“以案固安”案例汇编（安全生产月学习版）

〃以案固安〃案例汇编目录TOC\o"1-5"\h\z一、客运踩踏篇1“14.03.14”春熙路群体逃散事件1“14.12.31”上海外滩踩踏事故2二、人工准备进路篇6"17.09.07"万盛站调车演练脱轨事件6“15.08.06”文家车辆段挤岔事件11三、设备伤人篇14“15.06.17”牛市口乘客坠落电扶梯井事件14“15.07.26”荆州电梯伤人15四、施工安全篇17多起维修、保洁人员高空坠落事件17“17.08.10”通惠门误请点事件18五、冒烟防火篇22“14.01.11”世纪城站污水泵房失火事件22“17.08.22”人民北路公安设备房外走道吊顶冒烟事件23六、防汛安全篇26"17.08.21"明蜀王陵至西河区间积水事件26七、站台门故障篇30"17.02.17" 3号线春熙路站错误操作互锁解除导致列车晚点事件30“15.07.20” 1号线升仙湖下行1021005次车门夹物事件33八、信号故障篇39"15.07.22" 1号线文殊院站误操作计轴预复零导致晚点事件39"16.06.08"蔡桥站计轴棕光带计轴预复位误操作为区故解41九、电力故障篇48“17.06.12”北郊车辆段3D4区接触网失电事件48十、作业纪律篇51“12.06.02”行政学院站值班员岗上睡觉事件51“17.02.15”孵化园站安检员岗上唾觉事件52十一、其他54“18.01.12”市二医院站轨行区遗失手机事件54行认真确认，是造成此次事件的直接原因。.车站现场作业人员臆测行车、安全确认及互控措施落实不到位；站务二中心演练组织不到位，管理人员未到现场进行卡控是造成此次事件的管理原因。.本次事件的发生暴露出各级管理人员日常一线跟岗检查力度不够，隐患排查不深入，对现场管理存在的问题“视而不见”、“熟视无睹”，工作作风不扎实等问题。（三）整改措施公司：.各中心、部门进行深刻反思，对该事件进行剖析，并对行车重点车站、重点部位、重点岗位、重点流程进行梳理并完善卡控措施。.安全技术部牵头，对近期几起安全事件编制警示教育材料，在万盛站设置警示教育牌，组织开展警示教育活动。（已完成）.客运部牵头，对站务中心、乘务中心所有需要办理道岔进路的人员再次组织开展一次强化培训。（已开展完成,并抽查部分人员检验）.属地单位要做好应急抢险的人员、车辆引导以及抢险保障措施，确保抢险工作有序高效开展。.各中心、部门进行深刻反思，对该事件进行剖析，并对行车重点车站、重点部位、重点岗位、重点流程进行梳理并完善卡控措施。.站务中心、乘务中心组织开展人工办理进路强化培训,要求相关作业人员全覆盖。.各中心要加强各项演练的过程卡控，梳理盯控人员现场关键工作内容，确保关键安全环节卡控到位，凡中心级、公司级演练必须安排管理人员到岗实施卡控。.属地单位要做好应急抢险的人员、车辆引导以及抢险保障措施。中心：.各室、中心站立即组织全体员工对该事件进行学习、剖析和反思，严肃作业纪律与流程，规范管理行为，坚决杜绝类似事件再次发生。.中心各级人员务必不折不扣地认真落实《关于切实做好站务安全生产工作的通知》（站务二中心发[2017]140号）要求，振奋精神、举一反三，严守安全三条底线。.安全管理室牵头对行车重点车站、重点部位、重点岗位、重点流程进行全面梳理并完善卡控措施，加大对终点站、小交路折返站、出入段车站的检查频次。试点梳理制作进路和道岔位置关系的示意图卡，以便员工更加直观地判别正确的道岔位置。.各级人员要加强各项演练的过程卡控，确保演练工作安全有序开展。安全管理室牵头梳理盯控人员现场关键工作内容，确保关键安全环节卡控到位，凡中心级、公司级涉及安全的重点演练必须安排中心管理人员到岗实施卡控。.中心严格按照“四不放过”和“一事双查”的工作制度对典型问题进行追责处理，尤其针对蔑视制度、主观失职、管理失察、工作缺位和影响中心生产指标的问题。.车站现场作业人员臆测行车、安全卡控不到位，站务二中心演练组织卡控不到位是造成此次事件的管理原因。.2“15.08.06”文家车辆段挤岔事件（一）事件经过2015年8月6日13时05分，车场调度王俊根据《调车转轨作业申请单》，向调车司机白华龙、监控司机吴昊及信号楼值班员吴琼瑶、王夏斌下发《调车作业通知单》，路径为L9-L44-L16AO13:25调车司机白华龙、吴昊于L9道开始412车调车整备作业；13:26信号楼值班员吴琼瑶、王夏斌与中铁五局（轨道承建单位）扳道人员到达现场开始人工排列L9-L44进路；13:40调车司机于L9道完成412车整备作业；13:44信号楼值班员通知调车司机，“L9-L44进路准备完毕，道岔已加钩锁器，可以动车“，调车司机以5km/h速度动车；13:45412车运行至平交道口时，工程车司机简德兵上车对调车进路进行监控；13:46412车HMI屏辅助系统显示粉红色，司机拉停列车并点击确认后现象消失。司机继续以5km/h速度动车；13:58HMI屏辅助系统再次显示粉红色，司机、监控司机和工程车司机对显示情况进行观察时，412车于15#道岔处发生挤岔（越过第一转向架位置），司机拉停列车；14：10相关专业现场确认列车轮、钢轨及道岔表面无损伤，道岔、转辙机功能暂无异常；14:11现场人员使用钩锁器锁闭15#道岔，电客车以2km/h速度退出15#道岔，文家车辆段接发列车及调车作业恢复正常。（二）原因分析.信号楼值班员吴琼瑶、王夏斌安全意识淡薄，人工排列L9-L44进路时（L9-L44进路道岔依次为45#、列#、35#、33#、31#、19#、17#、15#、5#、3#、1#）,未对15#、5#、3#、1#道岔进行确认，臆测认为以上道岔位置已开通至L44并通知司机动车。.调车司机白华龙、监控司机吴昊及工程车司机简德兵在调车作业过程中，未严格执行标准化作业程序，未“手指口呼”确认道岔位置，瞭望不到位、臆测行车。.乘务中心管理人员对现场作业安全卡控不到位，未对人工办理进路调车作业中存在的安全隐患高度重视。（三）整改措施.乘务中心负责人带头对本次事件进行深刻反思，组织全员记名学习本次事件教训，特别强调标准化作业的重要性及违章作业可能造成的严重后果，牢固树立员工“红线”意识。.乘务中心各级管理人员须加强对现场关键作业的跟班检查，对发现的问题制定行之有效的整改措施，并认真落实整改，防止安全事件发生。.在车辆段微机联锁设备未投入使用前，乘务中心负责车场进路确认的信号楼值班员必须严格执行确认进路相关规定，严禁出现盲目确认和臆测行车行为。.