其他事故案例分析

一、耒阳市公平镇鲁塘五矿“7•21”运输事故一、事故概况1.企业名称：耒阳市公平镇鲁塘五矿。2.企业性质：私营企业。3.事故发生时间：2009年7月21日23时0分。4.事故发生地点：+127m水平第一中部车场暗斜井提升上山。5.事故类别：运输事故。6.事故伤亡情况：1人死亡。7.直接经济损失：36万元。二、事故单位概况㈠企业（煤矿）概况鲁塘五矿位于湖南省耒阳市公平镇境内，距离耒阳市区25km，矿区有简易公路与黄市镇公路、107国道及京珠高速相接，交通较为方便。根据《湖南省人民政府办公厅关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函》（湘政办函[2007]240号文），鲁塘五矿为规划保留矿井，同时整合原熊国兰煤矿，规划设计生产能力为6万t/a。2009年6月，湖南第一工业设计院编制了《湖南省耒阳市公平镇鲁塘五矿资源整合初步设计说明书》和《湖南省耒阳市公平镇鲁塘五矿资源整合初步设计安全专篇》，并报相关部门审查，现正在审查批复之中。公平镇鲁塘五矿曾取得采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证，但均已过期（采矿许可证证号4300000730308，有效期为2007年7月--2007年12月；安全生产许可证证号MK安许证字[2005]1536,有效期为2005年12月31日—2008年12月30日；煤炭生产许可证证号X180407049Y2,有效期为2007年8月7日—2008年12月30日）；依法取得工商营业执照（证号4300002200269）；矿长曾甲仁通过矿长资格培训，矿长资格证正在办理之中，未依法取得矿长安全资格证。公平镇鲁塘五矿为股份制私营企业，主要股东为卿佐福、王爱平、张英葵，各占煤矿三分之一股份，总股金1700万元；矿长曾甲仁，负责煤矿全面工作；副矿长曾满元，负责煤矿安全管理工作；技术负责人张为保负责技术管理工作；机电运输负责人邹尚生，负责机电运输管理工作；下设带班长3名：张为保（兼）、伍保吉、罗纪生，负责煤矿各班的现场管理。鲁塘五矿现有从业人员约120人，三班制作业，每班8小时。㈡矿井基本情况鲁塘五矿于1994年开办，位于白沙矿区周家坳井田，出露的地层有：第四系（Q）及龙潭组上段（P2l2）。周家坳井田为一单斜构造，地层走向北西，倾向北东，倾角平缓，井田内次级小褶曲较为发育。煤矿主采5、6煤层。5煤层局部可采，直接顶板为粉砂岩，间接底板为细砂岩、粉砂岩，薄层状，较致密，性脆，裂隙发育，属不易垮落Ⅱ级顶板。直接底板属稳定性好的硬质岩。6煤层为可采煤层，伪顶为炭质泥岩，疏松、易垮落，直接顶板为深灰色粉砂岩，厚5～7m，属不易冒Ⅱ级顶板。底板为石英细砂岩，稳定性好，地质条件属简单类型。煤厚度为0.21m～3.7m,平均厚为1.4m。根据湖南省煤炭工业局《关于2008年度矿井瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定结果的批复（湘煤行[2009]26号）》鲁塘五矿瓦斯相对涌出量为8.8m3/t，二氧化碳相对涌出量为9.31m3/t，属低瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性。煤层自燃倾向性属不易自燃煤层。矿区内地表水系不发育，矿井范围内地表无大的水流和水体，井田内无大的断裂构造，断层构造水对矿井生产影响不大。矿井正常涌水量为18.6m3/h,最大涌水量为69.7m3/h矿井为斜井开拓，利用原鲁塘五矿风井作主井，利用原鲁塘五矿主斜井作副井，利用原熊国兰煤矿主井经改造后作风井。矿井通风方式为中央分列式。设计主斜井井口标高+170.32m，落底+80m水平，井筒坡度280。副斜井井口标高+174.18m，落底+80m水平，井筒坡度300。风井井口标高+209.79m，落底+130m水平，井筒坡度31.50。