非甾体类镇痛药围术期的应用-课件

非甾体类镇痛药围术期的应用术后镇痛不足对机体危害巨大增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变成人术后疼痛处理专家共识(2009版)短期不利影响长期不利影响术后急性痛进展为慢性痛术后急性痛术后慢性痛临床上最常见、最急需处理的急性痛进展为神经病理性疼痛或混合性疼痛成人术后疼痛处理专家共识(2009版)镇痛不足术前镇痛有效缓解术后痛CurrentOpinioninAnaesthesiology、2006,19:551–55为防止痛觉过敏,应进行超前镇痛,即在术前采取镇痛措施以减缓术后痛Anesthesiology、2003;98:151–5

术中

术后围手术期

术前围手术期常用镇痛药JBoneJointSurgAm、2007;89:1343-58

阿片类药物是围手术期镇痛基础用药中枢过敏外周过敏凯纷-脂微球(lipidmicrospheres,LM)起效迅速(15min)作用时间长(>6h)副作用减少(胃肠道等)安全系数为口服制剂3～20倍三代硅诺酮(诺氟沙星、洛美沙星、依诺沙星)合用－痉挛MachidaK、Convulsionfollowingthebinationofsinglepreoperativeoraladministrationofflurbiprofenaxetil、JapJAnesth、2001,50(4):425-428阿司匹林、双香豆素与血小板聚集抑制药合用－出血延长

凯纷的药物相互作用

凯纷禁忌症严重消化性溃疡严重血液系统疾病严重心、肝、肾功能异常过敏与阿司匹林引发哮喘凯纷对腹部手术炎症细胞因子的影响腹部手术围术期应激反应可引起炎性细胞因子水平增加NSAIDS抑制环氧化酶2(COX2)的活性,减少前列腺素、血栓素与cAMP的生成从而抑制炎性细胞因子 IL-6,IL-8,TNF-α的转录与表达

Zidek,Z、Adenosine-cyclicpathwaysandcytokineexpression、EurCytokineNet,1999,10:319-328痛觉过敏的定义与表现痛觉过敏:opioidinducedhyperalgesia(OIH)

是指临床使用瑞芬太尼后出现剂量与时间依赖性的疼痛阈值降低,皮肤对疼痛性刺激的敏感性增强,需要用更多的镇痛药来抑制痛觉过敏。

——痛觉过敏主要发生在术后24h内,以2h为主HansenEG,etal、Intra-operativeremifentanilmightinfluencepainlevelsintheimmediatepostoperativeperiodaftermajorabdominalsurgery、ActaAnaesthesiolScand,2005,49(10):1464-1470

瑞芬太尼与痛觉过敏术中持续输注剂量达(0、3±0、2)μg/Kg/min时,易诱发术后痛觉过敏也有认为短时间输注瑞芬太尼也会导致停药后的痛觉过敏Anesthesiology,2000,93(2):409-417Pain,2003,106(1-2):49-57瑞芬太尼引起痛觉过敏的机制μ受体的失活环磷酸腺苷通路上调脊髓强啡肽的释放中枢神经系统N-甲基-D门冬氨酸(NMDA)伤害性疼痛感受系统的激活JNeurosci,2000,20:8578-8584ClinExpPharmacolPhysiol,2001,28:147-154JNeurosci,2002,22:6747-6755AnesthAnalg,2002,94:1263-1269JBoneJointSurgAm、2007;89:1343-58痛觉过敏是术后痛的祸首

中枢痛觉过敏Nature、2001;413(6852):203-10

外周痛觉过敏Nature、2001;413(6852):203-10痛觉过敏的防治(一)小剂量氯胺酮的应用(0、25～0、5mg/Kg)忧虑:术后认知功能的影响未知(二)曲马多的应用(ED50:1、66mg/Kg,ED95:3、10mg/Kg)效果良好问题:我科药物欠缺,恶心、呕吐、眩晕等JolyV,etal、Anesthesiology,2005,104:147-155张黄丽,等、山西医科大学学报,2011,42(2):176-178(三)布托啡诺(诺扬:30μg/Kg)效果良好,是否延长拔管时间？(四)喷他佐辛(0、5mg/Kg)(五)N－甲基－M－天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂:硫酸镁(首剂40mg/Kg,继以20mg/Kg/h)ChinJClinPharmacolTher、2010,15(1):93-97

