STEMI溶栓共识徐亚伟课件

《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识》2009年更新版及溶栓后择期PCI新定义心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院徐亚伟MD.FACC

.溶栓共识(发排)-20090610.doc.STEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓？介入？时间的管理？中国专家共识（2009修订版）重点更新.STEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓？介入？时间的管理？中国专家共识（2009修订版）重点更新.STEMI治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664..再灌注治疗的变化趋势Heart2005;91;882-888.CREATE中国研究2001年7月-2004年7月,症状<12小时内STEMI.STEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓？介入？时间的管理？中国专家共识（2009修订版）重点更新.溶栓还是介入？.STEMI患者再灌注策略的选择

评价时间和风险症状发作时间PCI的延误STEMI的风险溶栓的风险.R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血坏死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP时间就是心肌，时间就是生命.治疗延迟--死亡率获益减少GISSI溶栓研究结果<1<33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397.到达-治疗时间对死亡率的影响治疗延迟时间（小时）03691215182124020406080“黄金1小时”：非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有65例患者被挽救!Boersmaetal.Lancet1996;348:771–775.绝对获益/每治疗1,000例患者.VIENNASTEMI登记研究:治疗延误PCI治疗溶栓治疗.NRMI2:PrimaryPCIDoor-to-BalloonTimevs.MortalityDoor-to-BalloonTime(minutes)MVAdjustedOddsofDeathP=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412TIMETOREPISASIMPORTANTFORPCIASITISFORLYSIS.PCI医院的规模与死亡率N=4,740 14,078 8,262P=0.033P=0.00010.860.67NRMI-2.溶栓治疗死亡的比值比

PCI相关的延误(DB*–DN**)（分钟）Pintoetal.Circulation2006;114:2019−2025.*DB=door-to-balloon-time**DN=door-to-needle-time6075135150901051141650.81.02.01.51.25180ThrombolysisbetterPCIbetterThrombolysisbetterPCIbetter0.5NRMI2,3,4注册研究

192509例，645医院，1994-2003年DB延长是延误的主要因素，而非DN减少.溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率

~

4%卒中总发生率

~

2%ICH发生率

<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率

<2%卒中总发生率

~

1%ICH发生率

~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟

(>1h).急诊PCI的准入标准(ACC/AHA)从就诊至球囊扩张的时间在90分钟之内完成术者年PCI数量>75例导管室年PCI数量>200例，直接PCI>36例有心外科支持.溶栓治疗过时了吗

？？？？NO!!!!.STEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓？介入？时间的管理？中国专家共识（2009修订版）重点更新.急性ST段抬高心肌梗死溶栓适应证

STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高.溶栓治疗首选条件（2008）符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMI患者不具备24小时急诊PCI治疗条件，也不能及时转院（到达首诊医院-转运医院时间>90min）具备24小时急诊PCI治疗条件，病人就诊早----发病≤3小时而且不能及时进行PCI治疗具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时或就诊-球囊扩张时间超过90分钟对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60min内），则给予溶栓治疗.溶栓治疗首选条件(2009)不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）（而且直接PCI延迟）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗.溶栓与PCI的选择（2009）鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队但是，如果PCI相关延误超过60分钟-110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟.如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30min内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI如不能在90min内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30min内进行溶栓治疗溶栓与PCI的选择（2009）.溶栓与PCI的选择无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间.再次溶栓治疗如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院，此次，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物.溶栓药物的选择非特异性纤溶酶原激活剂---链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂---人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA).理想的溶栓药物• 作用快速（5-15min）• 高效(接近100%TIMI3完全开通)• 半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)•纤维蛋白特异性• 不良事件发生率低,尤其是严重出血（颅内出血）• 抵抗PAI-1• 再闭塞率低• 远期疗效• 无抗原性• 性价比高F.v.d.Werf,EurHeartJ1999;20:1452.阿替普酶：（1）90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。(2)3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg.STEMI再灌注治疗策略院前诊断ECG:STEMI就诊-球囊扩张时间在90分钟之内是否直接PCI/转运PCI溶栓治疗再灌注*择期造影/PCI补救PCI适应证？时间？是否禁忌.“TIMEISMUSCLE!”“时间就是心肌”策略:在不可逆损害发生前进行心肌再灌注重建:机械(PCI)药物(溶栓制剂)VandeWerfetal.EurHeartJ2003;24:28–66.AMI的管理和早期再灌注策略选择目标:预防死亡限制心肌的损害范围限制患者的不适合和痛苦到最小范围.PCI延误与再灌注治疗的选择具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊扩张时间超过90分钟，首选溶栓治疗近期的一些研究结果显示（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后PCI获益大于单纯溶栓治疗（再梗死），同时风险并未增加基于“时间就是心肌”的原则，以及临床中存在的PCI延迟的现实，对于PCI明显延迟的病人，可以考虑在尽早溶栓治疗后，再根据不同的情况选择PCI治疗，尤其是高危患者.