在车辆段微机联锁设备未投入使用前，调车司机在进行调车作业中，必须严格执行标准化作业程序，道岔前必须一度停车，确认道岔位置正确后方可动车。.乘务中心加强对电客车司机安全教育管理，对于列车在调车过程中出现故障情况时，要求电客车司机必须在不影响行车的情况下方可进行故障确认工作，严禁在运行过程中进行故障处理，不得间断瞭望进路。三、设备伤人篇3.1“15.06.17”牛市口乘客坠落电扶梯井事件（一）事件经过2015年6月17日6：40车站在发现A1口电扶梯故障后，对故障设备进行了报修。7:25分，日立扶梯电梯维修人员到达车控室，车站按规定为其登记了巡检作业。在之后的整个作业过程中，日立维修人员未与车站进行过任何联系，也未向车站报告A1口发生的人员受伤事件。6月20日，乘客家属一行6人到车站反映，6月17日其弟在地铁A1口受伤。车站对当日录像进行调查发现6月17日7：32分，日立公司维修人员在未告知车站工作人员且未设置任何防护措施的情况下，打开A1口下行电扶梯盖板处理故障，约三分钟后当事乘客掉入维修基坑，随即维修人员带乘客前往就医。（二）原因分析日立公司维修人员未按规定设置防护进行作业。（三）整改措施.再次强调车站严格按照施工“四个卡控”做好车站施工作业，把控“施工计划”。车站严格把控施工计划的执行，防止计划冲突，无计划严禁施工。.对于运营期的施工作业、故障处置（电扶梯、屏蔽门等）加强作业现场巡视；在施工系统登记时要求施工负责人在备注栏注明：“施工前做好现场防护；施工后及时恢复设备，拆除防护”.2a15.07.26w荆州电梯伤人（一）事件经过2015年7月26日上午10时左右，湖北荆州安良百货商场一名30岁的女子在踏上商场6-7楼的自动扶梯顶部的迎宾踏板时，迎宾踏板瞬间裂开，形成空洞，使女子坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内，造成死亡事故。（二）原因分析.事故发生原因为前沿板与中盖板之间连接松动，电扶梯维修单位未严格按照《检修规程》进行电扶梯的检修或检修走形式。安装维修保养人员的安全责任意识较差、技术素质不高，安装维修单位的安全生产管理制度落实不够，安全教育需要加强，这是造成“电梯吃人”事件的直接原因。.商场人员在乘客踏空时，未及时按下自动扶梯的紧停按钮，关停自动扶梯，说明商场未进行员工应急处置演练或应急处置演练走形式，是造成事故扩大（乘客死亡）的次要原因。（三）整改措施.严格执行相关法规和安全技术规范的要求，切实做好特种设备日常维护保养工作，确保特种设备处于安全运行状态。成都地铁电扶梯均实行委外维护保养，如何管理好委外单位及其从业人员自身的业务素质培训，提升委外单位人员的安全责任意识，也是我们需要思考、并拿出解决措施的问题。.电扶梯等特种设备要按期进行检定，取得有国家资质检测机构出具的检定证书，并建立、完善记录台账，实行专人、动态管理。.设备设施部、安全技术部、综合机电中心等监督部门要加强对特种设备的监督检查和安全宣传工作，督促各车站和各电梯维保单位切实落实安全责任，强化安全管理和维护保养工作。对监督检查中发现的问题要责令使用单位和维护保养单位立即整改。U!、施工安全篇U!、施工安全篇4・1多起维修、保洁人员高空坠落事件（一）事件经过1.2016年7月16日18：43天府广场站E口物业区电梯的维修人员，在维修过程中，未做好高空作业防护措施，在电扶梯内部检修时，踩到了非承重结构，导致直接从E口上层扶梯内部坠落至下层步梯，造成了人身伤害。值站王庆接公安通知后同保安一同赶赴现场。经查看：坠落人员平躺在E口步梯中部台阶上，意识清醒，额头及脸部出血，无其他明显外伤，但由于摔伤过重，无法移动，车站关闭E口并安排专人引导，物业人员封闭E口上方区域，19:09受伤人员在一2.2015年9月25日，牛王庙站清扫雨棚，当时有保洁主管、班长、员工共3人在现场操作，保洁主管已用吸盘和安全绳做好安全防滑措施，但在从上方清洁到雨棚下方的过程中，因接触面湿润，不小心滑倒在下方边缘尾端不锈钢上,立即将该员工送往骨科医院，经医生检查为轻微骨折。3.某日，天府广场站保洁员工在打扫雨棚时，因雨棚湿滑，当时虽佩戴了安全绳，仍然不慎滑倒，手被玻璃划伤、流血不止，后到医院进行缝针。高升桥站两名保洁共同进行D口上方平台清洁，洁完D口平台部分区域后准备移动时不慎坠落，立即安排护送到就近医院就诊，经医院检查面骨、肋骨各有一处骨折。（二）原因分析.安全意识淡薄。事发区域并不具备登高作业条件，但仍然进入该区域清扫，未按照保洁承包商《地铁安全管理制度》内相关规定进行安全作业。.协助作业的人员并未起到应有的防护和提醒作用。（三）整改措施.加强车站公共安全管理，切实提升安全事件防范力度和处置效果，同时要求三保人员发现客伤事件后，第一时间.高空作业时必须做到“一人作业，一人防护”，并根据作业内容佩戴安全保护绳等防护用品。.2"17.08.10"通惠门误请点事件（一）事件经过2017年8月10日，通惠门站夜班行车值班员在办理2A2-10-029施工时，在加开工程车出清本站但未确认是否出清作业区域即向行调请点。经行调提醒不满足条件后，由值班员将该项施工请点撤销。21:18,行调向2号线全线发布加开命令，准红光停车场〜出场线〜犀浦上行站线〜成都行政学院上行正线〜入段线〜洪柳车辆段加开501次。行车值班员接到该项命令后,立即用对讲机告知值班站长该条调度命令。由于值班站长正在参与票务盘点工作，并未收到行车值班员的通知。且值班一、客运踩踏篇1.1"14.03.14"春熙路群体逃散事件（一）事件经过2014年3月14日16:15春熙路行车值班员通过监控发现D口站外有大量乘客慌乱奔跑，立刻督促厅巡带领保安前往出入口；16:23A端扶梯岗关停A端扶梯；B端站台岗发现大量乘客向上行端门处奔跑，其中部分乘客不断敲打端门，并要求其打开端门。站台立刻将现场情况向车控室汇报，并严守端门，防止乘客进入端门后影响行车安全。16:24值班站长关闭B端扶梯，发现有乘客受伤后，立即对现场受伤乘客进行安抚、处理，期间乘客态度较激动；16:42厅巡关停出入口扶梯，防止再有乘客大量涌入车站造成踩踏；17:45公司对受伤乘客进行安抚与救治，省四医院处置受伤乘客总共6名，经医生诊断其中5名乘客受伤较轻，处理外伤后离开医院，其中1名乘客受伤较重需住院观察，乘客情绪较为稳定。通过查看春熙路站录像，是由于两名乘客在站厅东端通往站台的下行扶梯上逆行，造成数名乘客受伤。