地面主井口装有一台JT800×600提升机作为主提升装置，配备22kW电动机，配用提升钢丝绳为φ21.5mm矿井采煤方法为巷道式采煤法，全部陷落法管理顶板，工作面支护材料采用坑木。㈢事故地点概况事故地点为主斜井+127m水平第一中部车场暗斜井提升上山，距离上车场变坡点40m，巷道的断面高约1.6m，上部宽1.8m,下部宽2m。暗斜井提升上山坡度220，掘进51米落底转平巷掘进，上山净高约1.6m,上净宽1.6-1.8m，下净宽1.8-2.0m,采用木材支护。上山安装一台5.5kw局扇送风，风筒为φ250mm。暗斜井绞车房装有一台JTB600×500提升绞车，配钢丝绳为φ21.5mm，在绞车房装有一台BQD-60N开关（绞车用）、一台BQD86-30开关（照明信号）、一台KBSG-2.5型干式变压器（照明信号用）。上部车场长37米，中段20米安装有二条车道，一条重车道，一条空车道，在车场的斜坡前1m处装有一阻车器，阻车器灵活可用。提升上山未安设跑车防护装置和防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏，变坡点上部车场没有设置打点按钮和信号铃。车场和上山安装轨道为12kg/m型，轨道铺设质量符合《煤矿安全规程》第353条规定。三、事故发生及抢救经过7月21日中班，李付国、吴艳林、朱爱国、李德华四人于16时下井到主斜井第一中部车场的暗斜井底清矸石。16时20分到达第一中部车场暗斜井绞车房。具体分工为：李付国负责开绞车，吴艳林负责上下打信号、挂钩、推车，朱爱国、李德华2人负责清矸石。为了方便，吴艳林将上部车场阻车器用大块矸石压住。清理了5车矸石后，约到了23时，吴艳林将一重车推过绞车房，未推至中部车场，之后挂一空车，并搭乘在矿车的挂钩处一起下放。在下放的同时，停放在上部车场的重车因惯性滑至绞车前，被钢丝绳挂住拖着一道向下山运行。绞车司机没有注意观察。约放到38m处。重车到达斜坡后往下飞去撞上了空车。绞车司机李付国猛然刹车，重车在距离上部车场变坡点40m处被撞出轨，卡在巷道一旁。被撞空车两前轮掉道，两后轮未掉道。吴艳林身体左侧被撞击后，身体抛出在离重车2.5m处的斜坡上，头部朝下，左侧胸部、腿部被撞多处骨折，当场死亡。事故发生后，朱爱国、李德华于23时10分用电话向地面报告，接到井下的报告后，矿长曾甲仁立即组织安全矿长曾满元、安全员伍保吉、技术负责人张为保、救护队员曾荣、石林、王进元到现场抢救，23时25分吴艳林被抢救出井，进行善后处理。四、人员伤亡和直接经济损失这起事故造成1人死亡，直接经济损失36万元。五、事故原因及性质㈠事故直接原因1.上部车场重车被下放空车的提升钢丝绳挂住，拖至暗斜井，造成飞车。2.作业人员违章作业，未按规定将重车推出上部车场；将车场阻车器用石块压住，使之不起作用；违章搭乘矿车。㈡事故间接原因1.煤矿未执行煤矿监察监管部门指令，安全生产许可证过期，未按规定办理延续手续，三、带材车间联剪机“9.10”挤伤事故一、事故经过2010年9月10日下午16点10分左右，铝镁板带厂带材车间联剪班组乙班上四点班，正常生产1060牌号、状态H16、厚度0.2mm、破两条600mm的铝卷。在卸料头过程中，主操作手在操作台操作，沈某和赵某分别站在联剪卷取小车托座两侧推卸料卷，主操作手看到沈某已经出来，以为可以升起托座，就启动托座上升，这时候赵某手还在卷曲机和托座间卸料，从操作台上视线只能看到赵某的头部，看不见托座上的手。主操作手听到赵某喊叫后，立即停止上升，这时赵某的左手手掌已被挤伤。后送河南省医科大学附属三院显微外科医治，造成赵某左手虎口处筋键和血管断裂，现病情稳定，已出院治疗。二、事故原因经事故分析会分析，认定造成此次挤伤事故的直接原因是：联剪机列主操作手未严格按照该机列安全技术操作规程操作，在停机处理故障过程中，地面操作人员未发出启动信号时，擅自启动小车托座所致。间接原因是：一是从班组长到机列处理故障操作人员都未认真按照安全技术操作规程停车操作执行，即有班长统一指挥，发出启动机列命令；没有相互照应，造成配合不当所致；二是车间安全管理有漏洞，安全教育不到位，在机列出现故障时，应急响应措施欠缺；另一方面，按照“四不伤害”原则，当班班组长和周围操作人员未起到监护、指挥的作用。