《神经病学》白喉-课件

白喉1ppt课件◆概述●白喉----

由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。●致病因素：白喉外毒素为主。●临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜、全身中毒症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。2ppt课件◆病原学●病原体----白喉棒状杆菌（Corynebacteriumdiphtheriae）

▲G+，细长稍弯，杆状、一端或两端膨大，两端有异染颗粒。▲奈瑟(Neisser)染色-菌体黄褐色,异染颗粒为蓝色;阿伯特(Albert)染色—菌体绿色,异染颗粒深蓝色;庞(Ponder)氏染色菌体淡蓝色,颗粒呈深蓝色。

▲亚锑酸钾(PAA)培养基菌落呈灰黒色

3ppt课件▲分型

►亚锑酸钾(PAA)培养基菌落形态与生化反应分型：轻型中间型重型►血清型：57个轻型40个中间型4个重型13个►以噬菌体将轻型分为I-III、中间型为IV-VI、重型为VII-XVIII等18个型

病情轻重与分型无明确关系4ppt课件●

主要致病因素----白喉外毒素

白喉外毒素（diphthericexotoxin,DE)

不耐热多肽，535aa,MW58kD,由A、B片段组成

►B片段---跨膜、转位、受体结合三部份组成►A片段发挥毒性作用。在B片段作用下A片段转位到细胞质发挥毒性作用。A片段灭活tRNA移位因子及延长因子蛋白合成抑制。

►抗A片段抗体不能中和外毒素，抗B片段受体结合区的抗体能阻断外毒素的作用。

5ppt课件►白喉外毒素由白喉棒状杆菌感染的噬菌体的产毒基因控制、产生。

无毒力白喉棒状杆菌感染产毒基因噬菌体-有毒株

有毒株在抗白喉杆菌噬菌体血清培养基反复转种-无毒株►毒力检测：埃勒克（Elek)平板法

注意：白喉患者分离的无毒菌株也可引起严重白喉，因此,对携带无毒菌株者也应作相应预防处理。►白喉外毒素经处理-----

白喉类毒素（diphtheriatoxoid,DT）

—预防接种、制备抗血清。6ppt课件▲抵抗力

对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。

对湿热及化学消毒剂较敏感，58C10分钟灭活，5%石炭酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。7ppt课件◆流行病学●传染源：病人和白喉带菌者。不典型、轻症患者常漏诊,延误诊治,传播作用大。健康带菌者占总人口0.1%-5%，但在流行期可达10%-20%。恢复期带菌多不超过12天，带菌长短与白喉类型、抗毒素、抗生素应用有关。●传播途径：呼吸道飞沫为主可经物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。8ppt课件●人群易感性

人群普遍易感。

不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，因计划免疫发病年龄推迟，成人发病增多。病后可获得持久的免疫力。免疫力检测：

锡克试验（Schicktest)：阴性有免疫力，阳性易感。

间接血凝或EIA测血清抗毒素水平代替锡克试验●流行特征世界各地、温带多见；通常散发；四季可发病冬、春多发，儿童多见。我国已很少见。9ppt课件◆发病机制与病理解剖10ppt课件白喉杆菌大量纤维蛋白渗出、坏死、白细胞侵润、血管扩张外毒素假膜形成组织水肿多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等不易剥脱易脱落喉、气管咽部窒息上呼吸道粘膜内繁殖假膜---大量纤维蛋白、坏死组织、炎症细胞、细菌吸收、血流扩散上呼吸道全身中毒症状11ppt课件▲毒素吸收量与假膜部位及范围有关：喉白喉：气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较少，全身症状较轻鼻白喉：毒素吸收量大，全身症状最重▲主要病理变化：心肌、末梢神经

心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等---中毒性心肌炎

末梢神经：中毒性神经炎改变肾、肾上腺、肝脏：12ppt课件◆临床表现●潜伏期：1～7日，多为2～4日。●临床类型：按假膜部位分4型

咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位白喉（成人年长儿多见）13ppt课件■咽白喉占白喉病人的80％。按假膜大小及病情轻重分四型：普通型轻型重型极重型14ppt课件1.咽白喉