（二）原因分析上东大街某商场部分员工因误信火灾险情纷纷涌出商场奔逃，进而引发商场周边不明真相的群众以讹传讹，恐慌情绪进一步蔓延，并迅速波及到春熙路商圈，地铁口附近乘员在未收到值班站长回复的情况下，臆测该调度命令已传达到位；23:20501次出清通惠门站线；23:40施工负责人到达车控室请点；23:43行车值班员核对施工负责人信息无误后向牛市口行车值班员电话询问“ATS上现在还有没有车？”。牛市口值班员告知“现在还有一趟车正在进站“。行车值班员主观臆测牛市口值班员告知的正在进站的列车即为加开列车501（后调查为该趟列车并非加开车501,实际为当日在牛王庙站参与引导员演练的1232816次列车）；23:45,行车值班员臆测牛市口站之前回复的正在进站的列车2分钟时间应该可以出清站线区域，未再次和牛市口站核实，也未要求值班站长到现场确认，便在系统进行冲突检测后向行调发起请点；23:46行调电话通知行车值班员该项施工不满足请点条件，需立即撤回。行车值班员立即撤回请点信息并用400M通知值班站长到车控室确认；23:52501次出清牛市口站线；23:59通惠门站再次向行调请点，次00:00行调同意该施工请点。（二）原因分析.该事件中行车值班员在办理施工请点时，加开工程车已出清本站，但未完全出清施工区域，可能造成“人车冲突”，存在严重安全隐患。.行车值班员业务掌握不到位，安全意识淡薄。对施工系统中“冲突检测”功能不了解，误以为可以通过该项操作检测施工区域是否出清。其次在传达调度命令未收到值班站长回复的情况下，臆测已传达到位。.车站各岗位夜间作业纪律松散，办理施工流程不规范,态度不严谨。行车值班员与相关车站确认线路出清情况时用语随意，传达信息不准确，车站间沟通存在误解。且臆测工程车已出清施工区域，未与相关车站及行调进行核对，擅自简化作业流程。值班站长忙于处理票务工作，未按要求对请点环节进行卡控，施工安全预想工作流于形式。（三）整改措施.行车值班员在接到调度命令时，需立即传达给值班站长和相关人员，行车值班员和信息接收人须清楚地掌握调令内容，并按要求将加开列车等调度命令记录在《调度命令登记簿》上或打印后传达至相应人员。行车值班员须做好信号工作站的监控，将相关列车到发点记录在《行车日志》上。值班站长须着重对施工计划进行安全预想，对重点施工予以布置并向行车值班员强调安全关键点。.车站在办理施工作业时，须认真核对施工作业计划，行车值班员与相关车站确认施工区域出清情况时，重点掌握加开列车对施工的影响，确保满足请点条件后再向行调请点,不得根据经验臆测，造成习惯性违章。.各中心站加强对行车值班员基础行车业务的培训，并根据员工业务水平，有针对性的进行班组人员搭配。.各级管理人员须进一步加强安全督查工作，通过现场、录像、台账等形式检查关键生产环节的作业标准情况，对擅自简化作业流程和降低作业标准的违章行为严肃处理，不断提高全员安全意识。五、烟防火篇五、烟防火篇5.1"14.01.11"世纪城站污水泵房失火事件（一）事件经过2014年1月11日，因玉禾田物业清洁管理有限公司违规在世纪城站站厅污水泵房内存放大量垃圾及易燃物品等原因，造成了垃圾燃烧并产生严重后果。运营公司组织专业检查小组对1、2号线各车站进行了全面检查，请保洁单位对存在的问题按照相关要求进行整改，确保车站运营安全,具体情况及工作要求如下:（二）原因分析一是主要为保洁管理方面的问题，对于易燃易爆物品辨识能力有限，发现车站突发事件时不能主动联系车站人员，安全意识差；二是保洁工器具和垃圾杂物摆放无序，相互干扰，各站保洁都不同程度存在擅自回收各类废品，并有未在指定地点摆放的情况。（三）整改措施.严格执行属地管理权，对于三保人员违规，做好相关必要事实记录和上报工作，后续加强相关教育。.车站为保洁指定保洁工具间、垃圾间（清洁间）位置，定点管理，保洁不得擅自在其他非允许区域摆放工器具和垃圾，工器具和垃圾必须分离。各站不得存放易燃清洁剂（二甲苯、天那水、香蕉水、烧碱等），如站内保洁作业需要,申报经同意后方可到保洁公司领取，使用后送回保洁公司统一保管O.各站配置带盖垃圾桶，所有垃圾袋必须放入垃圾桶,不得随意堆放在垃圾间和其它任何地方，员工不得擅自捡存可回收垃圾，所有垃圾必须当日清理完成。.保洁必须对发现的易燃、易爆物品（如汽油、煤油、柴油、酒精、油漆、香蕉水等）及时放置到站外市政垃圾桶内，必要时报站务人员并移交地铁公安。.保洁公司需在车站配置铁皮柜，将清洁剂、员工物品等分类摆放整齐，统一保管。5.2“17.08.22”人民北路公安设备房外走道吊顶冒烟事件（一）事件经过2017年8月22日15：00左右，一名公安委外空调维修单位人员接到公安通知人民北路公安设备房空调故障不制冷，前往人民北路站对公安设备房单体空调进行维修，检修过程中，公安委外空调维修人员自行进入空调机房对公安设备房空调外机进行加氟作业。19:37值站巡站时闻到车控室旁通道有浓烈烧焦味，立即现场查看，发现公安设备房外走道上方吊顶处发生打火现象，随即立即用干粉灭火器进行扑救；车站立即将现象通知OCC及相关专业调度，汇报信息为“公安设备室火灾，火势较大，暂不影响客运服务”。19:39启动IV级突发事件应急响应；19:45中铁二局维保人员打开天花板，确认打火现象消失。车站向OCC报打火现象已扑灭；19:54结束IV级突发事件应急响应。（二）原因分析.车站人员安全责任心不强，属地管理不到位，在巡视过程中未及时发现空调机房及通道门未锁闭，施工人员违章进入专业房间进行作业，是此次事件的主要原因。.车站人员臆测判断，信息汇报错误，将公安设备房外走道天花吊顶打火冒烟报告成“公安设备房火灾，火势较大”,导致信息调度发布的信息与现场情况不一致，人为扩大事件影响。.1号线通风空调委外单位四联智能人员对人民北路站巡检作业后，未对空调机房进行锁闭，造成公安委外空调维修人员直接进入空调机房施工作业。机电中心对四联智能安全教育不到位，对四联智能设备房管理不到位负管理责任。.公安委外空调维修人员对公安设备房单体空调外机进行加氟作业，作业时未断电，导致空调铜管带电，带电铜管在公安设备房外走道上方吊顶处与角钢支架打火，造成铜管外包保温层冒烟，是此次事件的直接原因。（三）整改措施.机电中心组织公安委外施工人员对现场进行恢复，单体空调的安全性在得到验证前禁止使用，车站将公安设备房门打开保持通风散热。.