三、暴露的问题1、带材车间安全意思谈薄。在短短20天内连续在该机列发生两起轻微伤事故，充分暴露该车间对事故隐患排查不力，重视不够。车间管理层对联剪机列生产风险监管、教育、考核不到位。2、带材车间安全风险评估不力。该事故也暴露出带材车间相关班组对危险源辨识不清晰，培训教育不到位。联剪机列设备出现故障率高，一旦发生设备故障，相关岗位、工种协调配合不力，该车间有上百条危险源，惯标三年来未认真的进行重新辨识，对岗位风险未认真进行评估。3、带材车间管理及制度落实不严格。从事故分析会上，三个班组成员提出了许多长期积累暴露设备隐患问题，车间、班组都未按照“三定四不推”原则进行及时整改和上报，“8.24”四、事故责任划分1、按照联剪机列安全技术操作规程，机列出现故障时，主操作手必须听从班组长和操作人员指挥，主操作手对这起事故负有主要责任。2、带材车间联剪乙班班长作为生产第一线的生产班长，对班组成员的生产行为没有进行监督到位，发现违章行为没有及时制止，应负主要生产监督责任。3、带材车间主任，副主任、在安全管理、安全教育、设备管理上存在一些漏洞，对这起事故负有主要领导管理责任。4、厂长，生产副厂长，安全管理存在漏洞，对这起事故负有领导管理责任，公司按照相关规定已处罚到位。五、事故的定性及处理厂安全生产委员会经过对整个事故过程的调查及事故分析，认定本次事故是一起严重违反安全技术操作规程的违章事故。车间领导应负有一定的管理和领导责任，根据【2010】01号文件（2010年度安全生产目标和考核办法），结合“百日安全”考核，借予稳定后70天安全生产，经厂安全生产委员会研究决定，对此次事故做出如下处理：1、对带材车间通报批评，对带材车间主任罚款1000元，副主任罚款800元，设备副主任罚款500元；车间安全员罚款300元；车间挂黑棋，下月安全例会上，车间主任做检查；2、对主管职能科室生产安保科科长罚款200元，副科长罚款100元，厂安全员罚款100元；3、对联剪班组乙班主操作手罚款500元，对赵某本人罚款300元，对该班班组长罚款300元；4、对带材车间进行1000元罚款；5、根据厂安全生产考核办法，连带“8.24”六、防范措施1、强化安全教育培训，严格执行安全技术操作规程操作，对联剪所有班组进行岗位安全操作规程培训教育，并发试卷考试。2、加强车间、班组两级安全检查巡视、每月进行一次危险评价；3、强化车间级领导的培训和教育，落实安全职责。四、铜陵市4.14氧气压力管道重大燃爆事故案例一、事故概况：2005年4月14日，铜陵市金港钢铁有限责任公司制氧车间调压站发生重大燃爆事故，正在现场检修作业的8名工作人员中，3人死亡，4人重伤(数月后4名伤员医治无效,全部死亡)。事故发生后，铜陵市政府立即启动重大事故应急预案，市政府分管领导和各相关部门迅速赶赴现场组织救援和善后处理工作。省政府领导、市委、市政府主要领导分别对事故处理做出指示，市政府主要领导去医院看望伤员。省安监局、质监局分别派员赶赴现场指导救治、善后和事故调查工作。铜陵市政府立即采取了七个措施：1、成立分管副市长为指挥长的事故处置指挥部。2、成立医疗抢救组，并连夜从安医大请来烧伤专家会诊。3、成立善后处理组，全力做好伤亡亲属安抚和事故赔偿。4、成立治安保卫组，保护事故现场和抢救秩序。5、成立经贸、安监、质监、监察、检察、公安、劳动、工会等部门和有关制氧专家参加的事故调查组，开展事故调查。6、责令金港公司全面停产，落实安全防范措施。7、在全市开展以特种设备安全为重点的安全大检查工作。二、事故发生过程金港公司是铜陵市一家招商引资的民营企业，投资总额约1个亿，2004年4月投产，主要产品为钢材线材。该厂制氧车间采取空分制氧，为炼钢提供氧气，制氧机组为3800米3/时。生产的氧气送氧气球罐储存（V=187.4米3，P设=3.06Map，P工=2.5Mpa）。氧气通过管道从球罐输送至调压站，通过气动调节阀将压力调至1.3Mpa（炼钢需要氧气压力），然后通过管道输送至生产车间。