事业单位工伤认定申请表_第1页
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事业单位工伤认定申请表事业单事业单位工伤认定申请表全文共3页，当前为第1页。工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位类别4．伤害部位一栏填写受伤害的具体部位5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填7．受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果属于下列情况应提供相关的证明材料：事业单事业单位工伤认定申请表全文共3页，当前为第2页。由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人签字并加盖公章10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见职工姓名身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位事故时间时间诊断时间接触职业接触职业病危害时间家庭详细地址受伤害经过简述：性别出生年月参加工作视同工伤伤害部位或事业单事业单位工伤认定申请表全文共3页，当前为第3页。申请工伤或病危害岗位职业病名称受伤害职工或亲属意见：签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：印章

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