明A.近距离作业需要特别照明吗？______________________B.觉得用阅读灯有用吗？______________________C.喜欢的照明：强光_______中等程度的光_________弱光____________________D.写实还是遮眼来避光？______________________E.若作业表面反光阅读会有困难吗？______________________F.明显畏光吗？______________________G.由于反光或照明因素需要特殊的教师安置吗？______________________（三）用近视力书写这孩子的行为：A.写字姿势有异常吗？______________________B.需要特殊的书写工具（钢笔或记号笔）吗？______________________C.需要特殊的书写纸才能看清行线吗？______________________D.能阅读原稿吗？______________________E.抄写课文有困难吗？______________________F.抄单词时会常常遗漏字母或词吗？______________________G.抄写或完成作业需要额外时间吗？______________________(四)远距离视力：课堂作业这孩子的行为：A.使用望远镜吗？______________________________B.为避免折射需要特殊座位安排吗？_______________________C.为视野考虑需要特殊就座（如偏视、盲点）吗？________________D.阅读黑板距：三米____________超过三米，距离______________E.看电视吗？距离________________F.抄写板书需要额外的时间吗？__________________表3—3低视力儿童行走能力评估日期：请附儿童视力状况的报告或说明书，注明该儿童的视觉功能，如视敏度、视野、暗光视力。1.知道左右吗？___________________2.平衡有问题吗？步态稳定吗？___________________3.有协调问题吗？___________________4.能转头或转动眼来帮助观察吗？___________________5.晚上能有效地利用视力吗？___________________6.在屋里活动自由吗？___________________7.在教室、办公室、宿舍、图书馆等地方活动困难吗？___________________8.能安全上下楼梯吗？___________________9.在室外游戏吗？___________________10.骑自行车吗？___________________11.能看见并利用人行横道吗？___________________12.在人行横道上能区分真的物体和阴影吗？___________________13.能看见街标吗？___________________14.视力足够看清交通标志的颜色和位置吗？___________________15.能单独穿过街道吗？___________________16.懂得交通标志的意义吗？___________________17.通过街道前注意汽车了吗？___________________18.通过街道前倾听汽车的声音了吗？___________________19.能在远处找到回家的路线吗？___________________20.能单独去商店买东西吗？___________________21.在不熟悉的地方能行走自如吗？___________________22.能选择交通工具吗？___________________23.能单独乘公共汽车吗？___________________24.懂得怎样利用地图吗？___________________25.能单独拜访朋友或邻居吗？___________________26.知道自己的地址和电话号码吗？___________________27.懂得怎样使用电话吗？___________________28.在家里做家务吗？___________________29.家里有限制他独立行走的因素吗？___________________备注：表3—4视觉功能表（体育资料）日期：1.远距离视力这孩子能够：A.在多远距离能发现固定的物体，并对其加以描述？___________________B.在多远距离能发现运动的物体，并对其加以描述？___________________C.在多远距离能发现空中的球？___________________D.在多远的距离能对地面上的运动物体进行视觉追踪？___________________E.在多远距离能模仿教师的姿势和表情？___________________F.利用望远镜和其他辅助器材吗？___________________2.其他视力因素A.畏光程度___________________B.应该利用的窗帘、帽舌或太阳镜___________________C.应该使用安全眼镜吗？___________________D.运动必须戴眼镜吗？___________________3.基本能力A.自信地走路步行___________________B.自信地跑___________________C.在跑道线上跑___________________D.碰到障碍物之前能看到障碍物吗？（障碍物多大？）___________________E.能投掷___________________F.能抓握___________________G.能拍球___________________H.能运球___________________I.能踢球___________________J.能攀爬___________________K.能打秋千___________________L.能跳绳___________________M.能游戏___________________4.教育适应A.能够参与的普通体育活动___________________B.能够参与的普通体育游戏___________________C.能够参与的接触游戏___________________D.能够参与的经过改变、调整的体育活动___________________E.除了视觉以外，其他健康问题影响儿童参与的活动___________________表3—5视觉功能检查表（生活技能）日期：这孩子能够：1.从教室出发到食堂___________________2.找到入口，找到在哪儿站队___________________3.看清菜单价格和供应的食物___________________4.找到自己的饭碗和餐具___________________5.打开或盖上自己的饭盒___________________6.使用热水瓶并在用过后将其放回原处_______