设备设施部牵头机电中心对全线公安设备房加装单体空调情况进行全面排查，重点排查安装及取用电是否符合要求，8月25日前排查完毕，排查结果报安全技术部。.站务中心组织全员再次学习车站属地管理相关制度及要求，强化车站属地管理意识，中心及车站管理人员加强日常的监督检查，切实督促员工抓好日常巡视效果，把控好施工作业流程，杜绝安全事件的发生。六、防汛安全篇6.1a17.08.21"明蜀王陵至西河区间积水事件（一）事件概况2017年8月21日7：39分，成都市出现强降雨天气，4号线明蜀王陵至西河区间因轨行区积水未能及时排出致使轨行区积水漫过轨面，运营公司先后启动III级和II级应急响应，此次事件造成当日6列大交路列车调整为小交路运行，32列电客车经过积水区段。（二）事件经过07：18,108次运行至明蜀王陵至西河上行区间K44+500米处时发现轨行区两侧排水沟水流较大，司机向行调反馈,行调通知后续in次确认积水情况。07:25,111次运行至积水地点发现轨行区积水已浸至轨面，电调确认综合监控显示明蜀王陵至西河区间泵房水位正常。07：28,108次发现下行K44+500米处轨行区亦存在积水,且积水浸过道床但未浸过轨面。07:29,维调通知机电、自动化、工务、信号专业立即安排人员前往现场，并做好抢险准备。07:30,行调通知明蜀王陵上行开出H4次限速45km/h运行，对积水情况确认、续报。07:31,114次反馈蜀王陵至西河上行区间K44+500米处约有20米长区段积水已漫过轨面50mm,司机限速15km/h通过积水区段。07:34,0CC启动in级应急响应，维调通知机电、自动化、工务、信号调度及东区域应急值守点及区域抢险队长。电调通知西河站关闭区间全部消防电动蝶阀。07:35,行调组织西河停车场高峰车提前出场上线。07:42,116次报明蜀王陵至西河上行区间K44+500米处积水漫过轨面150mm,行调通知司机确认安全后限速5km/h通过，行调组织部分列车运行交路调整为来龙折返。07:43,机电专业到达明蜀王陵。07:49,116次司机报明蜀王陵至西河下行区间K44+500米处有20米至30米左右的积水漫过轨面，且有上涨趋势,行调通知限速通过。07:50,0CC发布n级应急响应。07:56,工务专业抢险队到达明蜀王陵。08:09,机电专业添乘司机室查看区间积水情况。08:20,明蜀王陵、西河站外降雨停止，区间积水无上涨趋势。08:31,东区域抢险队到达明蜀王陵。08:42,抢险人员添乘电客车进入轨行区处置。08:51,抢险人员开启泵房门放水进泵房，且泵房水位开始下降。09:16,西河至明蜀王陵轨行区上下行水位已基本持平,下行积水高于轨面25cm,上行积水高于轨面约40cm。12:07,下行轨道已全露出轨面，上行积水仍高于轨面7cmo13:35,上行区间双轨面全部露出。13:40,经抢险处理，该区段积水已降至轨腰以下，各次列车在该区段恢复正常速度运行，公司结束II级应急响应。（三）原因分析.运营公司各级对防汛工作重视程度不高，在集团公司连续发布做好防汛工作的紧急通知情况下，未及时做好人员、物资应急准备，导致应急响应不及时。.运营公司在事件应急处置过程中，信息传递不准确，对积水水位高度判断不准，各级管理人员敏感性不足，导致涉水电客车进水；决策指挥过程中沟通、确认耗时较多，信息传递不到位，各专业协同联动处置不力，效率低下。导致轨行区积水长时间无法排除，对正常运营秩序造成严重影响。.隐患排查不彻底，问题整改不到位。对事发位置下穿隧道两端轨行区围墙外缺少排水沟、轨行区上跨成安渝高速伸缩缝漏水严重、雨水泵房排水管未按照设计要求违规使用衬塑管等多个防汛隐患问题治理不及时，最终导致轨行区排水能力不足，大量积水漫过轨面。（四）整改措施1.全面梳理各专业工程验收、接管程序，建立验收作业标准指导书，明确验收步骤和验收重点制定有效的验收方法,客纷纷涌入车站内引起站内乘客恐慌，导致乘客在电扶梯部位发生拥堵及乘客受伤。（三）整改措施.各站加强车站与三保人员间的应急联络机制，确保在紧急情况下车站能够及时联系到保安及安检。.强化对生产信息上报制度的执行，提高信息上报的准确性，对关键信息需准确掌握。.各站结合已修订的大客流及防踩踏预案，做好客运关键点的把控，严防踩踏事件发生。.2“14.12.31”上海外滩踩踏事故（一）事件经过北京时间2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩在群众自发进行的迎新年活动中发生拥挤踩踏事故,截至2015年1月1日11点已造成36人死亡，47人受伤。当日20时许，上海外滩人流开始陆续增多，公安等部门紧急抽调了数百名警力赶往现场。但是，由于人流量远远超过预期，警力的配置受限，加大了人流疏散的难度。至23时30左右，陈毅广场和清水平台的人流产生对冲，造成了踩踏事件的发生。（二）原因分析.信息传达不到位灯光秀活动地点改变，但是有关部门对于公众认知习惯可能造成的情况没有准确预估。上海近三年来，每年都有外提高运营公司对新线以及各项工程风险辨识能力和问题排查能力，能够及时采取有效措施进行整改。.充分利用信息化手段，研究在企业微信上增加应急抢险模块，将应急响应和处置过程在平台上及时公布，畅通应急信息渠道，避免信息碎片化。.加强多专业联合推演频次，强化各责任单位之间的沟通协调和协作配合，不断提高应急处置效率，减小突发事件对运营秩序的影响。.乘务中心要加强司机驾驶培训，提升业务能力，熟练掌握限速驾驶的平稳性。.机电中心要加强对委外单位人员的培训督导，确保委外操作人员熟练掌握公司应急处置流程，提高一线操作人员故障判断和处置能力。线网指挥中心要加强调度人员培训，提高调度人员对现场情况判断准确性的能力和统筹协调能力。七、站台门故障篇7.1"17.02.17"3号线春熙路站错误操作互锁解除导致列车晚点事件（一）事件概况18:05春熙路下行18号滑动门无法关闭，车站操作互锁解除不成功，行调组织后续列车在市二医院、春熙路下行降级越红灯出站；18:20春熙路站操作互锁解除成功，行调组织后续列车恢复正常模式运行；18:53专业人员将该滑动门打至“开门”位，车站取消操作互锁解除接发列车；次日05:50自动化调度回复：18号屏蔽门夹人导致开门故障，手动开关门后恢复；造成晚点1列，晚点4分20秒。（晚点责任中心：站务二中心）（二）事件经过18:00春熙路站3号线太平园方向11521319次关门作业时，18号滑动门因夹人导致门体反复弹开，站台岗到现场确认情况后报车控室。