NEJM综述良性阵发性位置性眩晕

综述：良性阵发性位置性眩晕一位58岁患早突晕平恶为主医过1否？临床上的难题到目前为止良性阵发性位置性眩（缩写为BPPV 所有眩疾病中常见的型有报显示V为10 人为2.4% 该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉持续时间通常不超过1分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起床，在床上翻身，头向后仰或前倾。虽然有少部分患者描述为较持久的眩晕和不平衡感，但医生通过详尽的病史采集最终都能获悉这些患者在头位改变后眩晕症状通常会加重眩晕发作时很多患者伴有恶心有时伴呕吐BPPV 的病因尚不明确，约15% 在。，V ，5060 岁为发龄段男比为1：2-3。有报道显示BPPV 与骨质疏松、血清维生素D水平下有，然首排年和别素起的骨疏和清生素D水平下。实，PV 的基病生程，椭囊落耳掉半规管。当患头突改，引半管耳碎的位从产某旋的置觉由后规管的BV 的60%-90% 们管型V 。临床要点：1.BPPV 是目前所有眩晕疾病中最常见的类型，主要表现为短暂的旋转样感觉，由头位改变诱发。2.诊断后半规管型BV 须根眼震发验对者行ix–Hallpike 试验时头侧一可见向上转眼，震相向面。3.水平半规管型BV 行x–Hallpike 试验时者转侧可向地眼或背地性震。4.耳石手法复位对BV 疗著如Ely 手法位对半管型BPPV 有效。方案与根据BPPV 与其他急或突发性晕不同见表1）过史集经统格查能脑中前庭经炎起晕别行经体检时括震发验球斜测一提中枢原的庭。有研究表明神经系统格检查诊断脑卒至关重要其诊断参价值超过颅CT 用I，持V 的。患议。表.急性眩晕的鉴别诊断原因 起病与病程 眼震

听觉症状

其它情况有关少见有关少见一旦出现往往与体

反复发作短暂与体位有关通常由翻身躺下起床等头位改变诱发

最近有过一些可能与体位有关， 成为诱因的经历累及前、后、 （如在牙医办公室水平半规管无 或发廊斜躺，时间的各种垂直 过长的床上休息，旋转性眼震 头部外伤）；类似的发作史脑卒中前庭神经元炎

自发性持续时间往往比较长体位改变后可能加重自发性，持续时间长体位改变后可能加重

自发性眼震方向不定或改变自发性水平眼震最常见

偶尔无

神经系统症状或体征可能有头痛和眼球垂直偏斜；甩头试验正常△可能有前驱病毒感染史；甩头试验异常△前庭型偏头痛梅尼埃病

反复发作，自发性，持续时间为数分至数小时可能与体位位有关反复发作，自发性，自发性水平持续时间为数小时眼震

偶尔波动性听力下降，耳鸣

偏头痛运动疾病，家族史耳痛，耳胀☆BPPV表示良性阵发性位置性眩晕。△甩头验异常当患者突然被转到一，为维持觉固定，出现矫正动作（速眼动。诊断通过体格检查发现，70以上的BV患者可见置眼震根所累的半管同，以选不同的手进行发位。图1采用D–xall手法对右侧后半规管型BPP患者诱发眼震。患者正坐位（），头向右侧旋转4度（），保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部2度悬于床沿下（）。诱导出向上旋转性眼震，眼动快相向右侧）。1后半规管型对后半规管型BPP患者采用D–xall手法，可以诱发出典型的眼震（见表、图）。当后半规上。在2-5后出现，1常3秒），坐起时则眼震方向相反。当重复测试后，由于会。行D–Hall手法测试，诱发出上述形式的眼震，可作为后半规管型BPP一项重要的诊断标。而接四之患只发轻眼甚没眼对这患，果症状符仍好疗。2水平半规管型诊断水平半规管型BPP往往采用仰卧转头试验即让患者仰卧将患者头部向一侧快速旋转9（见表），当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。型BPP的首要任务。假如当头转向左侧时的眼震比转向右侧时更加明显，则说左侧患。3前半规管型前半规管型BPP极少见，我们对其病理机制则是知之甚少。它的特点是眼震不明显，常表现为轻微的旋转性眼震，眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震，应考虑中枢损伤，虽然中枢病灶很难发现。治疗BPP患者常常未经治疗便自发缓解。一项前瞻性纵向研究表明，患者从首次出现症状到自发缓解的平均时间间隔分别为水平半规管型7天，后半规管型1天。然而，耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗BP药物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很少采用，当患者症状特别严重且不能控制，对手法复位毫无效果时可以考虑。图2.Epley位法治疗右侧后半规管型BPPVD–xall手法诱导的眼震消失后（、B和），头向健侧左侧)旋转9度（），使耳石转移到前D–Hall手法诱导的眼震方向相同。头继续向下旋转90度体转9度此时患者脸朝地面身体于健侧侧（耳石顺势迁移然后患者坐（，耳石则通过总脚掉回了前庭。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于3秒。1后半规管型Epl耳石手法复位旨在将后半规管内的耳石移回前庭（见图）。复位过程中，耳石顺着各个手法步骤在管道中移，最终回前庭。个位置都该停留，常至少保持3秒，直到眼震或眩晕消失。一次Epl手法复位的成功率约为80，四次复位的成功率则增加至92。五个随机对照实验的Met分析结果显示，后半规管型BPP患者采用Epl手法复位治疗，相对于假手组和性照组晕症及震情有显的善一临床师张在患者行Epl手法复位时便携振器置患侧突振动或建在法复后制患头部身的运，但些议尚无据支。而，法复后持正姿势1分钟似乎是有道理的。表2.不同类型BPPV的诊断和治疗半规管定位