(四)氟比洛酚酯抑制环氧化酶,降低外周与中枢PG产生,减弱有害刺激引起的外周与中枢的敏感化PG部份介导NMDA受体介导的神经活动－术前静脉应用凯纷50～100mg能够有效预防瑞芬太尼引发术后痛觉过敏(五)右旋美托咪啶

Anesthesiology,2006,105:1016-1023

老年人术前的病理生理特点多器官系统功能退行性改变心、肺、肾等重要器官功能减退术前常合并有心律失常、心肌缺血等并发症Β肾上腺受体与脑内阿片受体减少

老年人围术期的应激反应术后1～4h,9～12h与22～24h是心肌缺血发生高峰期神经内分泌的变化高峰期－术后10h术后1天内需要充分镇痛,降低过度的应激反应,维持内环境的稳定

老年人镇痛现状与不足担心阿片类药物副作用,芬太尼静脉镇痛剂量不足易产生镇痛不全剂量略微增加产生嗜睡、呼吸抑制等不良反应芬太尼血浆清除率下降,t1/2由成人4、5h延长至15h

NSAIDs用于老年人的优势痛觉敏感性下降,轻中度手术应用凯纷效果良好重度手术辅助阿片类药物减少了阿片类相关不良反应不影响术后苏醒与与没有迟发性呼吸抑制芬太尼的清除半衰期延长,术毕辅助凯纷联合残余的芬太尼镇痛可起到良好的效果

凯纷用于老年人手术镇痛前列腺前列腺汽化电切术腹部手术四肢手术脊柱与脑科手术等担忧:抑制血小板聚集,增加出血量?临床全麻下使用NSAIDS并不增加出血量ThwaiitesBK、Intravenousofketotolacthomethaminedoesnotworsenpiateletfunctionduringkneearthoscopyundergenesthesia、Anesthanalg,1995,81:119-122小儿镇痛的现状胎儿时期－中枢与外周神经传导系统婴幼儿对疼痛刺激的内分泌反应比成人强3～5倍5岁以下小孩对疼痛表达困难被忽略阿片类与局部麻醉药的副作用使小孩镇痛不足术后疼痛与小儿的术后情感、活动能力与生长发育紧密相关

NSAIDs类药用于小儿镇痛的优势无过度镇静之虑无呼吸抑制之虑不影响全麻患者术后苏醒减轻疼痛,减少患者术后烦躁发生率小儿应用凯纷的经验MikawaK等报导凯纷1mg/Kg减少90例2～9岁斜视患者术后疼痛MikawaK、Dose-responseofflubiprofenonpostoperativepainandemesisafterpaediatricstrabismussurgery、CanJAnaesth,1997,44(1):95-98国内多个作者报导凯纷1～1、5mg/Kg可减轻腺样体、扁桃体。疝修补术等术后24小时的疼痛。建议采纳超前镇痛方法给药

本人于小儿手术应用凯纷的经验1岁以上的小儿扁桃体与腺样体手术腹腔镜疝修补或鞘状突高位结扎术等

——手术开始前或术毕前10～15分钟静脉注射1、5～2mg/Kg凯纷,加快苏醒时间,减少苏醒期躁动肝癌化疗术后或射频消融术后应用栓塞或肝癌射频消融术后由－组织缺血、缺氧引发组织水肿与肿瘤坏死导致栓塞综合征(发热、疼痛、恶心与呕吐)郑磊、凯纷治疗原发性肝癌化疗术后疼痛的随机对比研究、医学影像学杂志,2010,20(4):511-514凯纷与阿片类药物应用比较阿片类药物:①加重恶心、呕吐症状②半衰期短③潜在肝性脑病的风险凯纷应用:①恶心、呕吐不良反应低②作用时间长于6h

③无肝性脑病的风险凯纷对拔管期心血管