18:01行调通知车站操作该滑动门LCB至开门位；站台岗正准备操作时，行调又通知车站操作互锁解除接发列车。站台岗立即到达头端，但错误地操作PSL就地控制至允许位。18:043号线值班站长到达该站台进行现场客运组织。18:0511521319次及后续列车在市二医院、春熙路下行降级越红灯出站。18:10值班站长检查确认18号滑动门LCB仍处于自动位并反复弹开，经行调同意后将LCB转至开门位，并现场设置防护。18:16中心站副站长发现综合监控屏蔽门界面显示互锁解除未操作成功，立即安排日勤岗到现场查看；日勤岗到达现场后发现站台岗错误操作了互锁解除，遂重新正确操作互锁解除接发列车。18:20行调组织后续列车恢复正常运行。18:40车站应屏蔽门维修人员要求向行调申请并停止操作互锁解除接发列车。19:40太平园方向18号滑动门恢复正常。（三）原因分析.现场处置员工对《站台门故障应急处理指南》（成地铁运发［2016）198号）中“单道站台门不能关闭”处置不熟悉，导致下行整侧屏蔽门未关闭锁紧即安全回路不通，影响列车运行。.站台岗在按照行调命令操作互锁解除时，未正确操作互锁解除，影响列车运行。.值站到达现场后未做好分工，未安排人员监控互锁解除操作情况，对故障处置预想不足。.行车值班员对行车设备操作监控不到位，未通过信号工作站和综合监控对操作互锁解除是否成功进行检查确认；.值班站长响应迟缓，未切实履行值班站长在车站应急处置过程中的统筹和指挥职责，到达现场后未按照《站务专业现场处置方案》要求立即确认站台岗操作互锁解除是否正确。.中心站管理人员现场盯控时发现站台岗操作不至I位,避免了该事件进一步恶化。（四）整改措施.站务中心组织全员对此次事件进行学习，同时结合各中心站情况制定针对性整改提升措施。.站务中心车站员工多利用运营结束、运营前检查等时机，熟悉站台门操作（LCB、PSL）,值站需对操作到位后的状态及现象进行详细说明。.站务中心加强对《站台门故障应急处理指南》学习和培训，对处置流程中各步骤进行详细分析和理解，传达至各岗位员工，提升各岗位业务水平。.站务中心车站各岗位严格执行《站务专业现场处置方案》，特别是值班站长要树立车站应急处置过程中的统筹指挥意识，杜绝出现散漫、拖拉和过渡依赖于调度或管理人员的现象。.站务中心进一步提高培训质量，真抓实干，杜绝弄虚作假的不实行为。做到关键技能“人人上手、人人过关”，工作记录与管理痕迹真实完整。1号线升仙湖下行1021005次车门夹物事件（一）事件概况2015年7月20日08:07,1021005次（车底22）在升仙湖下行出站过程中，车站发现2车3门夹住乘客挎包并按压紧急停车按钮；08:12车站应急处置完毕后该车以NRM模式运行；08:14火车北站下行恢复AT0；造成晚点1列，晚点4分40秒。晚点责任中心：站务一中心。（二）事件经过08:061021005次（车底22）列车在升仙湖下行站线停稳；08:07列车关门时一女乘客从下行19号屏蔽门抢上造成屏蔽门防夹功能启动，司机使用400M电台通知站台岗前往确认。站台岗接到司机通知后立即现场确认屏蔽门已关闭，并向司机显示好了信号，司机凭站台好了信号动车；08:07列车启动后，站台岗发现该2车3门夹住一个手提包，立即使用400M呼叫司机停车并按压下行站台紧停按钮，1021005次列车动车约20米后EB停车，升仙湖折返线1221002次（车底24）列车和升仙湖上行进站1041004次（车底26）列车均产生EB；08:081021005次司机在值班站长指挥下向前运行30cm后，值班站长手动打开14号滑动门取出挎包；08:08行调组织折返线1221002次经入段线回段折返；08:12车门夹物处置完毕，1021005次以NRM模式动车,在火车北站下行恢复AT0运行。（三）原因分析.在屏蔽门关闭状态异常，司机通知站台岗确认的情况下，站台岗仅通过确认门头灯熄灭，便向司机显示“好了”信号，未认真确认车门与屏蔽门之间是否夹物，导致事件影响升级。.在应急处置过程中，行调能及时组织折返线列车出清折返线，为缓解上行线拥堵，组织后续列车进站折返、减少对正线运营秩序的影响创造了条件，行车调整得当。（四）整改措施.为减小应急情况对线网客运组织产生的影响，在发生影响行车的故障或事件后，行调需及时将信息通报至可能受影响的车站，便于车站客运组织。.乘务中心需加强司机对空隙安全的卡控，发现异常情况时及时通知站台岗现场确认，避免出现夹人、夹物动车。.站务中心需对站台作业要求进行强调，积极制止乘客抢上，尽力减少夹人、夹物事件的发生，有效保障行车秩序及行车安全。.为防止车门、屏蔽门夹人、夹物影响行车的事件再次发生，异常情况下司机要求车站现场确认车门、屏蔽门状态时，车站不仅须确认出现异常的车门、屏蔽门关闭状态，还须确认该区域缝隙安全，确认满足本岗位行车条件后，方可向司机显示好了信号，司机凭好了信号动车。.车站按压紧停后，应立即通知司机相关情况，得到其回复后，应及时取消紧停操作。车站信息通报与取消紧停、指挥司机配合与通报行调等环节均应平行作业，提高处置效率。.站务中心组织全员认真学习《站台常见行车应急处置程序》，尤其对涉及影响行车的设备操作方法、时机、影响进行重点培训和把控，切实提高各岗位业务水平。.列车停站、进出站过程中突发应急、故障处置流程站台岗按照〃一按

、二呼、三显示〃

处置程序执行车控室与司机联

控后取消紧停2.列车在站台关好车门、站台门后，车门、站台门夹物等待下一趟列车进站打开车门、屏蔽门后对屏蔽门夹物进行处理站台岗严格执行“一按、二呼、三显示”应急处置程序判断异物是否

影响行车安全-否一►车控室与司机联

控后取消紧停-走一►否车控室与司机联

