PDCA案例模板护理.部应用PDCA降低给药错误发生率

D辑护理部应用PD低给药错误发生率项景对医作对实医更款。20第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件2，给药类不良事件5例，占比2用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护在生率？围绕这些问题错。划段一状查1.我院20第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件5例其中遗漏差错1例，占18份识别错误例，占17体渗漏例，占17制差错例，占15遵医嘱用药例占11药剂量差错例占7.药速率差错例，占3.8%方差错例，占3.8%药途径差错例，占3.8%写差错例，占1.。%见：0.3220年4月 20年5月 20年6月 20第二季0.32指给标药名错称误例数

院床数

给药药误错生误（）例数

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给药药误错生误（）例

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给药药误错总生误数（）例

给药错误发生率（%）给药错误 1856563.3186发生率

52754.303950160.37831594773专业识理享D辑给药错误时间分布5005 给药错误例数5006520班 班 班 查 午给药错误科室分布65 给药错误4 例数3210科室 给药错误例数科 5吸科 5科诊 4病科 3消化科B 2科 2神经内科A 2科 2专业识理享D辑产科B 2心内科C 2科 2肿瘤科血液A 2肿瘤科血液B 2神经内科C 1神经内科B 1神经内科NCU 1经科 1产科A 1心内科A 1心内科B 1胸科 1ICU 1术室 1儿科A 1儿科B 1儿科ICU 1消化科A 1分科 1眼科 1合科 1镜室 1结论以人药室、。2.根据各科给药错误发生的时间科室进行分析查找导致发生给药错误的环节具体下图：2086420漏错

身份识别错误

液体渗漏

配制差错

未剂用遵量药医差嘱错型

速率差错

处方差错

途径差错

抄写差错3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：专业识理享D辑图表标题121086420

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%例数 累计百分比4针对主要问题进行原因分析，见下图人 机督导位程 长 息统识乏 执行范撑到医生无PDA护士 位 别统强 性维目 ，工量大佩戴依差 界扰5要因确定法 料 环专业识理享D辑系列1642086420列1要。二）标设定给药错误发生率下降至0.2%（）计划1制度一诊两。识查。一签。2培训①各科室加强培训与考核使份确。②护理部组织对全律。3质量管理分普行。②加强重点环节、重点室。查。施段1进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。专业识理享D辑图 片2制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。图片3全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。图片4依托信息化，优化给药流程。口服药人工配药 智能化摆药机配药5依托信息化，优化环节控制。在H统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。图 片6加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关求科成例。效成析指 20年7月 20年8月 20年9月 20第三季度专业识理享D辑标 给名 药称 错误例数

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给药药 药误错总误生误数生（）例 （）发生 1884936.327051560.193251645.232018810.213率我.20第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件4例具体分布科室及给药错误发生率见下图：给药错误发生率20年7月 20年8月 20年9月 20第三季度指给标药名错称误例数

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给药药 药误错住总错误生误床数发生（）例 （）发生 1884936.327051560.193251645.232018810.213率给药错误科室分布科室 给药神经内科A4形科4产科B3心内科A2科2科2肿瘤科血液B2专业识理享D辑神经内科B 2科 1科 1经科 1诊科 1消化科B 1神经内科C 1儿科ICU 1鼻科 1心内科C 1心内科B 1儿科B 1科诊 1儿科A 1儿科C 1分科 1合科 1妇科 1给药4.543.532.521.510.50神整产心眼疼肿神普肛经形科内科痛瘤经外肠内外B科 科科内科科科科 A血科A 液BB

给药神急消神儿耳心心儿儿儿儿内综妇经诊化经科鼻内内科科科科分合科外科科内I 喉科科B门A C泌内科 B科C科C B 诊 科科C U2检查前后对比见下图：专业识理享D辑二季度与三季度给药错误例数对比6050403020100 二季度 三度例数5340二季度与三季度给药错误率对比0.350.30.250.20.150.10.050 二度 三度给错率率%0.3320.213专业识理享D辑6543210 儿科门诊 呼吸科 普外科二季度455三季度1