诊断 治疗诱发手法类型

手法操作介绍

诱发的眼复位手震形法类型式

手法操作介绍Di–Hallpike后半规手法管

患者坐位，头转向一侧45度，保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部悬于床沿下

上升和同Epley手相扭法转

Di–Hallpike手法完成后，头向健侧旋转90度嘱患者头再向健侧旋转90度接着躯干也向健侧旋转90度，此时患者脸朝地面，身体向健侧侧卧，然后扶患者坐起侧卧法

嘱患者侧卧（患侧向下，上升将患者头部快和同Semont速向健侧旋转相扭复位法45度 转

嘱患者从患侧向健侧180度快速地侧身翻转嘱患者从患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧翻滚法—俯卧，连续翻滚270度水平半规管眼震向地型水平半规管

仰卧转头法仰卧转头

嘱患者仰卧，将患者头部依次向两侧旋转90度嘱患者仰卧，将患者头部依

Gufoni向地手法型强迫侧卧体位疗法Gufoni背地手法

嘱患者健侧侧卧1至2分钟；头向下旋转45度然后扶患者坐起嘱患者连续健侧侧卧12小时嘱患者患侧侧卧1至2分钟；头向下旋转45度然后扶患者坐起眼震背法 次向两侧旋转型地型 90度 摇头法

嘱患者快速摇头，每秒来回两次，连续15秒医生给患者行Epl手法复位时须仔细观察患者的眼震形式这有助于判断该手法是否成功当患者头部由患侧往回旋转0度有99位患者一两次Epley手法位原的震失但些者来有次现与前向震。另外有15位在震，相中有3人痊愈。然而这些患虽未痊愈，症状的有所改，毕竟石从后规管中来了些。图3.Sem治疗右侧后半规管型BPPV嘱患者正坐（），然后向健侧躺下（）。令患者头部及身体从患侧向健侧180度快速地翻转（），此时头向健侧（左侧）。最后让患者坐起，头回到正前位（）。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失一不于2分钟。Semont法也可以用来治疗后半规管型BP见图）。为有效地疏散耳石颗粒，嘱患者在1.秒内由侧向侧180快地转患因旋困不耐受Epl手法时可以选择Semont如Epl手法一样，Semont法进行到第二个姿势时，若出现向患侧的眼震，则验证了该。这两种方法可能都要重复几次才能达到预期的效果因此，患者在家中可反复执行，直到症状明显改善为用Epl法复位的成功率高达95%，采用Semont成功为58。有研究认为，在临床上，患者在正确指导下自行复位的效果比被动复位明显要好。复位过程中患者可能出现恶心、呕吐和眩晕症状，还有很多患者复位之后在头动时会出现不平衡感和短暂的头昏，这种情况可能持续几天，甚至更长，即使当时复位成功也可能出现这些情况。还有些患者在复位结束几分钟后会出现短暂的眩晕。复位过程中，如果耳石颗粒从后半规管脱落后又掉进了水平半规管，则后半规管型BPP转变成了水平半规管型BP这种情况并不常见发生率低于5%他型BP具体如下。2水平半规管型水平半规管型BPP分两种类型——向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滚法复位治疗，嘱患卧—仰卧—健侧卧—俯卧滚27度，耳石最终从水平半规管型移回前庭。另外一种位法称Vannu迫卧体位疗法，即嘱患者连续健侧侧卧1小时。这种方法适合症状严重且容因头改变重的患及不确定变侧的者。如果患侧躺1小时后症状无明显改善，则可以尝试换另一侧侧躺1小时。另外还有一种方法可供备即Guf法，嘱患者快速下，健侧卧1至2分钟，到眼震消，然后将迅速向下旋转4度，保持2分后立扶患坐起。某课组对6名患者进行前瞻性研究，结果显示Vannu强迫侧卧疗法与Guf法对患者的疗无显，这种法比法果显成功率依次为76、89、38最近有另一随机试验报道，翻滚法、Guf法的疗效高于假手法复位组（成功率一次为68、61、35）。水平半规管型眼震背地性BPP产生的原因是壶腹帽处附有耳石碎屑，或壶腹帽附近的水平半规管前臂中有浮动的耳石碎屑。对应的复位法旨在使这些耳石碎屑脱落并转移到水平半规管的后臂中（见表）。可用于此种类型患者的复位法有摇头法、改良的SemontGufiGuf，嘱患者正坐，背部和头部挺直，快速向患侧卧倒，保持姿势1至2消转4度，保持2半合Guf协助治疗。一项随机试验结果显示，与假手法组相比，采用摇头法Guf均有很高的成功率（复位后症状立即为35%,、73）,并且在之后一个月内的效果也明显比假手法组好。还有研究表明，摇头复位法的疗效优于改良的Semont成功率37、17）。有待解决的问题虽然研究对比过各种复位方法对治疗各种类型BPP的效果，但我们仍不能确定哪种方法治疗哪种类型最为有效。当采取第一种方法治疗无效时，我们也难以抉择之后的治疗方案。是否再次采用之前的手法，还是该尝试其他方法呢?如果重之前的手，又该重几次？型BPP的诊断标准及有效的复位方法有待确认。最后，虽有研究报道BPP患者的血素D水平较正人低，但不明确补维生素D否降低BPP发生或复发的风险。相关指南美国神经科学院于20发布了临床实践指南，美国耳鼻喉学会、头颈外科学会推荐的治疗后半规管型BPP的Epl复位法。该推荐规范中涉及到了