控后取消紧停.司机发现车门、屏蔽门夹物后，暂不打开车门、屏蔽门。.视线范围内能确认异物不影响行车时，直接动车报告行调。.视线范围内无法确认异物类型时,通过400M通知站台岗现场确认,并立即报告行调。.站台岗接报司机现场确认异物通知，迅速前往现场判断异物类型，若异物不影响行车安全，向司机显示“好了”信号；若异物影响行车安全，通过400M通知司机重新打开车门、屏蔽门，并进行现场处理，异物处理完毕后向司机显示“好了”信号。.当司机接到车站通知开门时，打开站台侧车门、屏蔽门，确认车站“好了”信号后关门动车。1.立即通过400M通知司机严禁动车，司机无应答时立即按压紧急停车按钮,前往现场确认异物类型若异物不影响行车安全，向司机显示“好了”信号：确认异物影响行车时，通知司机打开车门、屏蔽门。2.司机重新打开车门、屏敲门，站台岗处理完毕后向司机显示“好了”信号1司机凭站台“好了”信号关门，动车后报行调。.站台岗严格执行“一按、二呼、三显示”应急处置程序，并通知司机打开主门屏前门.司机土新打开站台恻车门、屏蔽门，站台岗处理完毕后向司机显示“好了”信号。司机凭站台“好了”信号关门，动车后报行调。向司机显示“好了”信号。当车门夹物且异物（如乘客衣物等）需要后续处理时：a）行车值班员通知前方站做好准备，前方站利用列车开关门间隙对夹物进行处理。b）如遇岛、侧站台开门方向不一致时，前方站应安排一名保安人员携带400兆对讲机跟车陪同、安抚乘客。列车运行至与夹物门开门方向一致的车站处理，如后续均无方向一致的车站，运行至终点站清客后处理（遇乘客意见非常大、情绪不稳时，可联系司机，由司机向行调申请就近处理）。c）末班车或乘客无返程条件时列车运行至前方站由司机处理。3.列车在站台关好车门、站台门后，车门、站台门夹人滩灯光秀，都可以在外滩的观景平台看到，但这次改变了地点，改到了外滩源，采取凭票入场的方式。一般老百姓并不知道外滩源，只知道外滩的观景平台，只知道在外滩观光平台上视线最好，这里有认知上的习惯驱使人的行为。要打破人们认知上的习惯，不再到外滩集聚观灯必须有强有力、全覆盖、清晰明确的信息告知。况且，人流集聚与否又不是行政指令能够奏效的。没有达到众所周知的程度，更没有改变年轻人去外滩跨年的习惯。经过媒体渲染，公众预感今年在外滩看到的灯光景象更加漂亮、更加宏伟，所以总想亲身一睹灯光秀。在开放空间，对人的行为如果没有明确的组织引导控制,会出现盲目的行为。信息发布越清晰，导向就会越明确。加上强有力的现场控制措施，公众就会被引导到有序的流动中来。.人流预估不足有关部门未根据前几年外滩灯光秀的经验和获取的大数据，做好今年的人流预估。前几年的灯光秀现场有严密的控制性措施，工作也比较严谨，警察在承受巨大压力的状态下维护好了现场秩序。前几年外滩跨年的人流聚集是有数据的，历年来维护外滩公共秩序也是有经验的，今年灯光秀转场外滩源，这些数据和经验是可以为今年预估人流集聚提供参考的。外滩的人流聚集是有规律的，前两年人流聚集的规律，八、信号故障篇8.1"15.07.22"1号线文殊院站误操作计轴预复零导致晚点事件（一）事件概况18:471181016次（车底26）在文殊院上行进站过程中FSB,以ATPM模式对标；该车出清文殊院上行站线后，骡马市至文殊院上行区间ST2410计轴显示红光带；18:49该车到达人北上行后，文殊院至人北上行区间T2410计轴显示红光带；该车站台作业完毕后恢复AT0；18:57车站操作计轴预复零，行调组织后续列车轧过后恢复正常；次日01:00信号调度回复：列车超速导致FSB,自动恢复；红光带是因计轴磁头A2414、A2302受干扰所致，车站预复零后经列车轧过后恢复，检查计轴设备正常；造成晚点1列，晚点4分钟，使用备用车1次，调整列车1次。（二）事件经过18:47行调通知文殊院站ST2410计轴红光带，要求车站做好操作计轴预复零的准备；18:48行调询问行值上行到站列车是否完整，行值未向站台岗确认，便直接答复列车完整，后行调便通知车站操ST2410计轴预复零；行值通知值站赶赴车控室；（1181016次在文殊院上行正常上下客）18:49行值在值站的监控下操作计轴预复零，但在操作时未认真确认，将ST2410操作为T2410计轴预复零，造成T2410计轴红光带；（后续列车1321004次压过后ST2410后红光带未消失）18:50行调发现T2410也出现红光带，后通知车站操T2410计轴预复零；18:51车站操作T2410计轴预复零成功，后续列车1113016次压过后T2410计轴恢复正常；18:56行调通知操作ST2410计轴预复零，车站操作成功；18:591341004次通过ST2410计轴后红光带消失。（三）原因分析当班行值接行调询问上行列车编组是否完整时，未通知站台岗对上行到站列车车厢进行确认，臆测该列车完整（即臆测故障红光带区域空闲）。当班值站接到计轴红光带故障需操作计轴预复零的通知后未认真与行值确认ST2410计轴红光带在ATS上的具体位置以及在IBP上ST2410按钮位置，未严格执行“一人操作，一人监控，双人确认”的作业标准，导致误操作T2410计轴预复零。7月22日当日，中心站未将误操作T2410的情况上报中心。7月24日中心要求中心站组织对此次事件进行自查分析，但中心站未引起重视，未按中心”一事一分析，一事一处理”的要求及时开展调查分析。7月27日中心站仍未上报事件分析报告，造成中心在公司对该事件调查处置上形成被动。（四）整改措施.任何事故不会可怜弱者，不会怜悯任何人，只会照顾有准备的人，只会照顾细心的人，只会照顾有责任心的人。车站和个人必须实事求是，及时向中心、公司上报事件的实情，才能针对事件做好后续的整改措施，杜绝类似事件的发生。.站务中心各中心站加强对“无后果”事件的分析调查,要求事发24小时内中心站完成分析和典型事件统计，并编写学习材料，定期组织全中心学习。.站务中心及时组织员工，对各线路《信号系统故障应急处置指南》中的车站计轴预复零操作规范进行学习，并将计轴预复零操作纳入各站班组日常培训项目，切实组织员工进行培训和演练。.各中心要不断加强员工安全意识和工作责任心，要严格按照以事实为依据的作业准则，严禁出现臆测、凭经验的思想意识。公司近年新进员工较多，在“老带新”上，老员工要把好关、带好头，以身作则、言传身教。8.2"16.06.08"蔡桥站计轴棕光带计轴预复位误操作为区故解（一）事件概况2016年6月8日07：10,蔡桥至中坝上行区间T2208,T2210计轴棕光带，车站误操作“区故解”，打灭已开放的S2203信号机，造成后续列车降级越红灯运行；信号人员更换评估板并直接复零后故障恢复。此次事件造成晚点1列，晚点4分50秒，调整备车1列，有责投诉1次。