该调压管线的气动调节阀经常发生阀芯内漏故障，有时调压后的压力升至1.8Mpa，影响生产，投产以来至少更换过3次气动调节阀。按照计划安排，4月14日上午，该公司有关人员（总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人）8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧仍有漏气，作业人员又用F型扳手关闭进气阀门，在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经脱脂处理的新气动调节阀，安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线，并用万用表测量。在上述工作全部完成后，用氧气试漏，在打开进气阀后（打开1/3圈）的不到3秒的短暂时间，发出一声沉闷的巨响，从氧气调压间喷出火焰和浓烟，同时发出强烈的气流声。现场一片火海，4名作业人员浑身带着火焰冲出现场。除1人幸免外，挤在氧气间不到4米2作业区域的7名作业人员全部伤亡。其中3人死亡，4人烧伤。因氮气间的出气阀门处也喷出火焰，幸存者跑至氧气球罐上部关闭了气源进口阀门，致此燃烧方被控制。从发生爆炸到气源关闭的时间约几分钟左右。（幸存者先跑到30米外的制氧车间后转向氧气球罐，又去制氧车间楼外取F型扳手，再爬上球罐关闭阀门）。旁路管道的上部被熔化，并形成破口，管道内部没有燃烧痕迹，证明是外部燃烧造成管壁减薄，内部残存气体在温度急剧升高下，压力升高，导致管道破开。三、事故原因分析（一）燃烧爆炸条件分析：1、助燃物质一般化工检修规定，控制氧含量在17-23%，既防止缺氧，又防止富氧，两种状况均能导致事故。此事故完全具备富氧状态条件。拆卸气动调节阀，管内原存的余气被释放至大气。在检修过程中，发生阀门未管死，有氧气逸出。在用氧气试漏时，没有证据表明气动调节阀法兰密封可靠，有氧气泄漏可能。爆炸时检修管线内部必然存有氧气。以上分析表明，有发生富氧状态的条件。2、可燃物质在氧气浓度较高的状况下，人体、衣物、钢铁都会成为还原剂。与氧气发生氧化还原反应。也就是说人体、衣物、钢铁在富氧状态下成为可燃物。更换的气动调节阀虽然经过脱脂清洗，但没有按照有关安全规定，进行完全脱脂，有存有油脂的可能性，这是氧气行业一大禁忌，在存有油脂条件下，氧气会与之发生激烈反应，爆炸。作业者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。以上分析表明，有发生爆炸的可燃物质条件。3、激发能量从现场情况看，有多种造成爆炸燃烧的激发能量条件：作业人员衣着化纤衣物导致的静电；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的温度、浓度下，氧气能与油脂反应，反应放出的热量会引起油脂自燃；作业者打开进气阀用氧气试漏，气体绝热压缩导致的温度上升；操作阀门时开阀速度过快，高速气流与管件摩擦产生静电。从当时掌握的情况，我们推断，事故的直接原因是由于泄漏形成管道外部空间呈富氧状态或在管道内部纯氧状态下，遇到激发能量后，引起激烈反应（爆燃），造成大量氧气喷出，反应放出的大量热量，产生高温，使钢管熔化和燃烧反应更加激烈，导致整根管线被毁和人员伤害。4、其他该公司在管理上也存在许多问题，与事故有所关联。据铜陵市质监局介绍：该厂压力管道未经安装监督检验，对此，铜陵市质监局下达了安全监察指令，责令禁止使用，恢复原状，并向市政府专题报告。分管市长多次进行协调。但因种种原因，隐患整改工作没有得到落实。没有制定检修规程和检修方案：违规使用氧气试漏；在试漏过程中作业人员没有采取防爆措施，全部拥挤在危险地点；违规使用非防爆型工具和照明。四、事故调查结论事故调查组经过5天的现场调查，取得事故直接原因的证据：（一）事故条件1、助燃物查证当班记录，事故发生前氧气球罐和输送管道内存有2.5Mpa，99.0-