——普通型

即典型咽白喉

▲缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。15ppt课件▲咽充血，扁桃体肿大（中度）

▲

假膜(白喉假膜diphthericpseudomembrane,DPM）

24小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥离，强行剥离易出血。

▲可有颌下淋巴结肿大、压痛。16ppt课件17ppt课件白喉引起的喉咙发炎18ppt课件19ppt课件2.咽白喉——轻型▲全身症状轻轻微发热、咽痛▲扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊20ppt课件3.咽白喉——重型▲全身中毒症状重；高热T>39ºC、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。▲假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄污秽，甚至出血而呈黑色。▲口臭；▲颈淋巴结、周围软组织水肿；▲心肌炎，周围神经麻痹。21ppt课件4.咽白喉

——极重型▲急起，假膜范围较重型更广，污黑色▲腐败口臭味▲扁桃体和咽部高度肿胀▲颈部淋巴组织水肿----“牛颈”▲全身中毒症状极为严重▲心脏扩大、奔马律、中毒性休克等▲治疗不及时易致死亡。22ppt课件■喉白喉▲占白喉病人的20%。

1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。

3/4为咽白喉向下蔓延而致。▲特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现喉梗阻致“三凹征”。▲发绀，恐惧，冷汗等。▲假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致窒息死亡。23ppt课件■鼻白喉▲原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。▲鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；▲鼻前庭可有假膜；▲全身中毒症状轻。24ppt课件■其他部位白喉▲可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、外阴、脐带、食管等部位。▲局部有假膜形成。▲全身中毒症状轻。少见25ppt课件◆实验室检查●血象：WBCN●细菌学检查：

▲取材部位：假膜与粘膜交界处▲涂片染色镜检—白喉棒状杆菌---细菌培养及毒力试验以与非致病的类白喉杆菌鉴别

▲细菌培养及毒力试验：8-12小时见白喉杆菌进一步毒力试验，阳性确诊。▲荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。▲2%亚碲酸钾涂于假膜10-20分钟后,假膜变为黑色或灰色则为阳性,可达~92%，但需结合临床分析，因棒状杆菌均有此反应。26ppt课件◆并发症●中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型▲早期中毒性心肌炎：病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分钟、数小时内突然死亡。▲晚期中毒性心肌炎：

病程5-14天出现，心肌病变所致，进而影响周围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律不规则等。27ppt课件●周围神经麻痹病程3-4周出现，常见软腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。●其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性肾病、中毒性脑病等。28ppt课件◆预后影响预后的因素：

年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。

病死率＜５％，多死于心肌炎29ppt课件◆诊断与鉴别诊断30ppt课件●诊断

▲流行病学▲临床表现▲实验室检查31ppt课件▲临床诊断白喉病人接触史

+

典型临床表现发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。

32ppt课件▲确诊白喉病人接触史

+

临床特征

+

假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染色检出白喉棒状杆菌33ppt课件●鉴别诊断▲咽白喉

急性扁桃体炎、鹅口疮、奋森咽颊炎、传染性单核细胞增多症、药物过敏等。▲喉白喉

急性喉炎、气管异物变态反应性喉水肿等

34ppt课件◆治疗●一般治疗●病原治疗●对症治疗35ppt课件●一般治疗▲严格卧床休息3周以上，重者4～6周，合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。▲高热量流质饮食，维持水电解质平衡▲口腔卫生、护理。室内通风。36ppt课件●病原治疗早期使用抗毒素和抗生素抗毒素治疗不能代替抗生素治疗抗生素治疗不能代替抗毒素治疗缩短带菌时间、控制病情、减少并发症37ppt课件●病原治疗（1）▲

白喉抗毒素（diphtheriaantitoxin,DAT）

特异治疗手段

仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用,不能改变外毒素已引起的损害---早期应用。

►原则：尽早、足量。

尽早

病后3～4日

足量：用量取决于假膜范围、中毒症状、治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界）不受年龄、体重限制轻、中型3万～5万u；重型6万～10万u

治疗晚者加大剂量。

38ppt课件►给药方法：im,orivdrip。轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注►注意：必须进行皮试过敏者采用脱敏法注射。血清病，可在用药后2-3周出现。咽白喉剂量适当减少，并注意DTA

治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道39ppt课件▲抗生素抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间疗程7～10日

剂量80万～160万单位/日，分2-4次肌注红霉素40～50mg/kg/日头孢菌素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素●病原治疗（2）青霉素G首选40ppt课件●对症治疗▲中毒症状重或并发心肌炎者：肾上腺皮质激素、必要时应用镇静剂▲喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开▲呼吸肌麻痹者：鼻饲、必要呼吸机辅助治疗41ppt课件◆预防●管理传染源

▲呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培养阴性者可解除隔离。不