（二）事件经过07：10行调发现MMI上显示蔡桥上行出站T2208,T2210计轴棕光带，报维调，值班主任并通知非遗上行开出H636102次（车底07）蔡桥上行开门待令，通知蔡桥强行站控对T2208,T2210计轴棕光带计轴预复位；07：11蔡桥站在HMI上对T2208,T2210计轴操作“区故解”命令，导致蔡桥站S2203信号机关闭信号；07:13蔡桥站回复：T2208,T2210计轴预复位操作完毕;07:1511636102次（车底07）司机关门后报列车没有推荐速度，行调通知司机转ATP切除模式，同时发现S2203信号机显示红灯，重排进路仍无法开放信号；07:17行调授权11636102次（车底07）以ATP切除模式限速25KM/H越过蔡桥上行出站S2203信号机红灯运行；07：19行调在MMI上确认T2208,T2210区段采集占用为无，在MMI上对故障计轴区段进行“确认计轴有效”操作，确认操作无效；07:21信号专业到达蔡桥站，行调同意维调通知信号人员对故障计轴直接复零；07:30信号人员报：计轴直接复零未恢复，需更换板卡;07:40行调组织万年场热备车改开801次运行至万年场下行投入载客服务；07:54蔡桥报行调设备更换完毕，专业人员通知直接确认计轴有效；07:55行调确认计轴有效成功；07:58维调报板卡已更换完毕，设备恢复正常，行调组织列车恢复正常运行。图1.07:09T2208,T2210故障且被切除（棕光带）图2.07:11407车运行至蔡桥站下行站台，信号机S2203为允许信号,轨道区段T2208从棕光带变为红光带图3.07:11信号机S2203变为禁止信号（三）原因分析1.设备功能与操作说明:1）计轴预复零操作时机:计轴区段被ATC切除（计轴状态为稳定棕色）棕光带产生原理：当计轴设备的轴数不一致，硬件干扰或故障时，ZC会对故障的计轴区段进行如下判定，若成立则ZC会将该计轴区段切除，显示为棕光带。区段计轴故障占用，且该区段没有AP（ZC基于列车主动位置报告或计轴占用部分区段生成的列车包络AP）占用，可判断是计轴故障而不是占用；该区段不是位于CBTC边界处的区段（出入段线），且该区段的相邻区段没有在规定的时间内被切除过。操作说明：（1）由车站值班人员在HMI上操作计轴复位按钮，操作成功后在60s倒计时内，按压IBP盘上对应故障区段的按钮（按压3-5s）,按压前确认故障区段无列车占用；（2）后续CBTC列车或带通信的BM列车压过棕光带区段；列车通过后，若预复零成功，故障区段对应按钮灯熄灭；（3）列车通过后，需确认计轴区段采集未占用。行调可通过查看对应区段设备状态，确认“采集占用”状态为“无”；（4）若故障区段“采集占用”状态为“无”，行调可在MMI上执行计轴确认有效操作，棕光带消除；（5）若列车通过后，ATS工作站上显示故障区段“采集占用”仍为“有”，则预复零失败。2）计轴直接复零操作时机：（1）计轴区段被ATC切除（计轴状态为稳定棕色）；（2）道岔区段出现红光带需转换道岔位置时，确认区段空闲后由信号人员操作直接复零。操作说明：（1）直接复零为信号人员在信号设备室操作完成；（2）直接复零完成后，需确认计轴区段采集未占用。行调可通过查看对应区段设备状态，确认“采集占用”状态为“无”;（3）若故障区段“采集占用”状态为“无”，行调可在上执行计轴确认有效操作，棕光带消除；（4）若ATS工作站上显示故障区段“采集占用”仍为“有”，则直接复零失败。3）区故解操作时机：计轴区段故障锁闭（计轴状态为稳定白色）。白光带产生原因：未遵循三点检测法，解锁区段时出现故障。操作说明：右键点击计轴区段，在弹出的功能区选择“区故解”。2.应急处置过程分析：1）在应急处置过程中，蔡桥站未能按照行调命令及《信号故障处理指南》要求正确操作计轴预复零，而是错误地操作了“区故解”，致使已开放的S2203信号机关闭并无法再次开放信号，使得后续列车降级运行并越S2203信号机红灯。2）当班行值发现误操作T2210计轴“区故解”后，未据实上报OCC,信息汇报缺乏主动性，存在侥幸心理，造成后续行车调整及应急处置被动。3）当班行值对操作“区故解”后的影响不清楚，缺乏岗位业务支撑和责任意识，过渡依赖调度。4）值班站长响应迟缓，对行车设备操作监控不到位，未及时发现行值的错误。（四）整改措施.当班行值未能正确执行调度命令，错误操作“区故解”,暴露出车站员工对信号系统HMI相关命令功能及造成影响掌握不清。站务中心加强员工行车业务知识培训，尤其是常见故障应急处置的培训，切实提高值站，行值的业务能力和应急处置水平。.站务中心组织全员对此次事件进行学习，各岗位必须实事求是，及时上报实情，杜绝侥幸心理。在出现与命令执行意图不一致的异常现象时，应及时通报OCC,避免关键信息遗漏。.信号承包商梳理进路建立、解锁、信号开放、列车降级等常见故障应急处置等方面的基本原理，特别是同一光带颜色显示在不同情形下代表的不同含义、各线路信号系统的不同设计理念以及ATP切除的使用条件和影响等，各生产中心组织开展有针对性的培训，确保全员掌握。.站务中心车站各岗位严格执行《站务专业现场处置方案》，值班站长要做好现场盯控和统筹指挥，强化责任意识，杜绝出现散漫、拖拉和依赖现象。OCC按照“先通后复”的原则，灵活掌握列车降级条件和故障处置时机，遇不影响CBTC列车运行的信号故障时，尽量利用行车间隔处理，避免对运营秩序造成影响。九、电力故障篇9.1“17.06.12”北郊车辆段3D4区接触网失电事件2017年6月12日，车辆一中心检修二车间在北郊车辆段L23道开展隔离开关操作比武演练时，由于比武人员未按正确送电流程作业，误操作L23道A端隔离开关，造成北郊车辆段直流开关224跳闸，3D4区接触网失电。（一）事件经过2017年6月12日，车辆一中心检修二车间在L23道开展“3号线手动隔离开关操作、口呼手指标准技能竞赛”作业。13:29办理L23道隔离开关停电手续。14:30比赛开始。15：17操作人、监护人在进行送电操作时，两人在未确认接地线状况下，操作人直接手动操作进行送电作业。此时,考评人员正在填写考评情况，未及时发现操作人正在进行SG23A隔离开关操作。并没有因为今年灯光秀转场而发生改变。当外滩的开放性没有变，外滩灯光的吸引力又有所强化时，外滩人流集聚的规律依然存在，偏偏此时此刻外滩的警力部署、应对措施弱化,在对人流没有做好预估的情况下，现场人流的组织分流引导工作乏力。3.未采取人流导向控制踩踏出现在台阶处，直接原因是“想上”与“想下”的人流出现对冲。人在平地上走，前一脚与后一脚的连续性、稳定性较高，人在台阶上行走却需要用脚去“找”下一个落脚点，“踏空”的危险较大。在台阶上，一旦有人因为拥挤而绊倒，后面的人就会失去重心一层又一层地倒上去，其瞬间的力量如同雪崩。这是个单向交通的控制问题，只要控制住单向通行，人流对冲的危险就可以避免。（三）整改措施.