及时溶解血栓最快开通冠脉溶栓治疗后结合PCI可改善急性心肌梗死患者预后.对于冠心病患者，及时、有效、持续开通梗死相关动脉（IRA），实现再灌注是急性心肌梗死治疗的关键。但甚至在美国，STEMI患者从发病到行PCI之间的平均时间也达到5.5小时，远远超过了2个小时的最佳治疗时间。在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，由于各种原因导致的时间延迟更是大大降低了直接PCI的获益.心导管室的设备装置、手术者的临床经验和操作技巧直接关系到患者是否能够得到有效救治，并且也会影响PCI严重并发症的发生比例。临床研究显示，在溶栓后数小时或数日行PCI，在早期成功再灌注的同时，不增加出血风险，对于众多不能获得直接PCI治疗机会的STEMI患者可能是一种改善预后的有效方法.最近国外一些研究显示，在溶栓治疗后24小时内行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，ECS的PCI指南因而支持溶栓后24小时常规行血管造影和PCI（建议等级1A）[3]。我国《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》[2]也认为，基于“时间就是心肌”的原则，以及临床中存在的PCI延迟的现实，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，择期进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗溶栓后PCI

.溶栓后及时PCIvs溶栓

CARESS研究[4]是一项在欧洲进行的比较溶栓后PCI与溶栓后保守治疗的随机对照研究。主要观察终点为30天时死亡、再次心肌梗死或难治性缺血的复合终点。溶栓后立即PCI组有289例患者行血管造影，255例接受了PCI。标准治疗组有91例患者（30.3%）进行了补救性PCI。溶栓后立即PCI组有13例达到主要终点（4.4%），单纯溶栓组为32例（10.7%，P=0.004）（图2）。大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异（P=0.50）。此外，溶栓后立即PCI组患者平均住院7天，短于单纯溶栓组的9天（P<0.001）.CARESS研究主要终点事件的KaplanMeier曲线分析（95%CI）

.CARESS、CAPITAL、SIAM-III和GRACIA-1研究结果提示，对于收入无条件进行介入治疗医院的高危STEMI患者，接受溶栓治疗后24小时内进行PCI，均可改善其预后终点.CAPITAL研究[5]中，瑞替普酶（TNK）易化治疗后PCI（n=86）与单纯TNK溶栓（n=84）相比，在随访30天时能减少58%的主要终点事件（6个月时死亡、再梗死、不稳定心绞痛复发或卒中的复合终点）（P=0.03），6个月时的主要终点事件减少53%（P=0.03）。而两组的主要出血事件发生率无差异（P=1.00）.SIAMIII研究[6]比较了溶栓后早期PCI和溶栓后选择性PCI对AMI患者预后的影响。这是一项多中心、随机、前瞻性对照研究，共纳入197例患者，其中163例随机进入溶栓后6小时PCI组（包括IRA支架）（n=82）或溶栓后2周选择性PCI组（n=81）。主要终点为6个月时死亡、再梗死、缺血事件、目标损伤血运重建的复合终点，平均随访287±225天。选择介入组19例（23.5%）患者接受介入治疗。结果显示早期介入组复合终点发生率（25.6%）显著低于选择介入组（50.6%，P=0.001），术后2周左室功能亦优于选择介入组（56.7%±11.5%vs.52.5%±13.1%，P=0.037）。两组大出血并发症发生率无差异（P=0.374）.GRACIA-1研究[5]是一项重要的溶栓后支架置入的可行性和安全性的临床研究。共入选应用重组组织型纤溶酶激活剂溶栓治疗的STEMI患者500例，有指征的患者在溶栓24小时内随机PCI治疗组（n=248）或保守治疗组（n=252）。溶栓后PCI组80%的患者（199例）植入支架，6例实施CABG；保守治疗组有51例在住院期间行血管再通手术。30天时，虽然血运重建率如同所预期在保守治疗组较高，但两组之间死亡、再梗死或血运重建的联合比率无差异。随访1年时，溶栓后PCI组有创治疗组患者复合终点（死亡、再次心肌梗死或血运重建）较保守治疗组低[9%vs21%，HR：0.44（95%CI：0.28~0.70），P=0.0008]（图3），并趋向于死亡或再梗死发生率降低。此外，两组大出血或血管并发症无显著差异.

溶栓后PCI组和保守治疗组的主要终点事件（死亡、非致死性再次心肌梗死或缺血导致的血管再通治疗）的KaplanMeier曲线分析[HR：0.44（95%CI：0.28~0.70，P=0.0008）]

.溶栓后PCIvs直接PCI

GRACIA-2研究[6]则比较了溶栓后3~12小时PCI和直接PCI。研究共入选212例STEMI患者，随机进入直接PCI组（n=108）和溶栓后早期PCI组（n=104）。主要终点为6周后左室功能和心肌梗死的范围，次要终点为急性期出血的发生率和复合终点（死亡、再次心肌梗死、致残性卒中或血管再通治疗）。结果显示，溶栓后早期PCI组心外膜和心肌再灌注情况显著优于直接血管成形术组（21%vs6%，P=0.003）。两组心肌梗死的面积（P=0.11）、左室功能、出血情况和临床终点相似（P>0.05）。结果显示，溶栓后早期PCI有助于心肌灌注.溶栓成功后延迟PCI

目前对溶栓成功后延迟PCI的争论比较多，聚焦在急性心肌梗死后择期PCI的时机和择期PCI对左室功能的影响及对预后的改善程度。急性心肌梗死急性期后择期PCI的治疗目的并不是为了补救心肌，而是为了改善左室重塑，改善顿抑或冬眠心肌的供血，从而防止梗死区域的扩展及延展，缩小梗死面积.从心肌病理生理的角度