切实增强安全防范意识，车站各岗位应随时留意站内及出入口附近客流情况，在遇见类似糖酒会大客流时，不用请示上级，果断采取三级客流控制，“宁乱站外，不乱站内。.车站范围内出现客流增大有可能导致拥堵时，车站需及时派人进行引导，立即通知驻站公安，报行调，并向上级申请人员支援。.车站重点关注楼梯口、扶梯口的客流引导，高峰时期派专人值守，提醒、照顾老弱病残人员及儿童。引导携带大件物品、易碎物品等可能带来安全隐患的乘客从步梯通行或15:24电调通知北郊车辆段直流开关224跳闸，北郊车辆段3D4供电分区失电。15:25北郊场调下达抢险号：03DQ061201o15:37接触网专业人员赶到故障现场。16:20经过工电中心检查确认224断路器无异常后，3D4供电分区送电成功。本次事件是由于车辆一中心竞赛方案编制不到位，方案审核把关不严，现场卡控不到位引起，根据《运营事故（事件）报告及调查处理细则》，定性为典型事件，由车辆一中心负全部责任。由于事件发生在“安全生产月”活动期间，本次事件参照事件苗头进行处理。（二）原因分析.车辆一中心编制的“3号线手动隔离开关操作、口呼手指标准技能竞赛”方案不合理，省去了“五防系统”操作步骤；管理人员对方案审核把关不严，竞赛过程中现场安全卡控不到位是此次事件的主要原因。.作业组成员安全意识淡薄，未严格执行《非接触网专业人员操作隔离开关、挂拆地线流程》，违反安全操作规程，是造成此次事件的直接原因。（三）整改措施.各中心要加强员工安全责任意识培训，在员工中开展安全反思活动，组织学习并严格执行安全操作规程，严格落实作业“自控、互控、他控”，提高员工安全意识水平。.各中心按照“四重三定”原则再次清理各自安全卡控重点，加强安全重点检查力度，不得流于形式。.加强对隔离开关操作证持证人员培训管理。一是车辆中心对持隔离开关操作证人员进行清理，根据现场需要确定持证人员名单；二是由培训部组织对确需持隔离开关操作证人员进行加强培训和复审工作；三是培训部研究公司内部取证的复审规定，以确保取证人员具备相应能力。.车辆中心结合《非接触网专业人员操作隔离开关、接拆地线流程》和“五防锁”相关规定，重新对隔离开关操作卡控措施进一步进行细化。.各中心在编制竞赛、演练方案时必须履行逐级审批制度，各级审核人员认真检查方案中风险卡控措施，现场参与管理人员加强监督指导，确保安全措施落实到位。十、作业纪律篇10.1“12.06.02”行政学院站值班员岗上睡觉事件（一）事件经过2012年6月2日6:40当班值班站长由于肚子不舒服,去二局项目部上厕所，走之前告知行车值班员通过CCTV和ATS对到站列车进行监控，并用对讲机告知站台保安帮忙接车。6：41轧道车过后行值认为列车运行间隔时间较长，利用列车间隔，离开车控室到站务室冲了一杯感冒冲剂，喝完后感觉很困，在车控室睡着了。7:10保安对讲机汇报车控室，公司一名工作人员乘车,此时已上厕所回来的值站在男更衣室回复。7:20值班站长从男更衣室穿完马甲和皮鞋，到车控室询问列车到站情况，行值才将情况告知值班站长。7:22值站了解清楚情况后，通过CCTV查看，下行1040801次已出清下行站线。本事件造成7：00本站开往茶店子客运站方向的1020801次列车无车站站务人员监控;7：12本站开往茶店子客运站方向的1030801次列车无车站站务人员监控；7：23本站开往茶店子客运站方向的1040801次列车无车站站务人员监控。（二）原因分析.行值安全意识淡薄，已进入运营状态的情况下在车控室睡觉，未认真履行岗位职责，未切实执行好对列车运行情况的监控。.值站在运营检查之后未做好充分的运营准备工作，通知保安接车，未及时回到岗位，导致未接发下行3趟列车，失去了对列车安全运行状态及屏蔽门正常开关的监控，存在较大的安全隐患。.行值运营期间在车控室睡觉，值站对值班员劳动纪律未做好监控，负班组管理责任。（三）整改措施.各站组织员工对此次事件学习，举一反三，吸取教训。.值班站长在运营前检查完毕后，做好充分的运营准备,及时检查各岗位情况及当班人员的状态，避免因岗位人员未到位和精神状态差，影响列车运营。.值班站长在离岗情况下要做好充分的安全预想，确保能随时与车控室做好沟通，掌握列车运行。.各岗位发现问题后要在第一时间内上报当班值班站长，值班站长按照信息上报流程将事情经过上报站长，以免工作造成被动。0.2"17.02.15"孵化园站安检员岗上睡觉事件（一）事件经过17:47孵化园站A端1号安检机值机员葛叶坤在值机过程中瞌睡，未监控安检机屏幕。17:49葛叶坤恢复对安检机屏幕的监控，1分钟后再次瞌睡直至17：59o18:00葛叶坤换岗至手检岗，A端1号线安检机值机员岗位由郭鑫担任，对安检机的屏幕监控恢复。本次事件中值机员12分钟未有效监控安检机屏幕，导致通过安检机的60件行包未受到严格监控，造成严重安全隐患。（二）原因分析.安检员葛叶坤安全意识淡漠，对值机员岗位重要性认识不到位，未严格遵守安检值机员岗位作业标准，是导致事件发生的直接原因。.孵化园站安检点位负责人康和平、安检小队长林丹未落实好现场监督职责；当班中队长朱秋、大队长马利琼、项目经理杨荣国未履行好管理责任，对现场作业标准及人员状态未有效监管，是导致事件发生的间接原因。.运营公司保卫部对委外单位监管不严，未及时发现委外单位的管理问题，是导致事件发生的又一原因。（三）整改措施.针对此次事件，运营公司组织约谈北京恒安卫士保安服务有限公司管理人员，向其通报在管理过程中存在的问题,督促恒安卫士严格内部管理、加强队伍稳定性建设，保障安全管理责任落实到位。.安保委外服务单位北京恒安卫士保安服务有限公司、中安保实业有限公司、成都市保安服务总公司组织全员对本次事件进行记名培训、学习。一是要强化员工安全意识、责任意识、岗位意识；二是现场员工要举一反三，要深刻反思在安全意识、业务技能、工作态度上存在的问题，杜绝此类事件再次发生。.北京恒安卫士保安服务有限公司立即组织召开反思、警示会，各层级管理人员反思安全管理工作中存在的问题,反思管理责任是否履行到位，监管措施是否落实到位。.北京恒安卫士保安服务有限公司立即开展自查整顿,对规章制度的落实情况、管理人员的履责情况、生产信息报送传达情况等各项工作进行全面整顿、自查，自查结果及整改措施报运营公司保卫部备案。.保卫部作为归口管理部门，要认真落实管理责任，加强现场检查监督，对发现的问题要一事一分析，强化对现场情况掌握及生产信息报送，避免信息倒置。.站务中心强化属地管理责任的落实，督促三保人员严格落实作业标准，切实遵守岗位职责，对三保人员的违章